冠心病诊断策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病的诊断策略,陈纪言,冠心病诊断和治疗新进展,病 例,女性，72岁，因反复胸闷3年住院。,3年前反复出现心前区闷痛，持续数十 分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。,ECG：,心肌劳累，偶发室性早搏。,胸片：符合高冠心。,诊断：冠心病,冠心病诊断和治疗新进展,一.冠心病的诊断,冠心病是我国误诊率最高的疾病。,我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：,.没有可操作性冠心病诊断指引。,概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。,冠心病诊断和治疗新进展,我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有:,臆测性诊断，,对负荷实验重视不够，临床应用不够普及,放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。,冠脉造影普及率低。,冠心病诊断和治疗新进展,隐 性 冠 心 病,系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。,现代冠心病诊断学,冠心病诊断和治疗新进展,冠 心 病 心 律 失 常 型,一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病,。,现代冠心病诊断学,冠心病诊断和治疗新进展,冠心病诊断应根据：,详细病史询问；,负荷实验；,危险因素分析结果;,必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。,冠心病诊断和治疗新进展,心电图运动平板试验,特异性7075%，敏感性8590%,分析结果时要注意,结合病史及危险因素,结合性别、年龄,观察,ST,段下移形态,ST,段下移出现时间,冠心病诊断和治疗新进展,心血管事件高危的运动平板试验表现,心率不能达到120,bpm,ST,段下移2,mm,运动后,ST,段下移持续6,min,多导联,ST,段下移,收缩压不升或下降,无,Q,波导联,ST,段上移,运动诱发室速,冠心病诊断和治疗新进展,运动平板试验优点和缺点,优点,简单易行，价廉，重复性好,宜作为筛选方法,缺点,特异性稍低,假阳性；女性，下壁,ST-T,改变,束支阻滞时影响结果判断,冠心病诊断和治疗新进展,心肌扫描负荷试验,运动,ECT,心肌扫描,药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷,特异性80%,敏感性90%,冠心病诊断和治疗新进展,超声负荷试验,运动超声负荷试验,药物负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷,敏感性85-90%,特异性90%,冠心病诊断和治疗新进展,冠脉造影检查,冠心病诊断的“金标准”,安全性高，并发症低,为进一步治疗提供科学、可靠的依据,冠心病诊断和治疗新进展,冠脉造影检查适应症,临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；,心绞痛症状较重，药物疗效欠佳；,不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往,MI，,左室功能不全等）；,梗塞后心绞痛；,可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。,冠心病诊断和治疗新进展,新的冠心病检查方法,血管内超声（,IVUS）,正电子发射断层显象（,PET）,血管内多普勒,血管镜检查,超高速,CT,Nissen,et al.In:,Topol,.,Interventional Cardiology,Update.,14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,稳定型心绞痛或,不稳定型心绞痛,（不用药物稳定者）,不稳定型（反复,心肌缺血、临床高危）,或活动障碍者,负荷试验、,进行危险,因素预测,冠脉造影,典型心绞痛（男性或绝经后女性）,胸痛的检查程序（1）,冠心病,危险因素,无冠心病,危险因素,负荷试验、,进行危险,因素预测,典型心绞痛,绝经前女性,或,非典型心绞痛,男性或绝经后女性,胸痛的检查程序（2）,非心血管疾病检查（如反流性食管炎、溃疡病等），若检查结果阴性行负荷试验,胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）,非心血管疾病检查，如检查结果阴性，及症状持续存在，则行负荷试验,胸痛的检查程序（3）,Classification of unstable angina,不稳定心绞痛的危险分层,临床因素,年龄,原有基础的左室功能,冠脉解剖,糖尿病,心绞痛的病史特点,心电图或动态心电图,心肌缺血的表现,ST,段和,T,波改变,肌钙蛋白,反应蛋白,纤维蛋白肽,Troponin,I levels to predict the risk of mortality in Acute Coronary Syndromes,表现,高危,中危,低危,至少出现其中一项,无高危,表现,但有以下其中一项,无,高、中危表现，但有以下其中一项,病史,48,hrs,以内缺血症状加剧,既往有,MI,周围血管或脑血管病,或,CABG,史,既往使用,aspirin,胸痛,特征,静息胸痛(20 min),静息胸痛,(20,min),但已缓解,高度怀疑,CAD,近2周新出现,CCS Class,或,心绞痛,高度怀疑,CAD,静息,心绞痛,(70y,新,出现或加重性出现的杂音,S,3,或新,出现或加重性出现的罗音,低,血压,心动过缓,心动过速,年龄75,y,ECG,表现,静息心绞痛,伴一过性,ST,段改变,0.05,mV,T,波,倒置,0.2,mV,胸痛时,ECG,正常或没有改变,新,出现的束支传导阻滞,病理性,Q,波,持续性,VT,心肌酶学,明显升高,(,如,TnT,or,TnI,0.1,ng,/,mL,),轻度升高(如,TnT,or,TnI,0.1,ng,/,mL,),正常,Short time risk of death or nonfatal MI in patients with UA,高危至少出现其中一项,:,持续性、静息胸痛(20,min),肺水肿,极可能为缺血引起的,新出现或加重性出现的杂音,S,3,或新出现或加重性出现的罗音,心绞痛伴低血压,心动过缓,心动过速,静息心绞痛 伴一过性,ST,段改变,0.05,mV,新出现的束支传导阻滞,持续性,VT,酶学明显升高,(,如,TnT,or,TnI,0.1,ng,/,mL,),中危无高危表现,但有以下其中一项,静息胸痛(20,min),但已缓解,高度怀疑,CAD,静息心绞痛,(70,y,睡眠性心绞痛,心绞痛伴波动态性改变,近2周新出现,CCS Class,或 心绞痛,高度怀疑,CAD,病理性,Q,波,酶学轻度升高(如,TnT,or,TnI,0.1,ng,/,mL,),低危无高、中危表现，但有以下其中一项,:,心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加,心绞痛域值降低,2,周至2个月新近出现的心绞痛,心电图正常或无动态改变,急性心肌梗塞的诊断,持续性胸痛,心电图改变,酶学改变,冠心病诊断和治疗新进展,谢谢！,