气血津液病证内伤发热.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内伤发热,【概述】,定义：,内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。,特点：,1.一般起病较缓，病程较长。,2.热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。,【,文献摘要,】,1.,内经即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。,2.汉张仲景金匱要略血痹虚劳病脉证并治以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。,3.宋王怀隐太平圣惠方第二十九卷治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。,4.宋钱乙小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。,5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在内外伤辨惑论里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。,6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。,7.景岳全书寒热对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以补足前人之所未及，其拥有大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。,8.明秦景明症因脉治内伤发热最先明确提出,“内伤发热”,这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。,9.清李用粹证治汇补发热将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。,10.医林改错及血证论二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。,【范围】,凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因不明的发热，具有内伤发热的临床表现的，均可参照本节辨证论治。,发热的基本概念,临床发热诊断标准：,口温：37.3；腋温：37.0；肛温：37.6；或昼夜体温波动1。,临床分类标准：,临床上将发热分为低热（口温37.4 38）、中等度热（38.1 38.9）、高热（39 39.9）和超高热（40）。,慢性低热：,体温升高在37.5 38（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。,热型分类：,稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，不规则热等,感染性发热,(59%):,细菌、病毒、真菌,结核、艾滋病,FUO,肿瘤,（占第2位）：血液系统，实体瘤,血液病,：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死,非感染性发热,风湿病,：,SLE,RA,still,DM/PM,SS,内分泌疾病,：甲状腺疾病，下丘脑综合,征，更年期综合征,功能性低热,：感染后低热，术后低热，,神经功能性低热,不明原因发热(,FUO,)的病因分类,【病因病机】,病因：,久病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血,病机：,内伤发热的病机，总属,脏腑功能失调，阴阳失衡,所导致。大体可归纳为虚、实两类：,实由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。,虚由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。,病因病机,1、肝气郁结：,气郁化火,实,2、瘀血阻遏：,气血壅遏而发热,壅结阻遏,3、内湿停滞：,脾胃受损，运化失司，,而发热,水湿蕴积化热,4、中气不足：,脾胃受损，中气下陷，,阴火内生,虚,5、血虚失荣：,阴血不足、不能敛阳，,阳气亢旺,阴阳失衡,6、阴精亏损：,水不制火,而发热,7、阳气衰惫：,火不归原，虚阳外浮,注意虚实兼挟证型,气虚发热的机制,脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚所致；,气虚卫外不固，外感邪气，正邪相争所致；,脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致；,气虚下陷，阳气内郁而不能外达所致。,强调：,1.发病：本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。,2.转归：久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。,3.预后：内伤发热的预后，与起病的原因、患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。,4.脉诊对病情的判断有较大的意义，如张氏医通热说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥不欲见人，利下不止者死。”,【诊查要点】,一、诊断依据,1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而低温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。,2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。,3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。,鉴别诊断,内伤发热,外感发热,病因,内伤,外邪（六淫或疫毒）,病机,脏腑功能失调，气血阴阳亏虚,正邪交争,起病,缓,急,病程,长、反复发作,短,热型,多为低热、少数高热，或仅自觉发热,多有高热，热型有差异,恶寒,无，或仅怯冷，加衣被可减,初多恶寒，加衣被不减,兼症,有实有虚，虚证居多,外感症状,（,头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽,），,实证为主,三、相关检查,发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。,1.血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。,2.怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。,3.怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。,4.怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。,5.有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。,【辨证论治】,一、辨证要点,1.辨证候虚实,实证由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热,虚证由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热,虚实夹杂证邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者,2.辨病情轻重,重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多,轻病情较短，热势不盛，间断发热，正气不虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻,二、治疗原则,根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。,实证治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。,虚证治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。,虚实夹杂证宜兼顾之。虚中有实者，治宜以补为主，兼乎清；实中有虚者，治宜以清为主，兼乎补。,三、证治分类内伤发热辨证论治简表,分证论治,(,一,),气郁发热,主症：,低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏,兼症：,精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀,舌象：,舌红或边红、苔黄或苔少,脉象：,脉弦数或弦细数,辩证分析,情志所伤，肝气郁结，气郁化火发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；,肝失疏泄，气机郁滞精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛；,肝郁化火，日久伤津舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。,治法：,疏肝理气、清肝泻热,方药：,丹栀逍遥散,丹皮、栀子清肝泻热,白术、茯苓、甘草培补脾土,当归、白芍养血、柔肝,柴胡、薄荷疏肝解热,临床应用,胸胁疼痛加郁金、香附、青皮：,行气解郁,热甚、舌红、便秘去白术、加黄芩、龙胆草：,清肝泻火,持续低热加地骨皮、白薇：,增强退热,月经不调加泽兰、益母草：,活血调经,(,二,),瘀血发热,主症：,午后或夜间发热，或自觉身体局部发热,兼症：,口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗,舌象：,舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑,脉象：,脉弦或涩,辩证分析：,瘀血阻滞，气血壅遏全身或局部发热，有固定痛处或肿块；,血分属阴午后或夜间发热；,瘀血阻滞，津不上承口干咽燥不欲饮；,瘀阻脉络，肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；,瘀血内结舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。,治则：,活血化瘀,方药：,血府逐瘀汤,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,当归、川芎、赤芍、熟地养血活血,柴胡、枳壳、桔梗理气行气,甘草调和诸药,临床应用,发热甚加丹皮、秦艽、白薇：,清热凉血,肿体肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七：,活血散瘀,临床辨识：,常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等,（,三,）,湿阻发热,主症：,低热、午后明显，热难速已，或身热不扬,兼症：,胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。,舌象：,舌红，舌苔白腻或黄腻,脉象：,脉濡或濡数,辩证分析：,发热,湿邪内生，蕴而化热,；,午后发热明显,湿为阴邪，旺于阴分,；,热难速已，身热不扬,湿性粘滞,；,全身困重，头痛如裹,湿碍清阳，气机不畅,；,胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶,湿阻中焦,;,大便不爽或便溏,湿热下注,；,寒热如疟，口苦厌油，身目发黄,湿遏少阳，枢机不利,；,舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数,湿热内蕴,。,治法：,芳化宣畅，除湿清热,方药：,三仁汤,杏仁宣肺降气，开上焦,蔻仁（白豆蔻）芳香化湿，和畅中焦,苡仁健脾渗湿，疏导下焦,法夏、厚朴理气燥湿,滑石、通草、淡竹叶利湿清热，导下焦,临床应用,呕恶加竹茹、霍香、陈皮：,和胃降逆,；,胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰：,芳香化湿,；,热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数加菌陈、黄芩：,清利湿热,；,也可改用甘露消毒丹；,寒热如疟，口苦厌油，身目发黄合用茵陈蒿汤：,清解少阳,（,四,）,气虚发热,主症：,热势或低或高，常在劳累后发作或加剧,兼症：,精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒,舌象：,舌淡、苔薄白或白腻,脉象：,脉弱,辩证分析：,中气不足，阴火内生发热；,劳则气耗劳累后发作或加剧；,气虚下陷精神倦怠，头晕乏力，气短懒言；,中气不足，脾失健运胸脘痞闷，纳差,便溏;,气虚，卫外不固自汗、易感冒,气虚舌淡、苔薄白，脉弱；,若脾虚湿盛苔白腻。,治法：,健脾益气，甘温除热,方药：,补中益气汤,黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，补中气之不足当归养血活血,陈皮理气和胃,升麻、柴胡升阳举陷、透泄邪热,临床运用,自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根：,固表敛汗,时冷、时热、汗出恶风加桂枝、白芍：,调和营卫,胸闷、脘痞、苔白腻加苍术、厚朴、茯苓：,健脾燥湿,气虚夹瘀血加桃仁、红花、川芎、丹参：,活血化瘀,气虚兼外感后余热未清加防风、荆芥、连翘：,疏风解热,气虚兼气郁，情绪抑郁,合逍遥散,气虚兼血虚合归脾汤：,气血双补,临床辨识,：,内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者,恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热,血液系统疾病发热,消化，泌尿系统慢性炎症，伴见发热或并发感冒者,感染性疾病抗生素治疗效果不佳者,长期需要用激素治疗的疾病，治疗期间发热者,（,五,）,血虚发热,1、主症：,发热，多为低热,2、兼症：,面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经,3、舌象：,舌淡，苔白,4、脉象：,脉细或细弱,辩证分析,发热，但热势多低,血虚，阴不制阳,；,面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力,血虚失荣；,心悸不宁，多梦健忘,血虚，心脾失养,；,月经量少色淡，甚至闭经,血虚，冲任不充；,治法：,益气补血,方药：,归脾汤,黄芪、党参、白术、云苓、甘草益气健脾,当归、龙眼肉补血、养血,酸枣仁、远志养心安神,木香理气化滞,临床应用,常加熟地、枸杞、阿胶,加强滋阴补血,发热甚者加银柴胡、白薇：,清退虚热,心悸多梦健忘加柏子仁、夜交藤：,安心神,冲任不足合四物汤：,补血调经,腹胀纳呆去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：,消食导滞,活动性出血加三七粉、仙鹤草、茜草：,止血,（,六,）,阴虚发热,主症：,午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣,兼症：,烦躁，盗汗，口干咽燥。,心阴虚：,或心悸怔忡，失眠多梦。,肝阴虚：,或眩晕，易惊，肌肉瞤动，胁肋疼痛。,胃阴虚：,或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。,肺阴虚：,或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。,肾阴虚：,或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。,3、舌象：,舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔,4、脉象脉细数,临床辨识：,常用于产后发热，血液病发热，病后体虚发热等。,辩证分析：,阴虚阳亢，虚火内生发热，热而不欲近衣；,阴虚内热，病在阴分午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热；,虚火上炎，逼津外泄烦躁，盗汗，口干咽燥。,或兼症各脏腑阴虚内热的相应症候。,阴虚内热舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数,治法：,滋阴清热,方药：,清骨散,银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热,鳖甲滋阴清热,甘草调和诸药,临床运用,盗汗去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：,固表止汗,阴虚较甚加玄参、生地、制首乌：,滋养阴精,气阴两虚，头晕气短乏力加太子参、麦冬、五味子：,益气生津,失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤,阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻合四妙散,阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩合桃红四物汤,阴虚发热,心阴虚,合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）,胃阴虚,合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖）,肝阴虚,合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬）,肾阴虚,改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊,（,七,）,阳虚发热,主症：,自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温,兼症：,面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄,舌象：,舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润,脉象：,脉沉细无力，或浮大无力,辩证分析,命门火衰，阴寒内盛，浮阳格拒于外，真寒假热自觉发热而体温不高，发热而欲近衣；,阳虚内寒形寒怯冷，四肢不温；,肾阳虚衰，失于温煦面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛；,心肾阳虚，真寒于下，戴阳于上面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸,舌象，脉象肾阳虚，或虚阳外浮，或肾色外露之证。,治法：,温阳补肾，引火归原,方药：,金匮肾气丸,附子、肉桂温补阳气，引火归原,熟地、山黄肉、山药、茯苓健脾滋养肝肾,丹皮、泽泻清泻肝肾、补中有泻,临床应用,短气懒言加人参：,补益元气,便溏、腹泻加白术、炮干姜：,温运中焦,五更泄泻合四神丸（肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸）,心肾阳虚，戴阳证合用参附汤、四逆汤：,回阳救逆,【预防调护1.内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。,2.部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动。,3.要保持乐观情绪。,4.饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品。,5.由于内伤发热的患者常卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。,【结语】,1.定义：凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热称为内伤发热。,2.特点：内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。,3.临床表现：低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或时作时止，或有定时。发热的同时多伴有头晕、神疲、自汗盗汗、脉弱无力等症。,4.分类：,气滞、血瘀、痰湿郁洁，壅遏化热实证泻法解郁泻热、活血化瘀、化痰燥湿,气、血、阴、阳亏虚发热虚证补法甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归原,对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾.,【临证备要】,1.内伤发热是与外感发热相对应的一类发热，可见于多种疾病中，临床比较多见。,因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致,，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。,2.医学心悟火字解将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热成为“子火”，“子可养而不可害”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法的根本区别甚有裨益。,内伤发热以属虚者为多,，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，,切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃,。,3.,甘温除热发源于内经，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法,。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸、失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的效果。,病例分析1,患者女，34岁。2年前起因家庭不和，情绪抑郁，逐渐出现发热，常在下午发热。体温波动于37.2 37.8，半夜可自行消退，不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部B超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛，月经衍期，入睡困难。舌偏红、苔薄黄、脉弦。,病例分析2,患者曾，女，38岁。近3年来反复发热，每次持续1周1月不等。间歇23月发作。发热时体温最高38.3，多波动于 37.2 37.8之间，晨起及午后均可出现。平时易感冒，常伴精神萎糜、倦怠乏力，头晕纳差，多汗，便溏。舌淡红，苔薄白，脉弱无力。多次查体外周血白细胞在2.83.6G/L之间。多次应用抗生素及疏风解表清热的中药无效,。,谢谢,