急性脑梗塞超早期溶栓的观察与护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗塞超早期溶栓的观察与护理,东华医院内二科 韩月兰,查房目的,示范部分神经专科查体,了解脑血管病的分类,了解十二对脑神经,掌握肌力分级法,掌握脑梗塞溶栓的并发症,掌握急性脑梗塞患者溶栓的观察与护理。,部分神经系统体征,巴氏症阳性一般是指锥体束出现问题，一般考虑脑出血、脑梗、神经系统肿瘤及炎症等。,巴氏征三个常见的等位征,:,夏道克征,欧本海姆征，高登征。,霍夫曼,氏征阳性，它代表上肢锥体束症（损伤或病变），常见于脑血管疾病等，也可见于颈椎病变。,脑膜刺激征阳性见于见于,脑膜炎,，蛛网膜下腔出血和,颅内压增高,等。,病史汇报、体查（床边）,question,脑血栓形成的主要病因,颅内压增高的三主征,溶栓过程中需要观察那些内容,什么是三偏征,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。,发病率高：,120-180/10,万,致残率高：,75%,死亡率高：,100,万,/,年,给家庭和社会带来沉重负担,脑的血流及其调节,正常脑血流量,800-1000ml/min,1/5,流入椎基底动脉,4/5,流入颈内动脉,脑的平均重量,1400g,占体重的,2,3,，,脑血流量占全身,15,20,。,脑血流量的调节,平均动脉压,60,160mmHg,可自动调节,脑血管疾病的分类,按,起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。,按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗塞,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑血管病的分类,脑血管病通常分为,缺血性脑血管病,和,出血性脑血管病,两大类。,缺血性脑血管病包括：,(1),短暂性脑缺血发作,；（简称,TIA,，又叫小中风或一过性脑缺血发作），其病因与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。,(2),脑血栓形成,，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。,(3),脑栓塞,，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。,(,4),腔隙性脑梗塞,出血性脑血管病包括：,(1),脑出血,，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。,(2),蛛网膜下腔出血，,由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。,脑血管病的分类,脑 梗 塞,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。,在脑血管疾病中最常见，占,6090%,。,临床最常见的类型：,脑血栓形成,脑栓塞,脑梗塞的危险因素,可干预,高血压,糖尿病,心脏病,TIA,或脑卒中病史,其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、脑动脉炎等,不可干预,年龄,性别,种族,遗传因素,脑 血 栓 形 成,概述,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉粥样硬化,，,高血压常与动脉硬化并存,颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称,血栓,-,栓塞,其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发病机制,血栓形成机制,动脉粥样硬化,动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,红色血栓,管腔狭窄、闭塞,血流缓慢、停止,TXA2,、,5-HT,、,PAF,临床表现,好发于中年以后，多见于,50,60,岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，,1-3,天达高峰,先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）,约,25%,人有,TIA,发作史,多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗塞,病灶对侧偏瘫,偏盲,偏身感觉障碍,失语、失认等,临床表现,椎,-,基底动脉系统,眩晕、呕吐、,共济失调,交叉性瘫痪等。,脑梗塞的溶栓治疗,什么是溶栓疗法,使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应。,20,溶栓适应证,（,2005,年国内脑血管病防治指南）,年龄,18,75,岁,发病在,6h,以内,脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且比较严重,脑,CT,排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变,患者或家属签署知情同意书,21,溶栓禁忌证,既往史,有颅内出血,近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能,体征者除外；,近,3,个月有头颅外伤史；,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；,近,2,周内进行过大的外科手术；,近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗 （,aPTT,超出正常范围）,血小板计数,100,，,000/mm3,，血糖,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,妊娠,不合作,22,溶栓治疗建议,（,2005,年国内脑血管病防治指南）,对经过严格选择的发病,3h,内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗,首选,rtPA,无条件采用,rtPA,时，可用尿激酶替代,发病,36h,可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。,对发病,6h,以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行,动脉内溶栓治疗研究。,基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。,超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,溶栓用药,UK,（尿激酶）,链激酶,rt,-PA(,重组组织型纤溶酶原激活物）溶栓药物治疗方法,尿激酶,100,万,IU 150,万,IU,，,溶于生理盐水,100200ml,中，持续静滴,30min,rtPA,剂量,0.9mg/kg(,最大剂量,90mg),，,先 静脉推注,10%(1min),，,其余剂量连续 静滴，,60min,滴完,溶栓的并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）,全身出血,再闭塞,药物过敏,溶栓的观察与护理,一、溶栓前,严格筛选溶栓病例，完善相关检查如：血常规、凝血四项、心电图、肝功能等，有异常及时向医生报告,选中后马上记录意识、瞳孔、,BP,、,ECG,、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效。,及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血,关键是时间与科学依据,溶栓的观察与护理,二、溶栓中,采用静脉留置针给药,密切观察意识、,BP,（,180/105mmHg,）、瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等变化,及时发现变化及时处理,做好手术及抢救的心理和物品的准备,关键是观察,溶栓的观察与护理,三、溶栓后,密切观察疗效：意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等,密切注意出血征象：头颅、皮肤、消化系、泌尿系等，常规予胃黏膜保护剂，发现出血及时处理,监测凝血功能,24,小时内绝对卧床,溶栓的观察与护理,24,小时内避免插胃管，尿管,纤维蛋白原,0.7g/L,，按医嘱补充血浆,吸氧、记出入量、清淡饮食、保持大便通畅、基础护理,关注病人的心理反应，鼓励家属参与,关键是及时观察与处置,病例分析,患者李锦洪，男，,60,岁。因“言语不清、右侧肢体无力,4,小时”于,2013-01-03,入院。,1.,老年男性，急性起病；,2.“,高血压病”史,2,年，服中药治疗。,3.,患者,4,小时前起床小便后出现言语不清、右侧肢体无力，主要表现为行走不稳、跌跌撞撞，家人发现其不能言语、面色蜡黄、右侧肢体活动困难。急呼,120,前去接诊过程患者症状逐渐有所改善，仍有言语不清、右侧肢体无力，自诉头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，无视物旋转，无意识丧失、肢体抽搐，无大小便失禁等。,4.,体查：,T36.5,，,P 90,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 170/90mmHg,神清，精神差，言语含混，反应迟钝，应答基本切题，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。左侧肢体肌力,5,级、肌张力正常，右侧上下肢肌力,4,级，腱反射（,+,），感觉对称，右侧巴氏征（,）。脑膜刺激征阴性。心率,90,次,/,分，心律齐，心音有力，双肺听诊未见异常，,5.,辅助检查：颅脑,CT,（外院,2013-1-3,）颅脑平扫未见异常,诊断？,护理问题？,护理措施？,Thanks,