第七章支气管哮喘.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章,支气管哮喘,概念,支气管哮喘,(,bronchial asthma,，,简称哮喘,),是由多种细胞,(,如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等,),和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,病因和发病机制,一、病因,遗传因素,环境因素（激发因素）,吸入物，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等；,感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；,食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；,药物，如普萘洛尔,(,心得安,),、阿司匹林等；,其他：气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素二、发病机制,(,一,),免疫学机制,(,二,),气道炎症,(,三,),气道高反应性,(,airwayhyperresponsiveness,，,AHR),表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子,及炎症介质相互作用,神经调节失蘅,上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,(,四,),神经机制,A,支气管哮喘与,2,肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有,肾上腺素能神经的反应性增加。,B,NANC,能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽,(,VIP),、,一氧化氮,(,NO),，,及收缩支气管平滑肌的介质如,P,物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,病理,肉眼可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。,显微镜下可见纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。,临床表现,一、症状,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。,严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状,(,咳嗽变异型哮喘,),。,哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。,二、体征,发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。,在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸,(,silentchest,),。,严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。,实验室和其他检查,(,一,),痰液检查,(,二,),呼吸功能检查,1,通气功能检测,呼气流速指标：,第,1,秒用力呼气容积,(,FEVl,)；,第,1,秒用力呼气容积占用力肺活量比值,(,FEVl,FVC,)；,最大呼气中期流速,(,MMEF),；,呼气峰值流速,(,PEF),肺容量指标：,用力肺活量减少；残气量增加；功能残气量；肺总量增加；残气占肺总量百分比增高。,缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。,2,支气管激发试验,(,bronchialprovocationtest,，,BPT),3,支气管舒张试验,(,bronchialdilationtest,，,BDT),4,PEF,及其变异率测定,动脉血气分析,通气血流比值失衡，可致肺泡动脉血氧分压差,(,A,aD,0,2,),增大；严重发作时可有缺氧，,Pa,0,2,降低。,过度通气，使,PaC,0,2,下降，,pH,上升，表现呼吸性碱中毒。,重症哮喘，缺氧加重并出现,C,0,2,潴留，,PaC,0,2,上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。,(,四,),胸部,X,线检查,发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；,缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。,(,五,),特异性变应原的检测,1,体外检测,可检测患者的特异性,IgE,，,变应性哮喘患者血清特异性,IgE,可较正常人明显增高。,2,在体试验,皮肤变应原测试；吸人变应原测试,诊断,一、诊断标准,1,.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2,.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4,.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5,.临床表现不典型者,(,如无明显喘息或体征,),至少应有下列三项中的一项：,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管舒张试验阳性；,昼夜,PEF,变异率,20,。,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断为支气管哮喘。,二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,1,急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,2,慢性持续期,许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和,(,或,),不同程度地出现症状,(,喘息、咳嗽、胸闷等,),。,3,缓解期,系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,4,周以上。,鉴别诊断,一、心源性哮喘,二、喘息型慢性支气管炎,三、支气管肺癌,四、变态反应性肺浸润,并发症,气胸,纵隔气肿,肺不张,慢性支气管炎,肺气肿,肺源性心脏病。,治疗,一、脱离变应原,二、药物治疗,治疗哮喘药物主要分为两类：,(,一,),缓解哮喘发作,此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。,1,2,肾上腺素受体激动剂,(,简称,2,受体激动剂,),作用机理,2,受体激动剂主要通过作用于呼吸道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷,(,cAMP,),含量增加，游离,Ca,2+,减少，从而松弛支气管平滑肌。,常用药物,用药方法及剂量：可采用吸人，也可采用口服或静脉注射，首选吸人法。,2,抗胆碱药,作用机理,吸人抗胆碱药如,(,异丙托溴胺，,ipratropinebromide,),，,为胆碱能受体,(,M,受体,),拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。,用药剂量,不良反应：少数患者有口苦或口干感。,3茶碱类,作用机理,能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的,cAMP,浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。,用药方法及剂量：口服给药：包括氨茶碱和控,(,缓,),释茶碱；静脉给药主要应用于重、危症哮喘。不良反应：,A,.,胃肠道症状,(,恶心、呕吐,),；,B,.,心血管症状,(,心动过速、心律失常、血压下降,),及多尿；,C,.,偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。,(,二,),控制哮喘发作,此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药。,1,糖皮质激素,作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞,p2,受体的反应性。,给药方式：可分为吸人、口服和静脉用药。,常用药物及剂量,A,吸人剂：常用吸人药物有倍氯米松,(,beclomethasone,，,BDP),、,布地奈德,(,budesonide,),、,氟替卡松,(,fluticasone,),、,莫米松,(,mo,metasone,),等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸人一周以上方能生效。,B,口服剂：有泼尼松,(,强的松,),、泼尼松龙,(,强的松龙,),。用于吸人糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。,C,静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后,4,6,小时起作用，常用量,1,00,400,mg,d,，,或甲泼尼龙,(,甲基强的松龙，,80,160,mg,d),起效时间更短,(2,4,小时,),。,2,LT,调节剂,作用机制：通过调节,LT,的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。,常用药物及剂量：常用半胱氨酰,LT,受体拮抗剂，如扎鲁司特,(,zafirlukast,)20mg,、,每日,2,次，或孟鲁司特,(,montelukast,)10mg,、,每天,1,次。,不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。,3,色苷酸钠及尼多酸钠,是非糖皮质激素抗炎药物。,作用机制：可部分抑制,IgE,介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。,常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人,3,5,7,mg,或干粉吸人,20,mg,，,每日,3,4,次。,不良反应：本品体内无积蓄作用，少数可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。,4,其他药物,酮替酚,(,ketotifen,),和新一代组胺,H,1,受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与,2,受体激动剂联合用药。,三、急性发作期的治疗,1,轻度,每日定时吸人糖皮质激素,(200,500,gBDP,),。,出现症状时吸人短效,2,受体激动剂，可间断吸人。,2,中度,吸人剂量一般为每日,500,l 000btgBDP,；,规则吸人,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长效,2,受体激动剂。亦可加用口服,LT,拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸人,2,受体激动剂,(,或联合用抗胆碱药吸人,),，或口服糖皮质激素,(60,mg,d),。,必要时可用氨茶碱静脉注射。,3,重度至危重度,持续雾化吸人,2,受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服,LT,拮抗剂。,四、哮喘的长期治疗,长期治疗方案：,1,间歇至轻度持续,2,中度持续,3,重度持续,五、免疫疗法,分为特异性和非特异性两种,特异性免疫：又称脱敏疗法,(,或称减敏疗法,),。采用特异性变应原,(,如螨、花粉、猫毛等,),作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱,(,减,),敏。,非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。,