肝硬化病例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例慢乙肝肝硬化代偿期患者的治疗,姓名：*,医院：*医院,病史简介（,2009.6,）,男性,40,岁,主诉：发现,HBsAg,阳性,10,年，肝功能异常,2,月,现病史：,患者于,10,年前体检时发现,HBsAg(+),，当时查肝功能在正常范围内，乙肝标志物：,HBsAg(),、,HBeAg(-),、抗,-HBe(+),，,HBV DNA 3.610,7,copies/mL,。未接受抗病毒等治疗。以后每年常规检查肝功能均正常。,2009,年,4,月，患者于体检时发现,ALT,升高,(55 IU/L),，,HBV DNA,为,8.410,7,copies/mL,。患者无明显不适，但因肝功能异常遂来就诊。,家族史：弟弟死于肝细胞性肝癌,实验室检查,（,2009.6,）,肝功能：,ALT:67 U/L,，,AST:45 U/L,，总胆红素,:15,mol/L,，白蛋白,:34 g/L,乙肝标记物：,HBsAg(+),，,HBeAg(-),，抗,-HBe(+),，抗,HBc(+),HBV DNA,定量,:,5.710,7,copies/mL,(,检测低限,=1000,copies,/mL),AFP:8.0 ng/mL(,正常,20 ng/mL),血常规：,WBC:4.910,9,/L,，,Hb:108g/L,，,PLT:15110,9,/L,肾功能：正常,问题,1,此时还需何种检查用以制定该患者的最佳治疗方案？,A.,肝穿刺活检,B.,随访系列,ALT,水平以了解,ALT,是否持续升高,D.,抗病毒治疗,诊断（,2009.6,）,进一步检查：,B,超提示早期肝硬化可能，建议结合临床,作肝脏活检，提示,G2S4,诊断：乙肝相关肝硬化,治疗及随访（,20096-2009.12,）,遂给予拉米夫定,100mg/,天治疗,治疗,6,个月后，其,ALT,复常、,HBV DNA,从,5.710,7,copies/mL,降至,10,4,copies/mL,问题,2,此时还需何种检查用以制定该患者的最佳治疗方案？,A.,重复,HBV DNA,定量检测及拉米夫定耐药检测,B.,随访,HBV DNA,水平以了解,HBV DNA,是否持续升高,D.,联合阿德福韦酯或换用恩替卡韦,治疗选择及随访（,2009.12-2010.3,）,继续拉米夫定治疗,3,个月，,HBV DNA,从,10,4,反跳至,2.710,5,copies/mL,，,ALT,仍正常,体检：,无异常发现,无进展性肝病体征,实验室检查（,2010.3,）,肝功能：,ALT:45 U/L,，,AST:30 U/L,，总胆红素,:12.9,mol/L,，白蛋白,:35 g/L,乙肝标记物：,HBsAg(+),，,HBeAg(-),，抗,-HBe(+),，抗,-HBc(+),HBV DNA,定量,:,2.710,5,copies/mL,(,检测低限,=1000,copies,/mL),AFP:10 ng/mL(,正常,40,岁，肝功能接近正常的慢性乙肝患者是否有指证进行治疗的问题,2010,乙肝指南指出，,（,1,）对,ALT,大于,ULN,且年龄,40,岁者，也应考虑抗病毒治疗,(),。,2,）对,ALT,持续正常但年龄较大者,(,40,岁,),，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示,Knodell HAI,4,，或炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,，应积极给予抗病毒治疗,(),。,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,).,临床肝胆病杂志,2011,27(1),：,1-16,ALT,正常或者轻度异常的患者也存在肝脏组织学改变,Shao L,Du X,Zhang Wenhong.2011 APASL Poster P03-37,35,岁以上患者炎症分级和纤维化分期均较,35,岁以下患者显著升高,讨 论,治疗选择,该患者通过肝脏穿刺证实存在,G2S4,再次证实HBV DNA,阳性，,ALT,轻度升高，年龄,40,岁的患者仍具有较高的疾病进展风险,该患者为代偿期肝硬化，肝硬化患者的,HBV DNA,水平往往较普通慢性乙肝患者低，采用拉米夫定单一治疗的患者中，,24,周内获得病毒学应答的患者比例较高。,本例患者为何选用拉米夫定？,临床数据显示，拉米夫定可有效抑制病毒复制，从而防止疾病进展,可选择发生耐药风险小的患者进行治疗,研究证实，基线,ALT,2,ULN,、且,HBV DNA10,7,copies/mL,的,HBeAg(-),患者，拉米夫定治疗,24,周的完全病毒学应答率达,81,完全病毒学应答：指血清,HBV DNA,300 copies/mL讨 论,24,周优化治疗,有较充分的证据证实，肝硬化患者需要长期抗病毒治疗，因此防止耐药的发生显得尤为重要。对于未能获得完全应答的患者应该及时予以优化治疗,该患者在,24,周内未获得病毒学完全应答，为了防止耐药的发生，对于未能获得完全应答的患者应该及时予以优化治疗。,但该患者未在,24,周时候采取干预措施，在,36,周再次随访时已经发生了病毒学突破,通过该病例再次提示，,24,周可能是拉米夫定采取优化治疗最为合理的时间点,病毒学突破的定义及处理,病毒学突破的定义是：依从性良好的患者在获得病毒学应答后，出现,HBV DNA,较最低水平升高,1 log,10,，且经证实存在基因型耐药变异,发生病毒学突破后，应复查,HBV DNA,，并进行拉米夫定耐药检测,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,).,临床肝胆病杂志,2011,27(1),：,1-16,联合治疗节点前移可提高乙肝肝硬化,患者的病毒学应答率,（,HBeAg,阴性乙肝肝硬化患者,5,年病毒学应答率）,0,20,40,60,80,100,LAM,ADV,for LAM-R,临床耐药,LAM,ADV,for LAM-R,基因耐药,20-30%,LAM mono*,Responders to,treatment,100%,%patients with HBV DNA 3.3 log cp/ml,Treatment failure67%,Lampertico P,et al.,(EASL 2006).,J Hepatol,2006;44(Suppl):S38.Abstract 85.,N=124,*,数据来自文献报道,初治患者的贺普丁优化治疗方案,低病毒载量,1,*,高病毒载量,2,*,24,周,评估早期应答,完全应答,HBV DNA,阴转,继续贺普丁单药治疗,每,6,个月监测一次,1,联合应用阿德福韦酯治疗,1,应答不佳,HBV DNA,阳性,基线评估,贺普丁单药治疗,贺普丁,+,阿德福韦酯,联合治疗,2,肝硬化,2,*根据检测方法确定低病毒载量和高病毒载量,1.,万谟彬，庄辉,等,.,肝脏,.2009;14(2):167-169,.,2.,李兰娟,等,.,中华临床感染病杂志,.2011;4(2):65-68.,讨论,联合治疗的效果,肝硬化患者应该及早抗病毒治疗,肝硬化患者抗病毒治疗，联合的节点前移，可以有效提高疗效，延缓疾病进展,有条件的患者，,LAM+ADV,的初始联合是有效的治疗方案之一,