【医学超级全之病生】04-酸碱平衡和酸碱平衡紊乱.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,病 理 生 理 学,Pathophysiology,退出,2026/1/10 周六,第一节 酸碱物质的来源及稳态,体液酸碱物质的来源,退出,主菜单,酸碱平衡的调节,复习,2026/1/10 周六,体液酸碱物质的来源,酸,能提供质子（,H,）,的物质,如：,HCl,H,2,SO,4,H,2,CO,3,NH,4,类型及来源,挥发性酸,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,CO,2,CO,2,CO,2,固定酸,H,2,SO,4,H,3,PO,4,尿酸 甘油酸,丙酮酸 乳酸,三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,2026/1/10 周六,碱,碱,能接受质子的任何物质,如:,OH,HCO,3,Pr,来源：,体内物质代谢产生,氨基酸,脱氨基,食物中所含金属元素在体内的氧化产物,菜 果 豆 奶,含,Na,K,Ca,Mg,和 有机酸盐,2026/1/10 周六,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,组织细胞,2026/1/10 周六,体液缓冲系统的调节,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓,冲酸或碱能力的混合溶液体系。,H,2,CO,3,H,HCO,3,弱酸,共扼碱,NaHCO,3,H,2,CO,3,Na,2,HPO,4,NaH,2,PO,4,NaPr,Hpr,细胞外液,细胞内液,KHPO,4,KH,2,PO,4,KHCO,3,H,2,CO,3,Hb(O,2,),HHb(O,2,),缓冲方式,HCl,NaHCO,3,H,2,CO,3,NaCl,H,2,CO,3,NaOH,NaHCO,3,H,2,O,2026/1/10 周六,肺的调节,肺通过改变,CO,2,的排出量调节血浆碳酸浓度，,来维持血浆,pH,相对恒定,调节方式,CO,2,CO,2,CO,2,调节机制,CO,2,延髓化学,R,呼吸中枢,呼吸运动改变,肺通气量改变,PaO,2,pH,外周化学,R,2026/1/10 周六,肾脏的调节,肾脏通过排酸（,H,或固定酸）以及重吸收碱,（,HCO,3,）,对酸碱平衡进行调节,调节方式,近端肾小管,泌,H,远端肾小管泌,H,重吸收,HCO,3,肾小管泌,NH,4,（NH,3,）,2026/1/10 周六,近端肾小管泌,H,（Na,H,）,远端肾单位泌,H,和,HCO,3,重吸收,Na,K,Na,Na,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,H,H,HCO,3,HCO,3,H,2,CO,3,CA,CA,CO,2,H,2,O,CO,2,H,2,O,CA,H,2,CO,3,HCO,3,H,Cl,2026/1/10 周六,尿的酸化,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,H CO,3,-,H,H,Na,Na,Na,H CO,3H PO,4,2,-,Na,H,2,PO,4,pH,肾小管细胞,血管,小管腔,2026/1/10 周六,NH,4,的排出,近端肾小管,集合管,管周毛细血管,肾小管腔,谷氨酰胺,谷氨酸,NH,3,-,酮戊二酸,HCO,3,-,NH,3,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,H,NH,4,N,H,4,Na,Cl,-,Na,Na,HCO,3,-,NH,4,Cl,NH,3,H,N,H,4,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,-,H,H,Cl,-,Cl,-,1,1,酶,CA,CA,1,2026/1/10 周六,组织细胞的调节作用,组织细胞,血液,H,K,Na,肝脏细胞,NH,3,H,OH,-,NH,4,NH,3,尿素,骨骼,Ca,3,(PO,4,),2,H,Ca,2,PO,4,3-,Ca,2,PO,4,3-,H,H,2,PO,4,-,2026/1/10 周六,反映酸碱平衡状况的常用指标,pH,值,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,缓冲碱,碱剩余,阴离子间隙,2026/1/10 周六,pH,值和,H,离子浓度,pH,pKalg,A,-,HA,HCO,3,-,H,2,CO,3,P,aCO,2,20,1,6.1,1 0.3010,7.40,(7.35-7.45),意义：,判断酸或碱紊乱,不能确定紊乱的性质,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,2026/1/10 周六,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,是血浆中呈物理溶解状态的,CO,2,分子产生的张力（,PaCO,2,）,，,反映肺的通气状态，,PaCO,2,与肺的通气量成反比，,正常值：33-46,mmHg(4.39-6.25kPa),意义：,是否为呼吸性酸碱紊乱，,代偿后的代谢性酸碱紊乱，,2026/1/10 周六,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,标准碳酸氢盐（,standard bicarbonate,SB,）,全血在标准状态下所测得的血浆,HCO,3,-,含量,正常值：,22-27,mmol/L(24),意义：,反映代谢性酸碱紊乱,呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿,2026/1/10 周六,实际碳酸氢盐(,actual bicarbonate,AB),隔绝空气的血标本在实际状态下测得的,HCO,3,-,含量,意义：,受呼吸和代谢两方面的影响,当,ABSB 24mmol/L,时，正常,AB，SB,同时升高或降低，反映代谢因素,AB SB，,表示,CO,2,有潴留，合并呼吸因素,AB SB，,表示,CO,2,排出过多，合并呼吸因素,2026/1/10 周六,缓冲碱（,buffer base,BB,）,包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。,正常值：45-52,mmol/L(48),意义：,反映代谢性因素的指标,2026/1/10 周六,碱剩余（,base excess，BE,）,在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至,pH7.40,时所需的酸或碱的量,正常值：-3.0 3.0,mmol,/L,意义：,反映代谢性因素的变化,BE,负值增加，代谢性酸中毒,BE,正值增加，代谢性碱中毒,用酸滴定，得正值，碱过多,用碱滴定，得负值，酸过多,2026/1/10 周六,阴离子间隙（,anion gap,AG,）,血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值,Na,UC,Cl,-,HCO,3,-,UA,AG,AG UA UC,Na,(Cl,-,HCO,3,-,),140 （104 24）,12,mmol,/L,（10-14）,意义：,反映代谢性酸中毒的,指标（,AG,增高型）,2026/1/10 周六,酸碱平衡紊乱的类型,pH,HCO,3,-,H,2,CO,3,酸中毒,碱中毒,代谢性,酸中毒,碱中毒,呼吸性,酸中毒,碱中毒,2026/1/10 周六,代谢性酸中毒（,metabolic acidosis,）,概念：血浆,HCO,3,-,原发性减少，,pH,下降,原因和,机制：,HCO,3,-,减少,或,H,增多,HCO,3,-,丢失,肠道液丧失,肾小管酸中毒,碳酸酐酶抑制剂,烧伤血浆渗出,固定酸增多,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,肾功能障碍,酸物摄入过多,血液稀释,高钾血症,反常性碱性尿,2026/1/10 周六,代酸的分类,AG,增高型代酸（血氯正常）,Na,AG,HCO,3,-,Cl,-,常见原因,摄入酸过多：水杨酸,产酸增加：乳酸 酮症酸中毒,排酸减少：肾小球滤过率严重减少,AG,AG,正常型代酸（高血氯）,Na,AG,HCO,3,-,Cl,-,常见原因,摄入酸过多：服用含氯酸性药,排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可,肾小管性酸中毒,碳酸酐酶抑制剂,HCO,3,-,丢失：腹泻 肠道引流,Cl,HCO,3,-,HCO,3,-,2026/1/10 周六,代酸时机体的代偿调节,血液及细胞内的缓冲代偿调节作用,肺的代偿调节作用,肾的代偿调节作用,2026/1/10 周六,代酸的血液及细胞内的缓冲调节,血液的缓冲,H,H,HCO,3,-,H,2,CO,3CO,2,H,2,O,肺,H,Buffer,HBuf,缓冲作用即刻发生，,HCO,3,-,被不断消耗,特点,细胞内的缓冲,H,K,特点,2-4小时起作用，易引起高钾血症,2026/1/10 周六,代酸肺的调节,特点,H,颈动脉体,主动脉体的,化学感受器,反射,呼吸,中枢,兴奋,增加呼吸,频率,幅度,排出,CO,2,数分钟后启动，30分钟见效，12-24小时达高峰,有限，当,CO,2,过低或因通气过度氧交换过少可抑制呼吸中枢,HCO,3,-,PaCO,2,pH,2026/1/10 周六,代酸肾脏的代偿调节作用,加强泌,H,、,泌,NH,4,，,回吸收,HCO,3,-,H,HCO,3,-,pH,HCO,3,-,PaCO,2,特点,起效慢，3-5天达高峰，,有一定的局限性，,如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差,2026/1/10 周六,反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势,通过代偿调节，若能使,NaHCO,3,/H,2,CO,3,的比值接,近 20：1，血液,pH,可在正常范围内,，此时称为,代偿性代谢性酸中毒；,如经代偿血浆,NaHCO,3,/H,2,CO,3,的比仍降低，,pH,下降,，称为失代偿性代谢性酸中毒；,其他指标的原发性变化是：,SB,降低，,AB,降低,BB,降低，,BE,负值增加，,继发性变化是：,PaCO,2,降低，血,K,升高,。,2026/1/10 周六,代酸对机体的影响,主要是针对,心血管,、中枢神经,系统和,呼吸,的影响,心血管,室性心律失常,心肌收缩力减弱,血管对儿茶酚胺,反应性降低,高钾血症,H,升高,钙代谢障碍,中枢神经系统,抑制状态：,乏力，倦怠,嗜睡，意识障碍,昏迷，死亡,-,氨基丁酸增多,氧化磷酸化抑制,ATP,减少,脑血管扩张,供血不足,呼吸系统,代偿时兴奋，,Kussmaul,呼吸；失代偿时抑制,2026/1/10 周六,防治原则,1.,积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等。,2.,给碱纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正,2026/1/10 周六,呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,）,概念：由于,CO,2,排出障碍或,CO,2,吸入过多，,使血浆中,PaCO,2,原发性升高，导致,pH,下降,原因：,呼吸系统,功能障碍,CO,2,排出,减少,分类：,急性呼酸,慢性呼酸,2026/1/10 周六,呼酸机体的代偿调节,急性呼酸,的代偿调节,主要靠细胞内外离子交换,及细胞内缓冲,慢性呼酸 的代偿调节,主要为肾脏的代偿调节,不易完全代偿,可完全代偿,PaCO,2,增加10,HCO,3,-,增加3.5,2026/1/10 周六,急性呼酸的代偿调节,CO,2,RBC,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,H,HCO,3,-Hb(O,2,),-,HHb(O,2,),Cl,-,HCO,3,-,Cl,-,特点,代偿有限，,CO,2,升高10，,HCO,3,-,升高0.7-1，,血浆,Cl,-,下降,2026/1/10 周六,呼酸时常见指标的变化趋势,当,HCO,3,-,/H,2,CO,3,低于20：1时，,pH,降低，,为失代偿性呼酸,当,HCO,3,-,/H,2,CO,3,接近20：1时，,pH,在正常,范围内，为 代偿性呼酸,当,PaCO,2,原发性升高时，,ABSB（,升高），,HCO,3,-,继发性升高，,BE、BB,变化不大或增加,血钾升高,2026/1/10 周六,呼酸对机体的影响,受,PaCO,2,升高的影响，主要对,心血管,，,中枢神经,影响大;急性明显。,对血管,扩张血管,脑血管扩张,头痛,间接作用,血管运动,中枢，缩血管,直接作用,中枢神经系统的功能改变,头痛，不安，震颤，,精神错乱，嗜睡，昏迷,肺性脑病,2026/1/10 周六,代谢性碱中毒（,metabolic alkalosis,）,概念：血浆中,HCO,3,-,原发性增多，导致,pH,升高,原因和 机制：,HCO,3,-,H,HCO,3,-,摄入或重吸收,2026/1/10 周六,代碱,H,丢失的病因,从胃丢失,呕吐,胃液抽吸,失氯性腹泻,H,、,Cl,-,、,K,有效循环血容量,均减少,H,丢失不能中和,肠道细胞分泌的碱,继发性醛固酮增多,低,K,、,低,Cl,-,使肾,K,H,交换,、,Cl,-,HCO,3,-,交换,减少,从肾脏丢失,利尿剂,盐皮质激素,糖皮质激素,排,Na,利尿剂（髓,袢）,，使远曲小管,Na,H,交换增,加（尿流速度），,重吸收,HCO,3,-,增加,醛固酮（样）作用,Cushing,综和症,2026/1/10 周六,胃液和肠液的分泌,H,2,O CO,2,H,H CO,3,-,H,K,H CO,3,-,Cl,-,Cl,-,Cl,-,K,K,K,Na,Na,H,H CO,3,-,Na,H,2,O,H CO,3,-,CO,2,H,2,O,餐后碱潮,2026/1/10 周六,低氯导致代碱的机制,使肾小管对,HCO,3,-,的重吸收增加，减少,HCO,3,-,的分泌,Cl,-,刺激致密斑，肾素醛固酮分泌增加,远曲小管,Na,H,交换增加，重吸收,HCO,3,-,增多,集合管中，伴,Cl,-,被动分泌的泌,H,过程加强,H,H,H,Cl,-,Cl,-,Cl,-,Cl,-,H,H,HCO,3,-,H,2,O CO,2,HCO,3,-,CO,2,H,2,O,Cl,-,HCO,3,-,交换减少,Cl,-,HCO,3,-,皮质集合管,Cl,-,Cl,-,HCO,3,-,HCO,3,-,2026/1/10 周六,HCO,3,-,过量负荷造成代碱,碱性药物摄入过多,输入大量库存血,脱水浓缩性碱中毒,肾功能下降,H,向细胞内转移,低钾血症反常性酸性尿,肝功能衰竭,血氨升高，尿素合成障碍，血浆中醛固酮增多,2026/1/10 周六,代谢性碱中毒的类型,盐水反应性碱中毒,血容量减少，低钾，低氯,盐水治疗有效,盐水抵抗性碱中毒,原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，,Cushing,综合症,盐水治疗无效,2026/1/10 周六,代碱时机体的代偿调节,体液的缓冲和细胞内外离子交换,肺的代偿调节,OH,-,H,2,CO,3,/H,2,PO,4,-,HCO,3,-,pH,H,K,交换,低钾血症,呼吸抑制（限度,PaCO,2,55 mmHg）,肾的代偿调节,泌,H,泌,NH,4,减少，,HCO,3,-,重吸收减少,反常性碱性尿,作用不大,2026/1/10 周六,AB、SB、BB,均升高，,AB SB，BE,正值加大，,pH,升高,代碱时常用指标的变化趋势,PaCO,2,继发性升高,2026/1/10 周六,轻度无明显症状，可伴有病因带来的症状,代碱对机体的影响,严重时：,中枢神经系统功能改变,烦躁不安,精神错乱,意识障碍,氨基丁酸,转氨酶活性增高，,谷氨酸脱羧酶,活性降低，,使,氨基丁酸,分解加强，生成减少,缺氧,血红蛋白氧离曲线左移,缺氧,血浆游离钙降低,抽搐,惊厥,神经肌肉兴奋性升高,低钾血症,肌肉无力,心律失常,2026/1/10 周六,呼吸性碱中毒（,respiratory alkalosis,）,概念：血浆中,H,2,CO,3,浓度或,PaCO,2,原发性降低,原因：,通气过度,分类：,急性呼碱,慢性呼碱,代偿调节：,急性呼碱,细胞内外离子交换,乳酸缓冲,红细胞氯碳酸氢盐交换,慢性呼碱,肾脏代偿和细胞内缓冲,影响：,眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐，,2026/1/10 周六,第四节 混合性酸碱平衡紊乱,类 型,原 因,特 点,代酸+呼酸,心跳呼吸骤停、通气障碍,P,a,CO,2,，HCO,-,3,，,P,H,ABSB,血,K,+,，AG,代碱+呼碱,肝硬变、败血症、发热伴,呕吐,P,a,CO,2,HCO,-,3,P,H,ABSB,血,K,+,呼酸+代碱,COPD,或慢性肺心病,P,a,CO,2,HCO,-,3,P,H,变化不大,代酸+呼碱,糖尿病、肾衰竭伴发热等,P,a,CO,2,HCO,-,3,，,P,H,变化不大,代酸+代碱,糖尿病、肾衰竭伴呕吐、,严重胃肠炎,导致,HCO,-,3,或的原因同时或,相继发生，彼此相互抵消，,P,H,和,HCO,-,3,变化不大,2026/1/10 周六,三重性酸碱失衡,(一）呼酸+,AG,性代酸+代碱：,如慢性肺心病患者长期使用利尿剂。,P,a,CO,2,，AG，HCO,-,3,一般，血,Cl,-,（,二）呼碱+,AG,性代酸+代碱：,如糖尿病、尿毒症患者伴呕吐、发热,P,a,CO,2,，AG，,一般血,Cl,2026/1/10 周六,第五节 判断酸碱失衡的病生基础,一、以,pH,定酸、碱,pH 7.35,酸中毒；,pH 7.45,碱中毒,pH7.357.45，,三种可能,二、以原发因素（病史）定代、呼,代 酸、代 碱-,HCO,3,原发性、,呼 酸、呼 碱-,P,a,CO,2,（H,2,CO,3,）,原发性、,三、以代偿预计定单、混,（1）代偿调节方向相反肯定是混合性酸碱紊乱,（2）方向相同可能是单纯性酸碱紊乱,也有可能是混合性,酸碱紊乱。,（3）若实测值位于代偿预计值范围，为单纯性酸碱紊乱,若实测值超过代偿预计值,可能是混合性酸碱紊乱。,2026/1/10 周六,常用单纯酸碱失衡的预计代偿公式,类 型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限,代 酸 ,HCO,3,-,P,a,CO,2,P,a,CO,2,=1.2 HCO,3,-,2 10mmHg,代 碱 ,HCO,3,-,P,a,CO,2,P,a,CO,2,=0.7 HCO,3,-,5 55mmHg,急性：,呼 酸,P,a,CO,2,HCO,-,3,HCO,-,3,=0.1 P,a,CO,2,1.5 30mmol/L,慢性：,HCO,-,3,=0.35 P,a,CO,2,3 45mmol/L,急性：,呼 碱,P,a,CO,2,HCO,-,3,HCO,-,3,=0.2 P,a,CO,2,2.5 18mmol/L,慢性：,HCO,3,=0.5 P,a,CO,2,2.5 5mmol/L,2026/1/10 周六,例1：,某门脉性肝硬变患者，,II,级肝昏迷两天，,P,a,CO,2,24mmHg；HCO,3,-,16mmol/L；pH 7.44,分析：,HCO,3,-,H,2,CO,3,肝昏迷，血氨-刺激呼吸中枢，,H,2,CO,3,为原发性,HCO,3,-,代偿性,代偿方向一致,pH,正常,结论：完全代偿性呼吸性碱中毒,2026/1/10 周六,例2：,患者男性,60岁,肺心病伴发心衰,心功能不全,休克。,pH 7.25,P,a,CO,2,80mmHg，BE -4.6mmol/L,SB 21,mmol,/L.,分析:pH 7.35-,酸中毒；,BE,负值-酸中毒,肺心病-,H,2,CO,3,为原发性；,HCO,3,-,反而,代偿方向相反-混合性酸碱紊乱,结论：呼酸合并代酸,2026/1/10 周六,例3,：,某肺心病患者,右心衰竭，下肢凹陷性水肿。,pH 7.52,P,a,CO,2,58.3mmHg,HCO,3,-,46mmol/L.,分析:,pH 7.45-,碱中毒,肺心病，,H,2,CO,3,为原发性-,-,呼酸,但,HCO,3,-,也,计算预计值：,HCO,3,-,=0.35P,a,CO,2,3,=0.35(40-58.3)3=-6.43,HCO,3,-,=24-(-6.4)3=31.3 3,实测值预计值,-,为呼酸合并代碱,2026/1/10 周六,例4：,某慢性肺心病合并腹泻患者,pH 7.12,P,a,CO,2,84.6mmHg,HCO,3,-,26.6mmol/L,Na,+,137mmol/L,Cl,-,85mmol/L.,分析:,pH 7.35-,酸中毒；,慢性肺心病，,P,a,CO,2,为原发性-,失代偿性呼酸,HCO,3,-,也,HCO,3,-,=0.35P,a,CO,2,3=-15.6 3,HCO,3,-,=24-(-15.6)3=39.6 3,AG=Na,+,-(,Cl,-,+HCO,3,-,)=25.4(,mmol,/L),-,-,呼酸合并高,AG,性代酸,2026/1/10 周六,本章小结,掌握：四种酸碱紊乱的名词解释,反常性酸性尿，反常性碱性尿,各种酸碱紊乱的机体代偿方式是什,么？有什么特点？（注意比较）,熟悉：四种酸碱紊乱的主要病因，以及对机体的,主要影响是什么？,了解：各种酸碱紊乱发病原因的致病机理是什,么？,2026/1/10 周六,