急性胸痛的现代治疗PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胸痛的现代治疗,胸痛是常见的临床症状,美国拟诊,ACS,所致胸痛住院,400,万例,/,年,30,万,90,万 约,80-90,万,200,万,SCD AMI,UAP,Non-cardiac,chest pain,概 述,胸痛的临床特点,临床表现的差异,病种繁多,严重者危及生命,可救治性,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等时太长,低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高,各种胸痛尤其是,ACS,的治疗差异太大,胸痛规范诊治的平台太少,安全、有效、经济的治疗方式势在必行,基本思路,A,筛选可能危及生命的高危患者,B,剔除低危患者，避免盲目住院，,降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,高危胸痛患者,1.,急性冠脉综合征（,ACS,）,ST ACS,（,STEMI,）,ACS,UAP,ST,不,ACS,NSTEMI,GRACE,研究,14,个国家、,95,家医院入选“,ACS,”,患者,11540,例：,STEMI 30%,Non-STEMI 25%,UAP 38%,Other cardiac,4%,Non-cardiac 3%,STEMI,处理：及早、充分、持续开通梗死相关,血管（,IRA,）,A.,再灌注：,fibrinolytic,treatment 6 h,以内,.30,个,/1000,例,7-12,h20,个,/1000,例,12,h,无明显获益,尽早启动纤溶治疗,call to needle 90 min,内,door to needle 30 min,内,纤溶药物临床评价：,GISS-2,比较,SK,与,t-PA,，,对死亡率影响无差异,ISIS-3,GUSTO,加速,t-PA,较,SK,在降低死亡率方面有优势,纤溶药物临床评价：,t-PA,的变异体：,r-PA,：,2,次,bolus,，,间隔,30,min,，,与加速,t-PA,比较，,仅操作方便。,Tenecteplase,（,TNK,）：,单次,bolus,，,与加速,t-PA,比较，,30,天死亡率下降相当，但非脑部,出血或需输血者少。,优势：启动治疗迅速,操作错误减少,适合院外溶栓,直接,PCI,：,优势与条件,纤溶,+,PCI,B.,辅助抗栓治疗,溶栓后的辅助抗栓,SPEED,GP,b,/,a,RA,+,半量纤溶药,+,LMWH,比较,TIMI-23,全剂量纤溶药物,使用,GP,b,/,a,RA,：,优点 缺点,死亡率与颅内出血一致,组织灌注好 老年患者非颅内出血,不能作为常规疗法,ASSENT-3,：,依诺肝素较普通肝素与,TNK,结合,住院期间再梗及缺血事件,颅外出血轻度,ASSENT-3 Plus,：,依诺肝素组颅内出血,，尤其,75,y,依诺肝素或其他低分子肝素,+,纤溶成为常规方法,尚需进一步研究,直接,PCI,后抗栓治疗,ADMIRAL,研究（,300,例）：阿昔单抗（或安慰剂）,+,PCI,冠脉血流改善，预后改善,CADILLAC,研究（,2000,余例）：,阿昔单抗对,PTCA,者有效,对支架者无明显获益,未再灌注,STEMI,的抗栓治疗,LMWH,、,GP,b,/,a,RA,（,tirofiban,）,的确切疗效有待进,一步研究（,TETAMI,试验）,ST,段不抬高的,ACS,A.,抗栓不溶栓,a.,溶栓弊大于利,b.,抗栓药物的进展：,ADP,受体拮抗剂（氯吡格雷）,CURE,、,PCI-CURE,：,早期应用早期获益，长期应用长期获益,GUSTO-IV-ACS,：,GP,b,/,a,受体拮抗剂（阿昔单抗）,在各亚组并非明显获益，且出血,结论：,ST,段不抬高的,ACS,抗血小板治疗，,ADP,受体拮,抗剂作用增强，,GP,b,/,a,受体拮抗剂地位减弱,FRAXIS,：,Fraxiparin,至少与普通肝素等同,ESSENCE,Enoxaparin,明显优于普通肝素,TIMI 11 B,ACUTE,与,INTERACT,试验：,依诺肝素和普通肝素与,GP,b,/,a,RA,组合抗栓,前者更优，二者协同作用,B.,危险分层,C.,早期保守治疗与早期有创策略,高危患者早期有创策略,反复缺血发作（强化治疗基础上）,肌钙蛋白,；,ST,段压低；胸痛时心功能不全,症状或体征；负荷试验阳性；,UCG EF40%,；,血流动力学不稳定；持续性室性心动过速；,6,个月内,PCI,；,CABG,术后。,D.,早期血脂干预,2.,主动脉夹层,撕裂样疼痛，血管迷走样反应，休克。,不治疗者早期死亡率每小时达,1%,。,治疗：镇静,控制血压,控制心率,介入与外科治疗,3.,肺栓塞（,PE,）,症状，,ECG,，,血气分析，,D-,dimer,，,UCG,，,肺通气,/,灌注扫描，螺旋,CT,治疗：以抗凝为主。大块肺栓塞，有血流,动力学不稳定者,溶栓，导管碎栓,预防复发：,低危胸痛患者,1,消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛，,消化性溃疡等。,治疗：制酸剂可能有效,2,骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，肌肉疼痛，肋,间神经痛等。,3,带状疱疹,4,精神因素：恐惧，抑郁,胸痛处理程序与策略,胸痛,ECG,拟诊,ACS,yes no,ASP,-blocker,其他病因,ST,段抬高 血流动力学异常,yes no yes,no,再灌注,ST,段压低 影像学评价 其他检测方法,yes no,强化抗栓治疗 检查,TnI,或,TnT,强化抗栓 影像学评价（超声、核素）,多学科联合、协同作战,快速的诊断与处理，,避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊,减少或防范不良事件发生。,CPC,（,危险分层，分流患者，早期处理）,导管室,CCU,手术室,胸痛中心（,CPC,）,与快速通道,（,Fast track,）,的建立,急性胸痛患者就诊的,5,道关口,1.,胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区,2.,社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医,疗技术；节省转运时间,3.,调度中心：了解呼救者情况,决定需要首先处理的问题,调度救援系统,必要时予救治措施的指导,4.,救护车：院前监测急救与转送,5.,医院急诊室或胸痛中心,加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统,谢谢！,