盆底重建手术治疗新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国妇产科资料网,普通妇科组,盆底重建手术治疗新进展,盆底功能障碍性疾病（,Pelvic Floor Dysfunction）,又称盆底缺陷,（,Pelvic Floor Defects）,盆底支持组织松弛,（,Relaxation of Pelvic Supports）,临床上主要表现为盆腔器官脱垂,（,Pelvic Organ,Prolaps,POP）,盆底器官膨出,(,POP),随着人口老龄化，,P,P,发病率,TAH,或,TVH,术后阴道穹窿膨出发生率2-45%,-,Flynn BJ,et al.Curr Opin Urol,2002,正常妇女一生,POP,的发生率11%。,-,Olsen AL,et al.,Obstet Gynecol,1997,有预测：30年后,POP,的发生率增加1倍。,-,Luber,KM,et al.Am J,Obstet Gynecol,2001,盆底,横切面,前盆腔组织缺陷,主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。,前膀胱膨出：,膨出发生在阴道下段，与压力性尿,失禁发生相关；,治疗：,前壁修补术+吊带术,后膀胱膨出：,膨出发生在阴道上段，与排尿困难,发生有关。,治疗：,前壁修补术,两种类型膨出常同时存在,微创治疗SUI金标准术式,循证医学理论资料证明（2003年,ICS,年会）,Lap Burch术,悬吊带术,SUI,治疗原则,轻、中度“,SUI”,中、重度“,SUI”,“压力性”尿失禁患者,分度,Kegel,盆底肌锻炼等非手术治疗,尿动力学检查后 手术治疗,后盆腔组织缺陷,主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷,阴道后壁修补术,肛提肌缝合术,加用补片的阴道后壁修补术,中盆腔组织缺陷,以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出,、道格拉斯窝疝形成为特征。,经典手术：,曼氏手术；,阴式子宫切除+阴道前后壁修补术；,阴道闭合术。,子宫切除术对子宫脱垂必要性?,Bonney,在1934年就强调-,子宫在生殖器官膨出中,只是一个被动角色,这一观念并未被真正理解,子宫切除术是治疗,子宫脱垂的主要手术方式,子宫脱垂病因,宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失,盆隔的虚弱,子宫的位置下移,单纯子宫切除术对盆底修,复改善已证实无任何意义,TAH/TVH,后阴道穹窿膨出,多,发生在术后2-13年；,文献报道发生率为0.2%-43%,差异的相素：,术前子宫切除的适应证,术者手术技巧,术后是否休息等,TVH,需同时盆底重建指征：,子宫切除时，子宫重度脱垂；,盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可牵引至阴道口或以外；,盆腔器官膨出的定量分期法,Pelvic Organ,Prolaps Quantitation,(POP-Q),国际上50%的文献中应用,International,Urogynecology,J,等杂志必用分度。,盆腔器官膨出,重度脱垂的子宫修复重点,子宫解剖复位,即使子宫切除术,同时进行阴道穹窿的解剖复位,盆底修复的新术式,目的,：固定在某个骨性或韧带结构上。,骶骨固定术,（,Sacrak colpopexy,）,骶棘韧带固定术,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,经阴道后路悬吊带术,（,Posterior IVS procedure）,保留子宫盆底修复新术式优点,术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能更趋生理状态；,保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度；,效果相对持久可靠。,保留子宫的脱垂术式选择适应证,无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史；,宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；,无子宫病变。,骶骨固定术,（,Sacrak colpopexy,）,Arthure,首先1957年报道子宫骶骨固定术；,保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带；,子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。,开腹途径 腹腔镜途径,手术示意图,骶骨固定术,（,Sacrak colpopexy,）,补片的固定导致的功能问题,补片的侵蚀（,erosion),问题,限制了该术式的广泛应用,子宫骶骨固定术改进,子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。,无需补片无补片的排异和侵蚀问题。,手术操作简单。,缺点是不宜妊娠。,子宫骶骨固定术,术后随诊,两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长,子宫脱垂（,II,度重）,阴道前壁膨出（中度）,阴道后壁膨出（轻度）,术中出血为50,ml,vs,80ml；,手术时间为40,min,和50,min；,均无术后病率发生。随诊9、7个月无下移,性生活调查评分比术前明显提高。,子宫骶骨固定术,并发症的预防,分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管，防止损伤。,关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝的形成。,骶棘韧带固定术,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,又称,Richter procedure,Sederl,于1958年首次使用,SSLF,治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出。,骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨。,辅助,Deschamps,针和,Capio,缝合器使缝合更简便。,阴道途径,开腹途径,骶棘韧带固定术,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,TVH,后,通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带,阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧,SSLF,阴道位于肛提肌板,上的水平轴向,辅助器械手术时间约20-30,min，,出血约30,ml；,阴道手术后恢复快，“,Day surgery”；,术后无性交困难。骶棘韧带固定术优点,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,骶棘韧带固定术缺点,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,骶棘韧带周围：,直肠,坐骨神经,阴部内动脉,阴部神经,骶前血管丛,有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。,术后复发率20,33%。,骶棘韧带固定术并发症,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,坐骨神经损伤的发生率为3%-41%；,多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，这种损伤多是自限的，在数天至6周内自然好转；,严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合或缝至对侧。,骶棘韧带固定术并发症,（,Sacrospinous,Ligament Fixation SSLF）,阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬间大出血1500-5000,ml。,处理：,局部压迫，结扎止血；,动脉栓塞；,开腹髂内动脉结扎。,国外已逾千例，近年有报道,SSLF,后增加,SUI,和膀胱膨出的发生率,经阴道后路悬吊术,(Posterior Intra-Vaginal,Slingplasty,）,1986年澳大利亚,Petros,开展,IVS,治疗,SUI，,随着吊带材质的改进，,TVT,吊带替代,IVS；,1997,年,Petros,首次施行,Posterior IVS,应用于盆底重建;,整体理论,（,INTEGRAL THEORY,）,整体理论革命性地重新认识盆底结构。,由于各种病因导致盆底支撑的松弛。,-,Delancey,1994,整体理论,（,INTEGRAL THEORY,）,阴道3个水平的支持结构,Level 1,(,上层附属结构),子宫主韧带和宫骶韧带复合体,主要支持结构；,Level 2,(,旁侧附属结构),阴道旁侧支持结构,主要为直肠,筋膜；,Level 3,(,远端附属结构),会阴体等软组织。,Posterior IVS,盆底重建的要点,重建应基于解剖轴向平面上进行；,Level 1,修复需要有好组织相容性的材料替代；,将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆底提板力量，使阴道有效后延；,会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成角。,LEVEL 1,导入聚丙烯吊带加强子宫骶骨韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Posterior IVS,步骤,纵行切开阴道后壁，分离，暴露两侧提肛肌；,肛门旁下,3,cm,，,穿刺錐在皮下组织内穿至坐骨结节下，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将吊带拉出，对侧行重复上述操作。,将吊带固定针于相当骶骨韧带水平，剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。,LEVEL 2,通过加强肛提肌的支持，修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。,Posterior IVS（,三个层面的修复）,LEVEL 3,修复会阴体,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Level 3,修复会阴体,Level 2,加强直肠阴道筋膜,Level 1,吊带用以加强子宫骶骨韧带结构,Posterior IVS（,三个层面的修复）,Level 3,修复会阴体,Level 2,加强直肠阴道筋膜,Level 1,吊带用以加强子宫骶骨韧带结构,Posterior IVS,治疗阴道穹窿膨出,把阴道顶端或宫骶韧带残端固定于,IVS,上提阴道穹窿顶端,Posterior IVS,临床应用,我院共,实施11例,Posterior IVS,术,6例为阴道穹窿膨出,2例为,II,度(重）子宫脱垂,（同时宫颈截除+前后壁修补术）,3例为,III,子宫脱垂,（同时阴式子宫切除术）,Posterior IVS,一般情况,年龄：,41,80,岁，平均,58.9,岁；,孕次：,1,6,次，平均,4.7,次；,产次：,1,5,次，平均,3.7,次。,体重指数大于,25,为,7,例，,绝经后妇女,5,例。,合并高血压,4,例,合并糖尿病,3,例。,6例曾行开腹或阴式子宫切除术。,Posterior IVS,初步结果,出血：50,100,ml,平均86,ml；,手术时间：40,70,min,平均55分钟；,术后病率：2/11,2例有臀部小血肿，无严重并发症。,术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低点在坐骨棘水平以上。,Posterior IVS,治疗阴道穹窿膨出有效率,91%,因其手术方法创伤性小，病人于术后,24,h,内出院。,Farnsworth et al.2002,6,周,1,年,2,年,3,年,4.5,年,n=75 n=71 n=64 n=56,n=40,穹窿脱垂,0 2,（,2.6%,）,4,（,5.2%,）,4,（,5.2%,）,4,（,5.2%,）,前壁脱垂,0 6,（,8%,）,12,（,16%,）,12,（,16%,）,12,（,16%,）,部分直肠膨出,0 3,（,4%,）,3,（,4%,）,3,（,4%,）,3,（,4%,）,Posterior IVS,临床结局,盆底重建手术原则,Retain,(,维持）,Reconstruction,（,重建结构）,Replacement,（,替代）,目前尚无盆底器官脱垂金标准术式，,需待临床循证结论。,Thanks,