白血病概论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第九章 白 血 病,第一节 概 述,【概念】,白血病（,leukemia）,是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病；其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,【分类】,根据白血病细胞成熟程度和自然病程可将白血病分为：急性和慢性两大类；,根据主要受累的细胞系列，可将急性白血病分为：急性淋巴细胞性白血病（,ALL）,和急性非淋巴细胞性白血病（,ANLL）；,慢性白血病又可分为慢性粒细胞性白血病（,CML）,和慢性淋巴细胞性白血病（,CLL）；,少见类型的白血病：如毛细胞性白血病等；,【病因和发病机制】,病毒；,电离辐射；,化学因素；,遗传因素；,其他血液病；,第二节 急性白血病,【分类】,FAB,分类法,ALL-L,1,、L,2,、L,3,AL M,1,、M,2,、M,3,、M,4,AML-,M,5,、M,6,、M,7,、M,0,【临床表现】,一、正常骨髓造血功能受抑制表现,贫血；,发热；,出血；,二、白血病细胞增殖浸润的表现,淋巴结和肝、脾肿大；,骨骼和关节；,眼部；,口腔和皮肤；,中枢神经系统；,睾丸；,【实验室检查】,一、血象,白细胞增多性白血病,指周围血中白细胞1010,9,/,L,以上者；血涂片可见数量不等的原始和/或幼稚细胞；,白细胞不增多性白血病,指周围血中白细胞计数正常或减少，甚至1.010,9,/,L,者；血涂片很难找到原始和/或幼稚细胞；,Hb,和,BPC,可有不同程度的减低；,二、骨髓象 是诊断,AL,的主要依据和必须做的检查。,FAB,协作组提出：,原始细胞占全部骨髓有核细胞（,ANC）30%,为,AL,的诊断标准。,多数病例的骨髓象有核细胞明显增生活跃或极度增生活跃；可出现“裂孔现象”；在,ANLL,患者白血病细胞胞浆中可见到,Auer,小体；,三、细胞化学,主要用于协助形态学鉴别各类白血病。,四、免疫学检查,根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源；如：淋巴系,T/B、,粒-单系、红系、巨核系，后三者统称为髓系。,五、染色体和基因改变,白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变；,例如：90%的,M,3,患者可有,t（15：17）（q22：q21）；,该易位使15号染色体上的,PML,与17号染色体上的,RAR,形成,PML-RAR,融合基因；该基因是,M,3,发病及应用全反式维甲酸治疗有效的分子基础。,六、血液生化改变：,血清尿酸浓度升高；,【诊断与鉴别诊断】,典型的,AL，,根据临床表现、血象、骨髓象特点，诊断一般不难；,但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不同，治疗方案及预后也随之改变。所以初诊时应对患者尽可能做,MICM,检查分析，以获得宝贵的原始资料。,临床上应与下列疾病鉴别或排除之：,骨髓增生异常综合征（,MDS）；,某些感染引起的白细胞异常；,巨幼细胞性贫血；,急性粒细胞缺乏症的恢复期；,【治疗】,一、一般治疗,紧急处理高白细胞血症,当循环血液中,WBC,数20010,9,/,L,时，患者可产生白细胞淤滞症（表现：呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血、阴茎异常勃起等），病理学显示白血病血栓梗死与出血并存。既严重影响预后，又治疗和复发带来极为不利的影响，需紧急处理。,当,血中,白细胞10010,9,/,L,时，即应紧急使用血细胞分离机，单采过高的白细胞；同时给予化疗药物和充足的水分；预防高尿酸血症、凝血异常等并发症。,防治感染,当化疗或放疗后患者应住入层流病房或消毒隔离病房；有发热者及时做培养及经验性抗生素治疗；,G-CSF,或,GM-CSF,可考虑应用之。,成分输血支持,输注,RBC,悬液，维持,Hb,80g/L；,输注血小板悬液维持,BPD（1020）10,9,/L；,防治尿酸性肾病,多饮水，保持碱性尿及尿量150,ml/kg/m,2,；,在化疗期间同时给予别嘌呤醇；,维持营养；,二、抗白血病治疗,治疗策略,诱导缓解治疗,目标是使患者迅速获得完全缓解（,CR）,化疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法。,缓解后治疗,目的争取患者长期无病生存（,DFS）,和痊愈。该阶段主要方法为化疗和,HSCT。,ALL,的治疗,诱导缓解治疗,VP,方案,VCR+,Prednison,；,DVP,方案-+,DNR；,DVLP,方案-+,L-ASP,缓解后治疗（包括,CNSL,的预防和治疗）,HD,Ara,-C（19mg/m,2,）；,HD MTX（23mg/m,2,）；,上述方案已被临床上广泛采用。,ANLL,的治疗,诱导缓解治疗,DA（3+7）,方案,DNR45mg/（m,2,.d）,第13天，,IV；A-raC100mg/（m,2,.d）,第17天，,IV；,可将,IDA12mg/（m,2,.d）,代替,DNR；,IDA+A-,raC,+VP16,方案；,ATRA,或,ATRA+,化疗或三氧化二砷（,As,2,O,3,）,方案治疗,M,3,；,缓解后治疗,AML CR,后可采用,HD,Ara,-C,方案巩固强化；每剂,Ara,-C23g/m,2,，,静滴3,小时，连用6个剂量；至少4个疗程；,可单用或与安丫啶、,NVT、DNR、IDA,等联合使用。,CNSL,预防和治疗；,HSCT：,CR,后尽早进行；,【预后】,AL,不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右；短者甚至在诊断数天后即死亡。,经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活；小儿,ALL,预后最好（指19岁，,WBC5010,9,/L,者），,CR,后经过巩固维持治疗，绝大多数患者可以长期生存甚至治愈；女性,ALL,预后好于男性；年龄大、白血病细胞负荷重者预后差；,第三节 慢性粒细胞性白血病,【概况】,CML,是一种发生在早期多能干造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病；,发展缓慢，主要涉及髓系；外周粒细胞显著增多并有不成熟性；脾大；,在受累的细胞系中，可找到,Ph,+,染色体和/或,BCR-ABL,融合基因；中位生存期为35年。,【临床表现和病程演变】,CML,以中年组最多见，男性多于女性；早期多无症状，患者多因健康体检或其他疾病就医时才被发现血象异常或脾大而被确诊；,CML,整个病程可分为三期：,1 慢性期（,CP）：,一般持续14年；,2 加速期（,AP）：,可持续几个月至数年；,3 急性变期（,BP/BC）：,多在几个月内死亡；,【实验室检查】,一、慢性期,血象：,WBC,计数明显增高，常超过2010,9,/,L，,甚至可高达10010,9,/,L,以上，血片中可见个阶段粒细胞，以中幼粒晚幼粒和杆状核粒细胞居多；原粒细胞10%以下；晚期,BPD,和,Hb,减少；,NAP：,下降；,骨髓象：类似于血象所见；,细胞遗传学及分子生物学改变：,t（9；22）（q34；q11）；,血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高；,二、加速期：,血或骨髓原粒细胞10%；外周血嗜碱性粒细胞20%；不明原因的血小板减少或增加；除,Ph,+,染色体外，又出现其他染色体异常；,CFU-GM,集簇增加而集落减少；骨髓活检：胶原纤维明显增多；,三、急性变期：,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血原粒+早幼粒30%；骨髓原粒+早幼粒50%；出现髓外原始细胞浸润；,【诊断和鉴别诊断】,慢粒诊断一般不难；需与下列疾病鉴别：其他原因引起的脾肿大；类白血病反应；骨髓纤维化；,【治疗】,一、白细胞淤滞症的紧急处理,白细胞单采并用羟基脲；,二、化疗（慢性期）,HU、BUS；IFN-；,AlloSCT,；,【,预后】,影响,CML,主要预后因素有：初诊时预后风险积分；治疗方式；病程演变；,