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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科护理学,重点难点讲解,第,10,章 分娩期并发症,重点与难点,掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出血的概念；,掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。,掌握：产后出血的四大原因。,熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则,熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。,熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。,熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。,第一节 胎膜早破,1,、定义,：胎膜于临产前破裂，称为胎膜早破,2,、发生率,：占分娩总数的,2.7%17%,，多见于早产者。早产发生早破水为足月产的,2.53,倍。（实际是早破水后导致早产）,3,、危害,：早产率，围生儿死亡率，宫内感染率，产褥感染率,病因,1,、机械刺激,:,创伤,2,、胎膜炎、胎膜发育不良,3,、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多,4,、宫颈内口松弛：,5,、衔接不好：头盆不称、胎位异常,6,、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等,临床表现,：阴道流水,1,、阴道流水,：,（,1,）首次流水：突然、多量、不由自主,（,2,）以后再流水：间断、少量，咳嗽或,腹压增高时出现。,2,、潜在危险,脐带脱垂,（,1,）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入阴道或脱出于阴道外。,（,2,）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位、羊水多、脐带长等。,3,、诊断性检查,：,（,1,）妇科检查,：,1/,阴道流出羊水；,2/,上推先露，羊水流出，可确诊。,（,2,）酸碱度检查,：,pH,试纸，,pH,值,7.0,为阳性，提示破水可能性大，羊水,pH,值为,7.07.5,（阴道液,pH,值为,4.55.5,）,（,3,）阴道液涂片检查,：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶为羊水。,（,4,）羊膜镜检查,：直视下，看不到羊膜囊，可确诊。,对母儿影响,1,、诱发早产,2,、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜,48h,后分娩产妇感染率为,5%20%,。,3,、新生儿吸入感染的羊水,肺炎,4,、脐带脱垂发生机会增加,处理原则,：,1,、胎龄,37,周者,适时终止妊娠（自然分娩或剖宫产）,2,、孕龄,37,周,力争延长孕龄,+,防治感染,护理措施,一、严密观察胎儿情况,：,1,、监测胎心：,2,、观察破水情况：性状、颜色、气味等等，头位羊水污染,胎儿缺氧,3,、尽快结束分娩的胎儿方面指征：,1/,孕龄,37,周，破膜,12,小时未临产,剖宫产,2/,孕龄,37,周但已临产,阴道分娩。,二、积极预防感染,：,1,、外阴清洁,：,每日会阴擦洗（新洁尔灭），,Bid,。,2,、观察感染征兆,：,羊水性状、气味、体温、血常规等。,3,、预防性抗生素,：,即使无感染征兆，破膜,12,小时给抗生素。,三、促胎肺成熟,：,肌注地塞米松5mg,，,6,小时一次共,8,次,四、脐带脱垂的预防及护理,：,（一）预防脐带脱垂,：,卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。,（二）脱垂的护理,：,脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。,1/,脐带脱垂,+,胎儿存活：,应数分钟内结束分娩,2/,宫口未开全,+,无剖宫产可能,脐带还纳术（方法很多，成功很少。）,3/,胎心消失,阴道分娩，必要时穿颅术。,第二节 子宫破裂,概述,：,子宫破裂,子宫体部或子宫下段在孕期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多数见于分娩期，少数见于妊娠晚期。,分类：,（,1,）病因：自然破裂与创伤性破裂,（,2,）程度：完全破裂与部完全破裂,（,3,）部位：子宫下段破裂与子宫体部破裂,病因,：梗阻,+,过强宫缩,一、下降受阻,：,骨盆狭窄,胎位不正,头盆不称,子宫强烈收缩,上段变厚,下段变薄,子宫下段破裂,二、子宫病变,：,子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。,三、损伤或创伤,：,内倒转术,产钳助产,+,操作粗暴子宫破裂,臀牵引术,四、宫缩剂使用不当,：,宫缩剂使用不当，子宫强直收缩子宫破裂,临床表现,：,破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在临产前。,一、先兆破裂阶段,：,1,、产妇表现,：,产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按，表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹部环状凹陷（病理性缩复环）2,、胎儿表现,：,胎心率改变（先快后慢），或听不,清。,二、破裂阶段,：,完全性破裂、不完全性破裂,完全性子宫破裂,：子宫壁全层破裂,宫腔与腹腔相通。表现为：,（,1,）,突然下腹一阵撕裂样剧痛。,（,2,）,宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查全腹腹膜刺激征。,（,3,）,胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。,（,4,）,心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等,子宫瘢痕破裂者,：,可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔，出现类似上述子宫破裂的症状和体征。,不完全性子宫破裂,：,浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且胎心多不规则。,三、诊断性检查,：,1,、腹部检查和肛查,：,子宫强直收缩；,病理性缩腹环（脐平或脐上），,下段压痛明显，,可能出现血尿，,肛查胎先露高，,休克体征（完全破裂），,腹膜刺激征，,腹壁下清楚扪及胎体，,胎心、胎动消失,2,、实验室检查,：,血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼血尿,处理原则,1,、先兆出现,：,立即制止宫缩,：给予静脉全麻，肌注哌替啶,100mg,等。,同时术前准备,：尽快行剖宫产术,2已经破裂,：,抢救休克,+,剖腹探查,护理措施,：自学,第三节 产后出血,1,、定义：胎儿娩出后,24,小时内阴道流血量超过,500ml,者，称为产后出血。,2,、发生率：占分娩总数的,2%3%,。居我国目前孕产妇死亡原因的,首位,。,3,、容易出血的,3,个时期：,胎儿娩出后至胎盘娩出前,、,产后,2,小时内,、,产后,2,小时至,24,小时之间,。最多见是产后,2,小时内。,病因,：,4,大类：,一、宫缩乏力,：最常见，占全部,70%80%,造成宫缩乏力的因素有：,1,、全身因素：,精神紧张；,过多使用镇静剂；,产程过长或难产（产妇衰竭）,宫缩乏力,产后出血,2,、局部因素：子宫因素,子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、胎儿巨大）,子宫肌纤维发育不良（子宫肌瘤、子宫畸形）,子宫肌水肿或渗血（妊高征、子宫胎盘卒中）,宫缩乏力,产后出血,二、胎盘因素,：占总数的,10%27%,。,1,、胎盘剥离不全,：,尚未剥离,已经剥离,出血不止,原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。,2,、胎盘剥离后滞留,：,宫缩乏力、膀胱充盈,影响宫缩,血窦开放,胎盘已剥离，但未排出,影响子宫收缩,3,、胎盘嵌顿：,胎盘剥离嵌顿宫腔,宫口附近肌肉痉挛,狭窄环,有效,宫缩,原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。,4,、胎盘粘连,：,胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。,部分粘连,出血不止,常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）,血窦开放,胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。,完全性植入,不出血,部分性植入,往往发生大量出血,6,、胎盘和,/,或胎膜残留,胎盘小叶,副胎盘,多量胎膜,残留于宫腔内,影响宫缩,产后出血,原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。,5,、胎盘植入,宫缩过强，产程进展过快,胎儿过大,接产保护不当,宫颈阴道会阴裂伤,出血,三、软产道损伤：,凝血功能障碍,重度妊高征,重型胎盘早剥,羊水栓塞,死胎滞留过久,弥漫性血管内凝血,大出血,大出血,四、凝血功能障碍,血小板减少白血病,再障性贫血,临床表现,：,继发休克、贫血、感染。,各自特点：,1,、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软,2,、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先考虑胎盘因素。,3,、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝,4,、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝,处理原则,：,迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染,护理评估,：自学,可能的护理诊断,：自学,预期目标,：,自学,护理措施,：,一、重视预防,：是可以预防的。,二、止血抗休克,：,1,、宫缩乏力者：按摩子宫，宫缩剂,2,、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。,胎盘剥离未排出：协助胎盘娩出（按摩子宫，轻拉脐带），,剥离不全或粘连：手取胎盘,胎盘植入：切子宫 胎膜残留：刮宫,胎盘嵌顿：全麻,+,手取,3,软产道裂伤：及时缝合,三、提供心理支持：自学,四、积极防治感染,：,1,、会阴护理,2,、专用便盆,3,、抗生素,4,、提高抵抗力（增加营养）,5,、抗贫血,第四节 羊水栓塞,1,、定义：是指在分娩过程中，羊水进入母体的血循环，引起肺栓塞从而导致,出血,、,休克,和,弥漫性血管内凝血,、,急性肾功能衰竭,等一系列病理改变的综合征。,2,、产妇死亡率：,70%80%,。是一种极为严重的产科并发症。,病因,：羊水进入母体静脉循环系统。,（宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉）,1,、羊水进入母体血循环必须具备三个条：,胎膜破裂,母体子宫壁血窦开放,宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产）,2,、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。,临床表现,：,有爆发型和缓发型两种,爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至尖叫一声而突然死亡。,恶性典型临床经过可分三个阶段：,1,、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在几分钟内死亡。,2,、出血阶段：倘若度过第,1,阶段，接踵而来的是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出血等。,3,、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。,上述三个阶段又称三大症候群，基本按顺序出现，但有时并不全部出现，而以某一症候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休克。也有三大症候群同时出现的，即休克和出血同时合并少尿、无尿。,死亡病例：,1/3,猝死于发病的半小时内，,1/3,在以后的,1,小时内死亡，,1/3,出现,DIC,和肾衰，数小时后走向死亡。,处理原则,：自学,预期目标,：自学,护理评估,：自学,护理措施,：自学,结果评价,：自学,学习指导,复习题,76,页一：,1,、,2,、,3,、,4,、,76,页二：,2,76,页三：,1,、,2,、,5,、,6,、,7,、,10,、,11,、,13,、,14,、,78,页：四：,1,、,2,、,78,页五：病例分析,本章练习题,1,胎膜早破是指（）,A,胎膜破裂发生在第一产程末,*,B,胎膜在临产前破裂,C,胎膜在潜伏期破裂,D,胎膜破裂发生在活跃期,E,、胎膜破裂发生在第二产程末,2,子宫发生病理性缩复环的原因是（）,A,胎儿畸形,B,子宫收缩乏力,*,C,头盆不称,D,臀位,E,软产道异常,3,分娩期产妇一旦发现子宫先兆破裂，首选的措施是（）,A,抗休克，静脉输液、输血,B,停止一切操作，抑制宫缩,C,行阴道助产，尽快结束分娩,D,大量抗生素预防感染,E,、以上全正确,4,、产后出血是指（）,A,胎盘娩出后,24,小时内出血达,400m1,*B,胎儿娩出后,24,小时内出血达,500ml C,产后,10,天内出血达,500m1,D,产后,2,周内阴道出血达,500m1,E,、产褥期出血,500ml,5,产后出血最常见的原因是（）,A,弥漫性血管内凝血,B,胎盘残留,*,C,宫缩乏力,D,软产道损伤,E,胎盘嵌顿,6,关于病理性缩复环的描述，错误是（）,A,为克服产道阻力，子宫收缩逐渐增强,B,子宫上段逐渐变厚,*,C,子宫上段逐渐变薄,D,子宫下段被动拉长变薄,E,子宫下段有压痛,7,、胎膜早破与下列何项无关（）,A,、骨盆狭窄,B,、脐带脱垂,C,、脐带脱垂,D,、胎位异常,*,E,、足月低体重儿,8,、产后出血与下列何项无关（）,A,、宫缩乏力,B,、胎盘滞留 *,C,、早产,D,、产后感染,E,、双胎妊娠,9,、与产后宫缩乏力性出血无关的是（）,A,、产程延长,B,、双胎妊娠,C,、羊水过多 *,D,、胎膜早破,E,、妊高征,10,、下列何项不会导致产后出血（）,A,、宫缩乏力 *,B,、脐带过长,C,、子宫破裂,D,、胎盘滞留,E,、妊高征,11,、产后出血原因中，下列何项首先考虑切除子宫（）,A,、宫缩乏力,B,、胎盘滞留,C,、胎盘粘连 *,D,、胎盘植入,E,、胎盘嵌顿,12,、病理性缩复环提示将要发生（）,A,、胎盘早剥,B,、软产道损伤,C,、头盆不称 *,D,、子宫破裂,E,、羊水栓塞,13,、关于分娩时的子宫破裂，以下正确的是（）,A,子宫底迅速上升,B,大量阴道出血,C,宫缩更加强烈,D,子宫破裂后听不到胎心，也不能触到胎体,*,E,患者全腹部压痛、反跳痛,14,、采取以下哪项措施，可以预防产后出血（）,A,胎儿娩出前肌肉注射催产素,*,B,宫缩乏力者，胎肩娩出后，立即肌肉注射催产素,C,胎儿娩出后，迅速徒手取出胎盘,D,双胎妊娠者，于第一胎娩出后，立即静脉滴注催产素,E,、胎头娩出后，即可给予催产素，加强宫缩,15,、产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血，检查发现胎盘不完整，首选措施为,（）,A,按摩子宫,B,按摩子宫，同时肌肉注射宫缩剂,*,C,官腔探查,D,监测生命体征，注意观察尿量,E,、阴道内填塞纱布止血,16,、羊水栓塞的病因为（）,A,胎膜早破,B,前置胎盘,C,子宫强直性收缩,D,子宫有开放的血管 *,E,以上都正确,17,、关于胎膜早破，下列哪项描述错误（）,*,A,胎膜早破发生于临产前,B,破膜,12,小时后，给予抗生素预防感染,C,破膜后，阴道液呈碱性,D,破膜,24,小时后，应立即终止妊娠,E,应积极预防脐带脱垂,18,、关于子宫破裂的原因，正确的是（）,A,胎先露下降受阻,B,子宫壁有瘢痕,C,过多使用宫缩剂,D,手术创伤 *,E,以上都对,19,、为预防产后出血，下列何项正确（）,A,、胎儿娩出前肌注催产素,*,B,、胎肩娩出时肌注催产素,C,、胎儿娩出后立即手取胎盘,D,、合并心脏病者给予麦角新碱,E,、胎儿娩出后立即按摩子宫，促使胎盘尽早剥离,20,、胎膜早破的处理，错误的是（）,*,A,、未临产，可回家卧床休息,B,、孕足月未临产，应给予引产,C,、近足月，严密观察等待足月,D,、孕足月，破膜,12h,，应给抗生素,E,、监测胎心和胎动，必要时给予吸氧,21,、产后出血的治疗原则不包括（）,A,、止血 *,B,、镇静,C,、抗感染,D,、纠正休克,E,、及时缝合裂伤,22,、为预防宫缩乏力性产后出血，静推催产素最好应在（）,A,、胎头着冠时,B,、胎头娩出时,*,C,、胎肩娩出时,D,、胎盘娩出时,E,、胎儿娩出时,23,、下列何项不是羊水栓塞的常见病因（）,A,、前置胎盘,B,、胎盘早剥,*,C,、宫缩乏力,D,、宫缩过强,E,、宫颈裂伤,24,、下列何项与羊水栓塞有关（）,A,、前置胎盘,B,、胎盘早剥,C宫颈裂伤,D,、宫缩过强,*,E,、以上都有关,25,、产后出血的治疗原则不包括（）,A,、止血 *,B,、镇静,C,、抗感染,D,、纠正休克,E,、及时缝合裂伤,26,、下列何项不会导致产后出血（）,A,、宫缩乏力 *,B,、脐带过长,C,、子宫破裂,D,、胎盘滞留,E,、妊高征,27,、与产后宫缩乏力性出血无关的是（）,A,、产程延长,B,、双胎妊娠,C,、羊水过多 *,D,、胎膜早破,E,、妊高征,28,、产后出血最常见的原因是（）,A,、胎盘残留 *,B,、宫缩乏力,C,、宫颈裂伤,D,、凝血功能障碍,E,、子宫肌瘤,29,、产后出血与下列何项无关（）,A,、宫缩乏力,B,、胎盘滞留,*,C,、早产,D,、产后感染,E,、双胎妊娠,30,、羊水栓塞的病因为（）,A,胎膜早破,B,前置胎盘,C,、子宫强直性收缩,D,子宫有开放的血管,*,E,以上都正确,再 见,