B-T分流-佘春尧.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,B-T,分流术后监护,合肥高新心血管病医院心外,I C U,佘春尧,概 述,姑息手术是心脏外科最早实施的手术治疗方式,可明显改善患儿甚至终身只实施姑息手术治疗,对于肺血减少型复杂先心、肺动脉及其分支发育不良患儿,1,期根治术病死率极高,姑息性手术起重要作用,其损伤小,操作相对简单易行,手术效果明显,能改善临床症状,为根治手术创造条件,.,适应症,2,1,3,4,肺血少,严重缺氧的患儿,双侧肺动脉发育不良,一般情况差,手术目的,增加肺血流量,改善低氧血症,促进肺血管发育,手术方式,增加一张全手术图,锁骨下动脉肺动脉（端侧）,经典,B-T,分流,改良,B-T,分流术,右锁骨下动脉,-,右肺动脉间植入人工管道,B-T,分流优点,优点,（改良）不损伤上肢血管,神经损伤小,手术简单,损伤小,避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压,分流量随着生长逐渐增加,可用于新生儿和婴幼儿,B-T,分流的缺点,缺点,分流时间短,2/3,患儿,2,年后血供不足,脉压差增宽,舒张压低,舒张期窃血现象导致,冠状血管灌注波动,增加心脏容量负荷,心室容量过多所致肺血过多,升主动脉,Gortex,管肺总动脉,中央分流术,中央分流的优点,优点,暴露清楚,操作简单,术后分流血,均匀分布,在双侧肺动脉,使左右肺动脉均衡发育,更接近自然生理,且远期不易引起左,.,右肺动脉扭曲,分流的人造血管在心脏表面,根治手术时拆除容易,开胸时不易损伤,中央分流的缺点,缺点,人工管道直径太,粗,导致,双侧肺充血,加重心脏负担,直径太细达不到治疗效果,分流难以控制,心包和胸骨粘连,肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理,上下腔静脉血,右心室,左心室,右心房,室间隔缺损,右向左转流,低氧血症,PDA,和大的,体肺侧支导致,大量体肺分流,心功能衰竭,.,辅助检查,心脏彩超,：,先天性心脏病、法洛氏四联,症、,主肺动脉侧支血管形成,心脏,CT,：,肺动脉主干闭锁、主肺动脉侧支,血管形成、主动脉骑跨、室间隔,缺损、,PDA,、两肺多发肺大泡,术 后 监 护,上腔静脉采样,:,SVO250%,心功能评估,动脉或静脉采样：,血清乳酸变化率,0.75mmol/(L.h),术 后 监 护,辅助通气：,呼吸道通畅,保证通气,防止机体缺氧,.,术后肺灌注,血流量过多,肺部渗出,性改变,肺间质水肿,辅助通气,时间要长,（,48-72,小时后考虑撤机）,过早脱机,气道正压,突然下降,加重肺内渗出,血痰,床旁,X,线胸片,肺内渗出,性改变,调整,PEEP(4-6cmH2O,甚至可达,8cmH2O),静脉滴入白蛋白及利尿药,减轻肺内渗出,术 后 监 护,B,E,C,D,A,应用肝素,保持人工,管道通畅,无创监测：,SPO2,在,75-85%,之间,听诊,:,右侧或左,侧第二肋间连,续性杂音,有创监测,:,脉压差增宽,超声,:,了解人工管道,内径和血流速,术 后 监 护,肝 素,应 用,不可同时应用肝素与阿司匹林,易出血,严重时可致脑出血,.,应用抗凝药期间,严密观察有无出血征象,术后当日开始经,静脉用肝素,一般,采取半量,1/4,量,(1-2mg/kg),术后第,3,天停用肝素,改用口服阿司匹林,术 后 监 护,血压,监测,保持血压稳定,维持在正常稍高,(,收缩压,80-90mmHg,平均压在,60mmHg,左右,),血压过高,吻合口易,出血,血压过低,转流血管,易阻塞,.,术 后 监 护,Hb,监 测,血红蛋白不,可过高，维,持,120-,Hb,过高或血,液粘滞度高,将使血流缓,慢，转流血,管易阻塞,140g/L,术后并发症及处理,心脏骤停,原 因：,可能人工管道堵塞,.,处 理：,紧急开胸,探察,清除,血栓,术后并发症及处理,室上性心动过速,原,因,：,中枢性高热,体内儿茶酚,胺药物过多,处 理：,降温、西地,兰、心律平、胺碘酮（慎用）,术后并发症及处理,渐进性低氧血症,人工血管有堵塞趋势,处 理,:,1,、选用儿茶酚胺类药物,2,、肝素应用,3,、必要时开胸探查,清除血栓,4,、,SPO2,低于,70%,时尝试吸,NO,5,、纠正代谢性酸中毒,6,、尽可能少用止血药和凝血因子,7,、纠正贫血,维持,HCT,在,38%-45%,术后并发症及处理,膈肌麻痹,原 因：,手术时损伤,膈神经,表 现,：,腹式呼吸幅度加大、快，,X,片示膈肌抬高，透视可见患侧膈肌不运动，甚至出现矛盾呼吸。,处 理：,脱机后患儿缺,氧明显，需做,膈肌折叠术,术后并发症及处理,乳糜胸,原 因,：,手术时损伤胸,导管或迷走淋,巴管,表 现：,胸水混浊，乳糜,实验阳性,处 理,：,脱脂饮食，静,脉给脂肪乳剂,必要时外科结,扎胸导管。,1,、定时挤压引流管,密切观察引流液的量,性质,胸液,4ml/kg/h,2,、观察手术切口敷料渗血情况,3,、定时监测血气分析，观察血色素有无下降。,4,、及时补充胶体溶液，输入悬红，补充血红蛋白。,5,、尽量少用或不用止血剂或凝血因子，出现活动性出血或心包填塞时，及早配合医生准备开胸探查、止血,护理问题,出血：与凝血因子异常、肝素中和不,完全、手术切口缝合不严有关,护理问题,活动无耐力：与营养失调、卧床有关,促进早期活动,营养支持,术后第二天不能停机拔管，常规鼻饲，拔管后,4h,开始喝水，,2h,内无恶心呕吐，逐渐改清流。能进食的鼓励摄取高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物，吸痰或肺部体疗在进食前半小时进行，饭后,2h,内不进行体疗和鼻导管吸痰。,半卧位，每,2h,翻身一次，做四肢被动运动并屈曲腿部。鼓励床上早期活动：拔管后第一天，摇摆下肢数分钟，晚上或第二天开始坐在床旁数分钟，术后,5-7,天，在病室或走廊走动1,止痛剂、镇静剂：气管插管的病人适量给予,镇静剂,，拔管后,适量给予,止痛剂,，注意选择没有呼吸抑制,作用的药物。,2,、咳嗽或深呼吸时，用小枕头支持伤口，以减轻疼痛。,3,、做好心理护理，尽量给患儿以抚慰，,4,、减少不必要刺激，如灯光、嘈杂声，以免妨碍病人休息。夜间尽量采取集中护理方式，给病人一段不受干扰地睡眠。,护理问题,疼痛：与手术切口有关,发绀型患儿拔管后有,6-10,天的“缺氧阶段”，且术前发绀重,心内畸形复杂、肺动脉发育差，缺氧期越长，拔管后采取积极措施，,改善缺氧、加强体疗是拔管后护理的关键。,1,、观察有无呼吸困难的征象，定时复查血气。,2,、给予面罩雾化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超声雾化。,3,、减轻发热、疼痛、烦躁不安，降低氧耗量。,4,、加强体疗：拔管后,1h,开始，以后每,2-4h,一次，夜间适当延长体疗间隔时间，以保证充分休息。鼓励患儿自己咳嗽。每,2h,翻身一次，给予胸、背部扣击及震颤双侧各,5min,。对不会咳嗽的患儿，定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻导管吸痰。,护理问题,肺不张：与咳痰无力、痰液潴留有关,1,、操作时严格执行无菌技术原则，避免医源性感染。各管道完成检查、治疗目的后，近早拔除,2,、手术切口的护理：术后,48h,去除手术切口敷料（夏季为,24h,），每日用碘伏消毒伤口，注意观察手术切口愈合,情况，有无红肿、出血、分泌物渗出。若有异常及时报告,3,、每天常规两次会阴护理,4,、肺部护理，预防肺部感染,5,、尽早给予营养支持，增强抵抗力,护理问题,潜在并发症：感染（肺部、切口、泌尿系,感染等）：与医源性损害、机体抵抗力下降有关,恭喜发财，工作顺利,，,谢谢啊,