内科学—肺心病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肺源性心脏病,定义,病因,发病机制,临床表现,实验室及其他检查,诊断,治疗,定义,支气管肺、肺血管或胸廓的慢性病变引起血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,流行病学（,Epidemiology),我国肺心病发病率约为,4,，大于,15,岁人群约为,7,我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市,肺心病占住院心脏病的,38.5-46%,，治疗效果差,严重危害人民身体健康,流行病学（,Epidemiology),我国肺心病发病率约为,4,，大于,15,岁人群约为,7,我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市,肺心病占住院心脏病的,38.5-46%,，治疗效果差,严重危害人民身体健康,病因,支气管肺病,COPD 90%,胸廓运动障碍,胸廓畸形 神经肌肉病如神经脊髓灰质炎,肺血管病,血管肉芽肿 肺血管栓塞 小动脉炎症,其它,先天性肺动脉高压 呼吸睡眠暂停综合征,发病机制,肺动脉高压形成的原因,发病机制（,Pathogenesis),1.,肺动脉高压的形成,功能性因素,(functional factors),解剖性因素,(anatomy factors),血容量增多和血液粘滞度增加,发病机制,肺动脉高压的形成,功能性因素,缺 氧,高碳酸血症,呼吸性酸中毒,收缩血管的活性物质,白三烯、,5-HT,、,PAF,、血管紧张素,等,肺血管收缩、阻力增加,血清,H+,增高,肺动脉高压,缺氧,呼吸性酸中毒,CO,2,潴留,肺血管,收缩痉挛,血容量增多和血液粘滞度增加,慢性缺氧,继发性,RBC,醛,固,酮,肾小动脉收缩,血液粘滞度,血容量,肺动脉压,水钠潴留,发病机制,肺动脉高压的形成,发病机制,（,Pathogenesis),2.,心脏病变,(heart diseases),和心力衰竭,(heart failure),肺动脉高压,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发病机制,（,Pathogenesis),2.,心脏病变,(,heart diseases,),和心力衰竭,heart failure,),肺动脉高压,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发病机制,（,Pathogenesis),2.,心脏病变,(,heart diseases,),和心力衰竭,(,heart failure,),肺动脉高压,心肌缺氧,酸碱平衡失调,发病机制,（,Pathogenesis),3.,其他重要器官的损害,主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的,多器官功能损害。,功能性因素较解剖学因素更重要。,临床表现,肺、心功能代偿期,肺、心功能失代偿期,临床表现,代偿期,主要是慢阻肺的表现,慢性咳嗽、咳痰,活动后气促、运动耐量减退,肺气肿体征、剑突下心脏搏动,可有,P2,亢进 和三尖瓣区收缩期杂音临床表现,失代偿期,呼吸衰竭,心力衰竭,各种并发症的表现,失代偿期,呼吸衰竭,呼吸困难,紫绀,精神神经症状,呼吸衰竭是失代偿期的主要表现,失代偿期,心力衰竭,主要为右心衰竭、体循环淤血表现,劳力性呼吸困难,消化道症状,皮肤水肿和浆膜腔积液,肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性,右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,失代偿期,并发症,肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,弥散性血管内凝血,肺性脑病,由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。,是肺心病死亡的首要原因,辅助检查,X,线胸片检查,心电图,超声检查,实验室检查,辅助检查,X,线检查,急性肺部感染征象,右下肺动脉干增宽，其横径,15mm,右下肺动脉干横径与气管横径之比,1.07,肺动脉段明显突出或其高度,3mm,右心室肥大征,辅助检查,心电图检查,肺 型,P,波,辅助检查,心电图检查,肺 型,P,波,辅助检查,心电图检查,电轴右偏,电轴右偏,辅助检查,心电图检查,辅助检查,心电图检查,RV1+SV51.05mV,右束支传导阻滞,V5 R/S,1,RV,1,+SV,5,1.05mV,右束支传导阻滞,V,5,R/S,1,辅助检查,心电图检查,超声心动图,右室流出道内径（30,mm）,右心室内径（20,mm）,右室前壁厚度，左右室内径之比2,右肺动脉内径、肺动脉干增粗,右心房肥大,动脉血气,:,可出现,PaO2,、,PaC,O2,、,PH,血常规：,RBC,和,Hb,电解质：常出现低钠、低氯和低钾,肝功能、肾功能：可出现异常,痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择,动脉血气,:,可出现,P,a,O,2,、,P,a,C,O,2,、,PH,血常规：,RBC,和,Hb,电解质：常出现低钠、低氯和低钾,肝功能、肾功能：可出现异常,痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择,辅助检查,实验室检查,诊断,(diagnosis),有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、,X,线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断。,鉴别诊断,冠心病,风湿性心瓣膜病,原发性心肌病,治疗,急性加重期,缓解期,治疗,急性加重期,原 则,积极控制感染,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸和心力衰竭,积极处理并发症,治疗,急性加重期,控制感染,经验用药，院外感染以,G+,菌占多数，院内感染以,G,菌占多数,根据痰培养及药敏选择有效抗生素,常用的有青霉素类、氨基糖甙类、,氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药,治疗,急性加重期,通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留,排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液,气管插管或气管切开建立人工气道,氧疗,应用呼吸兴奋剂,呼吸机的使用,治疗,急性加重期,3.,控制心力衰竭,肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药,治疗,急性加重期,利尿剂：,原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂,优点：,减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿,缺点：,易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出,治疗,急性加重期,强心剂：,选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒,K,、西地兰,应用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取,得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者,以右心衰竭为主要表现而无明显感染者,出现急性左心衰竭者,治疗,急性加重期,血管扩张药：,优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧,缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可,使通气,/,血流比例失调加重，加重缺氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠,治疗,急性加重期,控制心律失常,抗凝治疗,加强护理工作,治疗,缓解期,采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期的发生。,治疗,营养疗法,预防,戒烟,积极防治原发病的诱发因素,加强卫生宣教,改善大气污染,思考题,肺动脉高压形成的机制,肺心病的定义,肺心病,失代偿期的并发症,肺心病的心电图、,X,线特点,肺性脑病的定义,