第九章 巩膜病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 巩膜病,巩膜病,第一节 概述,第二节 表层巩膜炎,第三节 巩膜炎（深层巩膜炎）,第四节 巩膜葡萄肿,第一节 概 述,1,、巩膜的结构与病变特点,巩膜,为眼球壁最外层，质地坚韧、呈,瓷白色,。巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色素细胞。巩膜前表面有,球结膜,和,筋膜,覆盖，不与外界直接接触；内表面则毗邻,脉络膜上腔,。巩膜内细胞成分和血管很少，这种组织学特点决定了巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增殖反应，形成,炎性结节,或,弥漫性炎性病变,。由于巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病；但一旦发生炎症，病程易迁延反复，组织修复能力缓慢，对药物治疗反应不明显，此外，巩膜伤口也较难愈合。,2,、巩膜病的类型和一般特征,巩膜病以,炎症,最常见，其次为,变性,。巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表层结缔组织，即表层巩膜炎。巩膜变性则主要发生于巩膜本身。巩膜病的临床特点是,病程长,，,反复发作,。发作症状为,疼痛,、,畏光,、,流泪,。炎症后巩膜变薄，可透见其下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下，形成,巩膜葡萄肿,。,第二节 表层巩膜炎,是一种,复发性,、,暂时性,、,自限性,的巩膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状的眼红为特征。（部位、流行病学）,目前病因不明确，,1/3,的病人可伴发红斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。分为,结节性,和,单纯性,两型。,中医别名,：,火疳,（轻症）,第二节,表层巩膜炎,（一）病因,1,、西医,多与过敏性因素有关。,妇女月经期发病多与内分泌失调有关。,第二节,表层巩膜炎,（一）病因,2,、中医,肺热亢盛,气机不利,气滞血瘀,心肺热毒,火邪内郁,无从宣泄,湿热内蕴,兼感风邪,阻滞经络,肺气失宣,肺经郁热,日久伤阴,阴虚火炎,上攻白睛,滞结为疳,火疳,第二节,表层巩膜炎,（二）临床表现,结节性表层巩膜炎,较常见，常急性发病，以,局,限性充血性结节样隆起,为特征。结节多为,单发,，呈,暗红色,，圆形,或椭圆形，直径约,2,3mm,可被,推动,。结节及周围结膜充血和水,肿。有疼痛和压痛，以及轻度刺,激症状，一般不影响视力。每次,发病持续约,2,4,周左右，炎症逐,渐消退，但,2/3,的病人可多次复发。,第二节,表层巩膜炎,（二）临床表现,单纯性表层巩膜炎,发病突然，每次持续,1,至数天，尔后自然消退。,发病时，病变部位巩膜表层和球结膜呈,扇形,、局限性或弥漫性充血水肿，呈,暗红色,外观。症状一般较轻，表现为轻微疼痛和灼热感，可伴有眼睑神经血管性水肿，视力多不受影响。,偶有患者出现瞳孔括约肌和睫状肌痉挛，引起瞳孔缩小和暂时性近视。,本病可多次,反复发病,妇女多于月经期发作，但复发部位不固定。少数长期不愈者，多伴有相关系统性疾病。,第二节,表层巩膜炎,（三）,、鉴别诊断,巩膜炎,结膜炎,第二节,表层巩膜炎,（四）治疗,1,、西医治疗,本病为自限性，通常可在,12,周内自愈，几乎不产生永久性眼球损害，一般无需特殊处理。局部滴用,血管收缩剂,可减轻充血。若病人感觉疼痛，可用,0.5,可的松或,0.1,地塞米松眼药水点眼，不要过早停药可减少复发。必要时可全身应用吲哚美辛或糖皮质激素药物，合并虹睫炎时需散瞳。,2,、中医治法,（,1,）针刺法：合谷、曲池、攒竹、太阳等。,（,2,）口服西药：消炎痛,25mg 3,次,/,日。,第二节,表层巩膜炎,（四治疗,3,、辨证论治,（,1,）肺经郁火,清热泻肺、利气散结,泻白散加减,（,2,）心肺热盛,清心泻火、散结止痛,泻肺汤加减,（,3,）久病伤阴,养阴清肺、兼以散结,养阴清肺汤加减,第三节 巩膜炎,特点,：巩膜炎为,基质层,的炎症，其病情和预后比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定潜在破坏性。,流行病学,：好发于,40,60岁，女性多见，50%以上为双眼发病。,病理特征,：为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。,分类,：,前巩膜炎,和,后巩膜炎,，前者又分为,结节性,、,弥漫性,和,坏死性,。,中医别名：,火疳,（重症）,（一）病因,1,、西医,与多种全身感染性疾病有关，如结核、麻风、梅毒、带状疱疹等。,与自身免疫性结缔组织疾病有关，如风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等。,代谢性疾病，如痛风可能与巩膜炎有关。,其他原因，如外伤或结膜创面感染扩散。,第三节 巩膜炎,第三节,巩膜炎,（一）病因,2,、中医,肺热亢盛,气机不利,气滞血瘀,心肺热毒,火邪内郁,无从宣泄,湿热内蕴,兼感风邪,阻滞经络,肺气失宣,肺经郁热,日久伤阴,阴虚火炎,上攻白睛,滞结为疳,火疳,第三节,巩膜炎,（二）临床表现,1,）前巩膜炎,病变部位：,位于巩膜赤道部之前，双眼先后发病。,病程,：每次发作可持续数周，反复发作、病程迁延可达数 月或数年。,临床表现,：1、,疼痛,：眼部疼痛、压痛，有刺激症状。部分患者 夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛加剧。2、,视力可轻度下降,。3、,巩膜病灶,：充血的巩膜血管走行紊乱，,不可推动,。病变部位呈,紫色,外观。炎症消退后，病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄，葡萄膜颜色显露而呈蓝色。4、,合并症,：可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。,第三节,巩膜炎,（二）临床表现,结节性前巩膜炎,占44。病变区巩膜呈,紫红色,充血，炎症浸润与肿胀，形成,结节样隆起,，结节质硬，压痛，,不能推动,。40病例可有数个结节，并可伴有表层巩膜炎。,结节性前巩膜炎,第三节,巩膜炎,（二）临床表现,弥漫性前巩膜炎,本病预后较好，占大约,40%,。巩膜呈,弥漫性充血,，球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜,。,弥漫性前巩膜炎,第三节,巩膜炎,（二）临床表现,坏死性前巩膜炎,是一种破坏性较大，常常引起,视力损害的巩膜炎症，大约占,14%,。,本病可以是全身血管性疾病发病的,前兆或表现之一。常,单眼,发病，病,程长短不一，发病初期表现为,局部,巩膜炎性斑块,，病灶边缘炎性反应,较中心重。病理改变为巩膜外层血,管发生,闭塞性脉管炎,，病灶及其周,围出现无血管区，受累巩膜可坏死,变薄，透显出脉络膜色泽。炎症消,退后，巩膜可呈,蓝灰色,外观，且有,粗大吻合血管围绕病灶区。,第三节,巩膜炎,（二）临床表现,穿孔性巩膜软化症,是一种炎性征象不明显的,坏死性巩膜炎,，亦称非炎症性坏死性巩膜炎，约占,2%,。,女性多见，常累及双眼，并有长期性类风湿关节炎病史。患者疼痛不明显，主要表现为,进行性巩膜变薄,、,软化,和,坏死,。患者可并发,角膜炎,、,前葡萄膜炎,和,青光眼,等。虽然自发性穿孔较少见，但轻微外伤，或眼内压增高，即可能导致巩膜穿孔。,第三节,巩膜炎,（二）临床表现,2,）后巩膜炎,为发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种,肉芽肿性,炎症,，易被误诊或漏诊。本病临床少见，仅占巩膜炎,2%,，,单眼,发病为多，一般眼前部无明显改变，诊断较困难。,临床表现：,1、有程度不同的眼痛和压痛，也可表现为头痛。,2、视力减退。,3、眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无充血，眼球可轻度突出，因眼外肌受累可致眼球运动受限，及复视。,4,、,眼底检查,在后巩膜炎的诊断中十分重要，,眼底改变,：脉络膜视网膜皱褶和条纹、视盘和黄斑水肿、局限性隆起。,5、,B,超、,CT、MRI,等检查可显示,后部巩膜增厚,，有助于诊断,。,第三节,巩膜炎,鉴别诊断：,1,、眶蜂窝织炎,：眼球突出更明显，并伴有发热、血象异常等全身中毒症状。,2,、,Graves,眼病,：,B,超、,CT,检查可发现眼外肌肥厚，还可伴有内分泌异常。,第三节,巩膜炎,（三）治疗,1,、西医治疗,（,1,）病因治疗：如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。,（,2,）,对症治疗：如对单纯性表层巩膜炎可通过,冷敷,或滴用,预冷人工泪液,以减轻症状。巩膜变薄时，可戴护目镜。,（,3,）抗炎治疗：局部滴用糖皮质激素可能减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应，根据病情选用全身非甾体激素类抗炎药，如消炎痛口服，,25,50mg,，,2,3,次,/,日。对于严重病例，或出现无血管区，则应局部和全身应用足量糖皮质激素，但,禁用结膜下注射,，以免造成巩膜穿孔。若糖皮质激素效差，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、环孢素等。如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药，如静脉给予甲基强的松龙和环磷酰胺。,第三节,巩膜炎,（三）治疗,1,、西医治疗,（,4,）手术治疗：巩膜加固术或异体巩膜移植术。,（,5,）并发症治疗：并发青光眼时应及时降低眼压；并发虹膜睫状体炎，应予 以散瞳治疗。,2,、中医辩证论治,（,1,）肺热亢盛,清热泻肺、利气散结,泻肺散加减,（,2,）心肺热毒,泻火解毒、凉血散结,还阴救苦汤加减,（,3,）肝肺实热,清肝泻肺、解毒散结,泻肝散加减,（,4,）肺虚阴伤,养阴清热、兼以散结,养阴清肺汤加减,第四节 巩膜葡萄肿,由于巩膜的先天性缺陷或病理损害使其变薄、抵抗力减弱时，在眼内压作用下巩膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显露出葡萄膜颜色而呈,蓝黑色,，称为巩膜葡萄肿（,scleral,staphyloma,）。,根据其膨胀范围，分为,部分巩膜葡萄肿,和,全巩膜葡萄肿,。前者按解剖部位又分为,前巩膜葡萄肿,、,赤道部巩膜葡萄肿,、,后巩膜葡萄肿,。,部分巩膜葡萄肿：,1、前巩膜葡萄肿：膨出位于睫状体区，常见于炎症、外伤或手术后局部巩膜变薄，或眼内肿瘤扩张合并继发性青光眼,2、赤道部巩膜葡萄肿：发生于涡,V,穿出巩膜处，多为巩膜炎或绝对期青光眼的并发症。,3、后巩膜葡萄肿：位于眼底后极部及视盘周围，多见于发育不良和高度近视眼，常伴有后部脉络膜萎缩。,全巩膜葡萄肿：,眼球完全扩大，在胚眼或生后巩膜组织尚未达到牢固阶段，抵抗力弱，在进行性眼内压增高的情况下整个巩膜包括角膜可以全面扩张。,1,、水眼（先天性青光眼）：眼球扩大，眼壁变薄，前房加深。,2,、牛眼（后天性婴儿青光眼）：角膜葡萄肿，眼壁变薄。,治疗,：,1,、前巩膜葡萄肿早期可试行减压术，以缓解葡萄肿的发展和扩大。,2,、若患眼已无光感且疼痛时，可考虑行眼球摘除术及义眼台植入术。,水眼,牛眼,