急性肺损伤的机械通气治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肺损伤的机械通气治疗,机械通气的作用,改善通气,改善换气,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸道分泌物引流,PV,曲线,FRC,N,ALI,UIP,LIP,P,V,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系,容积显著增大、压力轻度升高,人工气道机械通气,气压伤发生的机会少,对循环功能的抑制轻,呼吸做功少,面罩机械通气,动态死腔小,漏气少,胃涨气的机会少,陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量,是自主呼吸和机械通气的适宜部位,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系,容积轻度升高、压力显著增大,人工气道机械通气,气压伤发生的机会显著最多,对循环功能的抑制作用显著增强,呼吸做功显著增加,面罩机械通气,动态死腔大,漏气多,胃涨气的机会多,避免在此位置进行机械通气,UIP,的位置,跨肺压 3550,cmH,2,O,相当于控制通气的,Pplat,35cmH,2,O,肺容积的8590,相当于吸气末肺容积(,Vei,)20ml/kg,正常肺陡直段的容量,TLC=5000ml,FRC=500040%=2000ml,UIP=500090%=4500ml,UIP-FRC=2500ml,正常肺,P-V,曲线的特点,两段一点,陡直段、高位平坦段和高位拐点,陡直段容积超过2000,ml,提倡大潮气量通气或常规潮气量+,PEEP,PEEP=35cmH,2,O,ALI,机械通气,ALI,病例改变,双肺弥漫性病变,重力依赖性,前部：正常肺组织约30,无需机械通气,中部：陷闭肺组织2030%,需要机械通气,后部：实变肺组织3040%,不能机械通气,陷闭肺区,吸气期肺泡开放充满气体,进行气体交换,呼气期肺泡萎陷不含气体,不能进行气体交换,呼气期的间歇性分流,正常肺泡毛细血管结构,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,ALI,早期,肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在,间质轻度水肿影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI,间质水肿期,肺泡毛细血管膜损伤,间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷,显著影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,ALI,实变肺泡,肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤,间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体,显著影响气体交换,肺泡毛细血管膜,间质部,陷闭肺区的特点,间歇性分流,切变力损伤,肺循环阻力增加,分流,实变区：持续性,陷闭区：间歇性,顽固性严重低氧血症,切变力,直线运动 曲线运动,法向力,法向力跨肺压,切变力,V/t,肺循环阻力增加,陷闭区和实变区：静脉血,反射性肺血管收缩,肺循环阻力增加,肺动脉压力增加,PV,曲线,FRC,N,ALI,UIP,LIP,P,V,通气压力的选择定压通气,维持适当的低压,等于或稍高于,LIP,812cmH,2,O(,或1015,cmH,2,O),降低分流量,降低肺循环阻力,减少切变力损伤,控制高压,低于,UIP,小于,35,cmH,2,O,正常肺陡直段的容量,实际,TLC=1/3,预计,TLC,FRC,降低,陡直段容量约1250,ml,呼吸形式,适当潮气量：正常810,ml/kg,高流速,快：控制通气2530次/,min,自主呼吸 40次/,min,吸呼气时间比：1:1.5左右,急性肺损伤,治疗的最终目的,维持组织的足够的氧供,适当的心输出量(合适的,MV),适当的血容量(白蛋白),足够的血红蛋白(100140,g/L),适当的氧合(,SaO,2,90%),避免,MV,对肺组织的进一步损伤,允许性高碳酸血症(,PHC),pH,t,CSF,intracellular,通气模式,首选自主性模式：,PSV,或,PAV,可用于多数患者,指令性模式：定压为主,低氧血症较严重的患者,反比通气：定压为主,顽固性低氧血症,BIPAP,通气,可取代指令性通气和反比通气,呼吸机联接方式,无创性经(鼻)面罩通气,大部分患者,气管插管机械通气,面型不配或面罩通气依从性差的患者,气道分泌物过多,一般情况较差,咳嗽反射较弱,通气不稳定,生命体征不稳定,无创性通气无效的患者,气管切开机械通气,插管超过或预计超过1周者,通气模式,首选自主性模式：,PSV,或,PAV,可用于多数患者,指令性模式：定压为主,低氧血症较严重的患者,反比通气：低压为主,顽固性低氧血症,BIPAP,通气,可取代指令性通气和反比通气,撤机,及早脱机,全身症状缓解,PEEP/=5cmH,2,O,气压伤的发生,初期,缓解期,利尿是否减轻肺损伤的肺水肿,不能减轻肺组织水肿,仅能导致正常组织脱水,降低血容量和组织供氧,激素的应用,适应症,直接损伤,非感染性间接损伤,暂时缓解感染性损伤的症状,使用方法,大剂量短疗程,谢谢,THANKS,