咯血 (2).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,咯血,PICU-2,姚震亚,一、定义咯血（,hemoptysis,）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。少量咯血：指,24h,咯血量不足,100ml,者。中等量咯血：指,24h,咯血量在,100,500ml,。大 咯 血：指,24h,咯血量超过,500ml,，或 一次咯血量超过,100ml,者。,(,约占整个咯血病人的,5,，但死亡率高达,7,32,),在咯血病人中，其死亡率 与单位时间内的咯血量有关：咯血量,600ml,：,4h,；死亡率为,71,4,16h,；死亡率为,45,16,48h,；死亡率为,5,在确认咯血之前需排除：,1.,上呼吸道出血,2.,呕血咯血与呕血的鉴别鉴别项目 病史 咯血 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 呕血 消化性溃疡、肝硬化等出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 出血方式血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 碱性 反应 柏油样便 性状 无（如咽下血液时可有）出血后的痰 痰中常带血上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天 无痰,二、咯血的常见病因与分类（一）咯血的来源肺 循 环起于右心室动脉园锥的 肺,A,提供肺脏的,99,肺脏 的血供（为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供 肺脏,1,血供（为高压 系统）支气管循环的血流量通常占整个心 输出量的,1,。在某些病理（如,TB,、支扩等）情况 下，其血流量可升至,4,；在原发性肺癌 可增至,7,。临床的咯血,90,以上来自支气 管循环。肺循环一般很少引起咯血，除 非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,（二）常见病因与分类引起咯血的疾病有近,100,种。按其 解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：,1.,气管、支气管疾患,2.,肺部疾患,3.,心血管疾患,4.,全身性疾患,气管、支气管疾患,1.,气管的良、恶性肿瘤,2.,急、慢性支气管炎,3.,支气管扩张,4.,支气管囊肿,5.,支气管结石,6.,支气管内膜结核,7.,支气管腺瘤,肺部疾患,1.,肺部炎症,(,尤其 是,Klebsiella,杆菌性肺炎,)2.,肺结核,3.,原发性或转移 性肺癌,4.,肺脓肿,5.,肺吸虫病,6.,肺血吸虫病,7.,肺隔离症,8.,肺曲菌病,9.,尘肺,10.,特发性含铁 血黄素沉着症,11.,肺挫伤,心血管疾患,1.,肺梗塞,2.,原发性肺动脉高压,3.,肺动静脉瘘,4.,急性左心衰竭,5.,二尖瓣狭窄,6.,心房粘液瘤,7.,纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞,8.,结节性动脉周围炎 全身性疾患,1.,血小板减少,2.,白血病,3.,再生障碍性贫血,4.,血友病,5.,弥漫性血管内凝血,6.,抗凝剂治疗,7.,流行性出血热8.,肺出血型钩端螺旋 体病,9.,肺出血肾炎综合征,10.Wegener,氏肉芽肿,11.,白塞氏病,12.,遗传性毛细血管扩 张症 子宫内膜异位症,（三）各种原因在咯血中所占的比重,1.,国外,456,例患者的病因分布：（,1,）结核：,44,（,201,）,（,2,）支气管、肺部炎症：,43,（,197,）,（,3,）肺癌：,7,（,32,）,（,4,）其他：,5,（,26,）,(Michael L,et al.,Crit,Care Med 1985;13-443):438,2.,国内,917,例患者的病因分布：（,1,）支气管、肺部炎症：,44.1%,（,2,）肺癌：,34.6%,（3,）肺结核：,8.2%,（,4,）支扩：,4.4%,3.,国内另一组,5488,例患者的病因分布：,(1),恶性肿瘤：,44.6%,(2),支气管、肺部炎症：,35.3%,(3),肺结核：,5.8%,(4),支扩：,4.3%,在大咯血病人中：,1.,支扩：,30,2.,肺癌：,20,3.,肺结核：,15,20,咯血的常见疾病及其临床特点,1.,支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯 血症状者达,50,70,。,(1),发病多在四十岁以上的男性，多有 长期吸烟史。,(2),早期为刺激性咳嗽。,(3),持续长久的血痰或小量咯血。大咯 血者少见。,(4)X,线所见：肺门附近或肺野出现团块 状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层多可显示支气管受压征象。,(5),痰细胞学检查：癌细胞阳性。,(6),通过纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。,2.,支气管扩张：,(1),幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎 史和先天或获得性免疫缺陷。多有反 复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。,(2),以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有 少量咯血或血痰。,(3),或以反复间断性大咯血为主。,(4),体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时 间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤 其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。,(5),胸部,X,线所见：可无异常发现，也可表现为 单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷 发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。,3.,支气管内膜结核：,(1),多发生在有结核病史的青壮年。,(2),咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中 带血，而胸部,X,线检查多无异常发现即或 有些异常亦与咯血不相一致。,(3),痰结核菌常为阳性。,(4),纤维支气管镜病理活检常可证实。,（二）肺部疾患,1.,肺结核：肺结核是最常见的咯血原因 之一，约,1/3,总者在疾病过程中有不同 程度的咯血。,(1),发病多始于青年，常伴有结核病的中 毒症状。,(2),浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带 血，持续时间较长。,(3),空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈 浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有 散在病灶。,(4)X,线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴 影或空洞形成。病变周围多伴有散在病 灶。,(5),咯血数量：与血管的损伤程度有关，而 与病灶大小和多少不成比例。,(6),痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。,2.,肺炎：,(1),急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血 或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。,(2),胸部,X,线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。,(3),痰培养：可以发现致病菌。,（三）心血管疾患,1.,肺梗塞：,(1),多由于长期卧床或手术后病人下肢静 脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。,(2),起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和 咯血是主要症状。,(3),心电图可出现,SQ T,图形。,(4),肺核素扫描显示核素缺损。,2.,风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：,(1),充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现 为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。,(2),大量咯血：主要因支气管粘膜下曲 张的静脉破裂所致。,(3),心脏病史，心脏增大，心尖部有病 理性舒张期雷鸣样杂音。,（四）全身性疾病,1.,血流系统疾病（白血病、再障、血小板等）。,2.,流行性出血热。,3.,肺出血肾炎综合征。,4.,子宫内膜异位症。,联 想青少年咯血？,40,岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？,小龙虾就是喇咕肺吸虫的中间宿主,小龙虾是日本人培育出来的，目的是用其处理城市污水，而且是首道处理程序的重要参与者。水越脏、重金属含量越高，小龙虾活得越滋润，水越干净，小龙虾死得越快。,咯血的伴随症状急性发热、胸痛？急性发热、大量脓臭痰？低热、盗汗、乏力？反复的慢性咳嗽、脓痰？痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石。少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,(,四,),各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用,1.,血液学检查。,2.,痰液检查。,3.,胸部,X,线检查：胸部,X,光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。胸部,CT,检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。,4,支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。依据：更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。,5,支气管造影：目前主要用于：证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支 扩病人存在更广泛的病变。,6,血管造影：,(1),选择性支气管动脉造影,(2),肺动脉造影,7.,同位素扫描：出血停止后行通气,/,灌注扫描明确肺栓塞。,肺含铁血黄素沉着症（,idiopathic pulmonary,hemosiderosis,）是一种原因尚不明了的疾病，其病变特征为肺泡毛细血管出血，血红蛋白分解后形成的以含铁血黄素形式沉着在肺泡间质，最后导致肺纤维化。发病年龄主要在儿童期，初发年龄多数在婴幼儿及学龄前。发病机理可能与自身免疫有关，但具体环节尚不清楚。本病病程长，反复发作，长期预后不良。,一临床表现,1,、初次发作：起病多突然，典型表现为发热、咳嗽、咯血及贫血。咳嗽一般严重，少数有呼吸困难、发绀。黏液痰多见，内有粉红色血液，严重时可出现大量咯血。与此同时患儿出现贫血、乏力。查体肺部多无特异表现，可有呼吸音减弱或少量干罗音及细湿罗音。,2,、反复发作期：初次发作后患儿间断反复发作，可长达数年。发作时有上述表现。间歇期也有咳嗽，痰中可见棕色小颗粒，颗粒多时整个呈棕色。贫血时轻时重。大部分患儿未留意痰中带血，小婴幼儿痰液多咽下，家长多以贫血咳嗽为主诉带患儿就诊，误诊率高。,3,、后遗症期：多年反复发作造成肺纤维化，影响呼吸功能，乏氧紫绀常见，并可导致肺原性心脏病。查体还可见肝脾肿大、杵状指趾。部分病人肺出血停止，但大多数病人仍有间断发作。,二、实验室检查,1,、不同程度小细胞低色素性贫血，以中度贫血着多见。血清铁蛋白降低。,2,、发作期可有轻微黄疸，以间接胆红素增高为主。少数,Commbs,试验可以阳性。,3,、痰涂片普鲁氏蓝染色可见细胞内有蓝色颗粒，为含铁血黄素颗粒，据此可明确诊断。对婴幼儿要抽取胃液做上述染色。,三、,X,线检查,初期发作的,X,线片上可见广泛存在的边缘不清，密度不一的云雾状影，大小不一，可以融合。反复发作后,X,线见肺纹理增重，肺野可见分布均匀的细点网状或粟粒状影，以中内带显著。当发作时可在上述背景上并存小云雾片状影，反映出肺泡新鲜出血的征象。后遗症期点网状或粟粒状影密度增高，同时可出现肺纤维化，肺气肿等现象。,治疗目前以皮质激素为首选，发作期可静脉用药，然后口服泼尼松,1-2mg/kg.d 4,周，逐渐减量，维持时间,6,个月到,2,年。如无效可试用其他免疫抑制剂，如,6-MP,，环磷酰胺等。目前认为小剂量激素，长期维持治疗能减少发作次数及程度，可改善长期预后。有人试用去铁胺（,deferoxamine,）以企图排出肺内的铁，其效果尚难肯定。近年来有人在缓解期使用肺灌洗术以去除含铁血黄素颗粒，认为可以减轻肺纤维化的发生。,有人认为牛奶可能是发病的原因之一，患儿最好停用牛奶。,