呼吸性相关性肺炎 -xin.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,呼吸性相关性肺炎,Ventilator-Associated-Pneumonia,ICU,陆秀伟,Company Logo,呼吸性相关性肺炎,定义,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,预防措施,4,Company Logo,定义,气管插管或气管切开,机械通气,48,小时后,撤机拔管,48,小时内,新的肺实质感染,其发生率是普通病人的,6-21,倍，为,9-24%,。每插管,1,天，发生几率增加,1-3%,。死亡率比普通病人高,2-20,倍。,VAP,对预后的影响,Young PJ,et al.Anaesthesia 2010,54:1183-97,病原学,早发性,VAP(,机械通气,4,天,),：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,MSSA,和敏感的肠道革兰阴性杆菌,晚发性,VAP(,机械通气,5,天,),：很可能是,MDR,细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产,ESBL,的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及,MRSA,、,MRSE,等,病因和发病机制,口腔，咽部定植菌的吸入,呼吸机管路系统的污染,气管插管或气管切开相关性的损伤,吸痰操作,住院环境,长期使用广谱抗生素,气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用,其他 如年龄,60,，有肺部疾病，意识障碍，误吸等等,Company Logo,呼吸机管路的污染,Company Logo,Company Logo,临床表现,症状,VAP,具有一般院内感染性肺炎的临床表现，但不典型。大多数患者有发热，体温高于,38.5,度，且持续不退,体征,体温升高，心率增快，神志障碍，肺内有痰鸣音和湿罗音或较前增多,辅助,检查,血液检查，胸部,X,线检查，病原微生物检查,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS,6，则高度怀疑存在HAP,CPIS,0,1,2,气管分泌物少,多,多且脓性,胸部X线浸润,无浸润,弥漫(散在),区域,发热（）,36.538.4,38.538.9,39 或,36,周围血WBC,4,10,9,/L,11,10,9,/L,11,10,9,/L,11,10,9,/L，且杆状核细胞50%,PaO2/FiO2,(氧合指数),240 或ARDS,240，且ARDS,气管吸出物细菌培养,1种或无,1种,1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上,Company Logo,预防措施,切断外源性传播途径,预防措施,减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,切断外源性传播途径,医务人员对消毒隔离、无菌技术的认识,手卫生,污染的器械,患者及病原体携带者的隔离,病室管理,Company Logo,Company Logo,减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入,口咽部管理,气道管理,控制胃内容物反流,加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素,Company Logo,口腔，咽部定植菌的吸入,Company Logo,口咽部管理,气管插管或气管切开前,:,用,0.02%,呋喃西林、,0.02%,洗必泰交替漱口或擦洗,2,次,。,气管插管后,:,口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，,4h,更换,1,次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理,2,次，并及时清理口腔分泌物。,Company Logo,气道的管理,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻肺不张,气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死,Company Logo,合适的温度和湿度非常重要！,气道护理,措施（,1,）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成,（,2,）充分气道湿化,（,3,）气道分泌物的吸引,Company Logo,Company Logo,痰液的类型,1,度,痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留,2,度,痰液较,1,度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净,.,3,度,痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁滞留大量痰液，且不易被水冲洗,.,充分气道湿化,吸痰前滴注生理盐水湿化设备,Company Logo,Company Logo,湿化设备,主动湿化,被动湿化,主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体的加温加湿。国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致环路内过多冷凝水的生成，而他产生的雾量显著高于热导丝湿化器与人工鼻，从而显著增加了痰液量。虽然目前尚无研究证实湿化设备的类型与,VAP,的发生率直接关联，但呼吸道痰液量增多会增加吸痰次数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生的危险。因此热导丝湿化器是比较理想的选择。,气道分泌物的吸引,吸痰管的类型：大多数成人导管长为,4856CM,吸痰的方法：开放式吸痰与密闭式吸痰,吸痰时机：通气波形锯齿状改变。,最新的文献报道：体位更换前清除口腔分泌物可减少最早发型,VAP,的发生率,Company Logo,吸痰技巧：,1.,胸部震动法：体位引流合并胸部叩击，鼓肺及有效吸引是快速肺膨胀不全的最佳方法,2.,胸背挤压法：不推荐常规使用,吸痰深度：浅部吸痰；深部吸痰,吸痰负压：美国呼吸治疗协会,2004,年临床实践指南中指出负压吸引范围是,13,。,020,。,0KPA,。我国卫生部规定负压范围是,20.026.7KPA,。,气道分泌物的吸引,气道分泌物的吸引,Company Logo,气道分泌物的吸引,Company Logo,吸引器类型,Company Logo,控制胃内容物反流,胃腔病原菌是引起气管插管患者发生,VAP,的病原菌重要来源,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。,Company Logo,气道分泌物的吸引,维持合适的气囊压力,(25,30cmH,2,O),高容积、低压气囊,持续声门下吸引,Company Logo,气囊压力,20cmH,2,O-30cmH,2,O,加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素,加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物,避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能,强化胰岛素治疗,(,危重病人血糖控制在,150mg/dl,以下并警惕低血糖的发生,),，应用免疫增强剂等。,Company Logo,VAP,的预防小结,头部抬高,3045,口腔护理,q6h,每日间断唤醒,预防应激性,溃疡,预防深静脉血栓,重在管理,，,重,在预,防,！,Thank You!,