肝肾功能检查.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,上海交通大学医学院,2009,年,3,月,上海交通大学临床医学院检验系,刘湘帆,肝功能临床生化实验诊断,Clinical Chemistry For Liver Function Estimation,,/,肝脏的基本功能和生化检测,胆红素的代谢和生化检测,胆汁酸的代谢和生化检测,肝脏的酶学检测,肝脏疾病生化指标的选择,主要内容,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,概述,1,、肝脏的生理功能 代谢,:,糖、蛋白质、脂肪等,排泄胆红素,合成：蛋白质、胆汁酸,解毒：生物转化,2,、肝功能检查的特点（,1,）检查指标组织特异性差（,2,）肝脏再生、代偿能力很强,上海交通大学医学院,代谢,排泄,调节,合成,解毒,上海交通大学医学院,代谢功能检查,(,metabolism estimation,),一、糖代谢,1,、维持血糖浓度的恒定：糖原合成 糖原分解 糖异生肝功能受损：饥饿时易发生低血糖,(hypoglycemia),上海交通大学医学院,空腹：低血糖,2,、,糖耐量检查（肝源性低血糖）,空腹 降低,服糖,增,高,恢复 延长,糖原合成,与,分解,糖异生 其他单糖的转化,进食：餐后高血糖,上海交通大学医学院,二,.,脂代谢lipid metabolism):,1.,消化、吸收,:,胆固醇,胆汁酸,肝功能受损,：,“,脂肪泻,”,2.,合成、运输：,（,1,）合成：,TG,、,ChE,/Ch,、,PL,、,LCAT,、,酮体,（,2,）,运输：,VLDL,、,HDL,肝功能受损：脂肪,PL,“,脂肪肝,”,LCAT,血,ChE,/Ch,上海交通大学医学院,血清,LPX,（,脂蛋白,X,、,阻塞性脂蛋白）,脂溶性物质不能从胆管中流出，逆流入血，血中蛋白质与其结合形成脂蛋白颗粒，即,LPX,。,上海交通大学医学院,三,.,蛋白质代谢,(protein metabolism),：,1.,蛋白质的合成：,合成：自身蛋白,血浆蛋白 清蛋白,凝血因子,肝功能受损：清蛋白 水肿、,A/G,凝血因子 凝血障碍,上海交通大学医学院,几种疾病的蛋白电泳变化,病名 白蛋白,1 2 ,肾病 ,肝硬化 ,-,桥 ,原发性肝癌 ,AFP ,多发性骨髓瘤 ,慢性炎症 ,无,-,球蛋白血症 ,双白蛋白血症 双峰,上海交通大学医学院,蛋白质,(Proteins),代谢血清蛋白电泳：醋酸纤维薄膜电泳,(CAME),球蛋白一直,20%,慢性肝炎,(chronic hepatitis),桥 肝硬化,(,hepatocirrhosis,),+,桥,上海交通大学医学院,生物转化,（,biotransformation,）,:,将体内外非营养物质在体内的种种代谢转变的过程,称为生物转化,.,上海交通大学医学院,一、生物转化（,biotransformation,）,的概念外源性非营养物质,（药物、毒物、,致癌物）,内源性非营养物质,（激素、神经递质、,胺类、,NH,3,、,Bil,),肝,极性,/,水溶性,尿和胆汁,上海交通大学医学院,二、反应类型,第一相反应：氧化，还原，水解,（使极性增加）,第二相反应：结合,（,SAM,，,乙酰,CoA,，,甘氨酸，,Ga,，,GSH,，,H,2,SO,4,），,进一步增加极性，掩盖有毒基团,上海交通大学医学院,致癌物质 活化产物 致癌作用 灭活反应,多环芳烃,7,8-,二氢二醇,-9,皮肤癌 重排、水化，,(3,4-,苯并芘,)10,环氧苯并芘 与,GSH,结合排出,黄曲霉素 环氧化黄曲霉素,B1,肝癌 生成黄曲霉素醇类,上海交通大学医学院,肝脏实验室检测指标的来源和基础,一、以肝脏产生的物质为底物,Albumin,、,cholinesterase,、,coagulation factors,二、以肝脏代谢的物质为底物,Drugs,、,bilirubin,、,cholesterol,、,triglyceride,三、以组织破坏释放物质为底物,肝细胞损伤释放：,ALT,、,AST,肝微管膜、胆管、中央或外周静脉上皮释放：,5-,NT,、,-GT,四、以肝脏清除物质为底物,内源性：,bile acids,、,bilirubin,、,ammonia,外源性：,drugs,、,galactose,等,上海交通大学医学院,胆红素的代谢和生化检测,bilirubin,metabolism and clinical assays,,/,胆红素代谢的环节,生成,运输,肝内代谢,肝外代谢,排泄,上海交通大学医学院,-,次甲基桥键,上海交通大学医学院,血红素,4,个次甲基碳桥 红色,胆绿素,3,个次甲基碳桥 蓝色,胆红素,2,个次甲基碳桥 黄色,胆素原,0,个次甲基碳桥 无色,胆素,1,个次甲基碳桥 棕褐色,上海交通大学医学院,胆色素（,bile pigments):,衰老,RBC,Hb肌红蛋白,过氧化酶,细胞色素,铁卟啉化合物,胆绿素,胆红素,（红）,（蓝）,（黄）,胆色素原族,胆素族,（无色）,（棕色）,肠道,o,衰老红细胞,、无效造血以及含有血红素辅基的蛋白质分解,20%,上海交通大学医学院,间接胆红素,(indirect,bilirubin,):,不能与重氮试剂直接反应的胆红素,需要加入一些加速剂,(,如甲醇、苯甲酸钠等,),非结合胆红素（,unconjugated,bilirubin,）,:,未经肝脏转化的胆红素与血浆清蛋白等结合形成的复合物，不能通过肾小球,游离胆红素,(free,bilirubin,),：,从胆绿素刚刚转化而来，未与白蛋白结合的胆红素。（正常人体内不存在游离胆红素，它具有亲脂性，是核黄疸的原因）,关于胆红素的概念,上海交通大学医学院,直接胆红素（,direct,bilirubin,）,:,能与重氮试剂直接发生反应的胆红素,结合胆红素（,conjugated,bilirubin,）,:,胆红素进入肝脏后与葡萄醛酸结合形成的复合物，可以通过肾小球,胆红素（,bilirubin,）：,胆红素与白蛋白共价结合，在血中滞留时间长，称,胆红素。,胆红素部分是由一种或几种胆红素成分组成，与重氮试剂呈直接反应,上海交通大学医学院,胆红素的特点,（,1,）起源于血清中的结合胆红素,（,2,）与白蛋白结合,（,3,）稳定，存在时间比其他胆红素长,（,480%,胆红素呈直接反应,上海交通大学医学院,（,1,）修正血清总胆红素的含义,胆红素主要存在高结合胆红素血症中，占,8%-90%,（,2,）解决了长期以来临床难以解释的一些现象,有些黄疸患者血清中结合胆红素,很高，但尿中不出现胆红素。,肝炎患者恢复期尿胆红素已消失，,而血清中直接胆红素含量仍很高。,胆红素的临床意义,上海交通大学医学院,尿胆原（,urobilinogen,）：,结合胆红素经胆道进入肠道后分解形成尿胆原,尿胆素（,urobilin,）,:,尿胆原在肠道内氧化形成尿胆素,上海交通大学医学院,一、胆红素的生成,网状内皮系统,Hb,血红素 胆绿素,胆红素 疏水基团在外,亲水基团内部,（亲脂性物质）,珠,蛋白,血红素加氧酶系,CO,Fe2,+,胆绿素还原酶,NADPH+H,+,NADP,+,上海交通大学医学院,二、,胆红素在血中的运输,血液：胆红素,-,清蛋白,间接胆红素,未结合胆红素,结合可逆,游离胆红素,意义：（,1,）有利于运输,（,2,）限制胆红素进入细胞，造成细,胞毒性。,（,3,）每,100,毫升白蛋白可以结合,34-,43,mol/L,因此白蛋白运输潜力大,上海交通大学医学院,三、胆红素在肝细胞中的代谢,摄取 结合 排泌,（一）摄取胆红素,-,清蛋白,清蛋白,载体,胆红素,-Y,蛋白,胆红素,-Z,蛋白,上海交通大学医学院,（二）结合（滑面内质网）,胆红素,BGT,：,胆红素尿苷二磷酸,-,葡萄糖醛酸基转,移酶,苯巴比妥药物治疗新生儿产生黄疸的原因的机理,UDPGA,UDP,BGT,胆红素葡萄糖醛酸苷,（,结合胆红素,）,（,直接胆红素,）,上海交通大学医学院,胆红素的排泄过程最容易受到损伤，因此当肝细胞受损时，最先导致胆红素排泄障碍，结合胆红素返流入血。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,四、胆红素在肠中的变化及肠肝循环,结合胆红素,肠道细菌（水解）,GA,未结合胆红素,肠道细菌（还原）,胆色素原族,中胆素原,粪胆素原,尿胆素原,80-90%,O,胆素,（粪排）,10-20%,门,V,肝,体循环,肾,（尿胆素原）,O,尿胆素,（尿排）胆汁,2-5%,上海交通大学医学院,非,结合胆红素,结合胆红素,肠肝循环,上海交通大学医学院,尿三胆的概念：,尿胆红素,（结合胆红素）,尿胆素原,尿胆素,影响尿三胆排出的因素,1.,尿,pH,2.,与胆红素的生成量,3.,肝脏功能,4.,胆道情况,上海交通大学医学院,血清胆红素与黄疸（,jaundice,）,（,一）正常血清：,1,、总胆红素（,Total,bilirubin,）：,少量未结合胆红素（间接胆红素）,极少量结合胆红素（直接胆红素）,TB,：,1.71-17.1 mol/L,DB,：,0.51-3.42 mol/L,上海交通大学医学院,（,二）高结合胆红素血症患者血清中的胆红素（HPLC,）,1,、,分类,非结合胆红素,8-55%,（,27%,）,胆红素单葡萄糖醛酸苷,8-37%,胆红素双葡萄糖醛酸苷,7-21%,胆,红素,胆素蛋白（,biliprotein,）,1-77%,上海交通大学医学院,（,三）黄疸,1,、黄疸的概念：,多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染。,隐性黄疸：,TB,：,17.1-34.2mol/L,显性黄疸：,TB,：,34.2mol/L,轻度：,34.2-171mol/L,；,中度：,171-342mol/L,重度：,34.2mol/L,上海交通大学医学院,2,、黄疸的分类,溶血性黄疸,haemolytic,（肝前性）,肝细胞性黄疸,hepato,-cellular,（肝性）,阻塞性黄疸,cholestatic,（肝后性）,上海交通大学医学院,血清,STB 1.7-17.1,CB,无或极微,UCB,有,尿,尿胆红素 阴性,尿胆原 阳性,粪便,颜色 浅黄色,上海交通大学医学院,血清,STB,增加,CB,正常,UCB,增加,尿,尿胆红素 阴性,尿胆原 增加,粪便,颜色 变深,上海交通大学医学院,血清,STB,增加,CB,增加,UCB,增加,尿,尿胆红素 阳性,尿胆原 不定,粪便,颜色 变浅或正常,上海交通大学医学院,血清,STB,增加,CB,增加,UCB,不变或微增,尿,尿胆红素 强阳性,尿胆原 减少,粪便,颜色 变浅或白色,上海交通大学医学院,血 粪 尿（尿三胆）,间 直 （颜色）尿胆红素 尿胆原 尿胆素正常,+-,黄,-+,溶黄 增,-,加深,-,增 增肝黄 增 增 变浅 增 不定 不定阻黄 增 增增 变浅白色 增增 不定 不定,上海交通大学医学院,血清胆汁酸检测,serum bile acid estimation,,/,上海交通大学医学院,二、胆汁酸的功能,三、胆汁酸的代谢与功能（一）初级胆汁酸的生物合成,1,原料：胆固醇,2,部位：肝,3,初级胆汁酸,(primary bile acid),:,肝内以胆固醇,(cholesterol),为原料合成的胆汁酸。,1,促进脂类消化吸收,2,调节胆固醇代谢,3,促进胆汁分泌,胆固醇去路：,1.,合成胆汁酸,2.,转化为类固醇激素,3.7-,脱氢胆固醇，转为,vitD3,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,（二）次级胆汁酸,(secondary bile acid),（,1,）部位：小肠、大肠（,2,）过程：次级胆汁酸的定义,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,（三）合成过程：,（,1,）关键酶：,7-,羟化酶,（,2,）调节：胆汁酸本身 甲状腺激素,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,四,.,胆汁酸的肠肝循环,意义：,有限的胆汁酸发挥最大的,乳化作用,上海交通大学医学院,结合型胆汁酸,游离型胆汁酸,上海交通大学医学院,（一）空腹血清总胆汁酸测定,肝脏疾病一个敏感指标。,1,对于肝炎、肝硬化等疾病具有诊断意义。尤其是肝硬化患者，阳性率明显高于其他指标。,2,有助于疾病的预后和复发监测。,上海交通大学医学院,（二）餐后,2h,血清总胆汁酸测定,较空腹,TBA,测定更加敏感,（三）血清胆酸,/,鹅脱氧胆酸测定,正常,0.5-1,，肝硬化时比值减少；肝外梗阻,时比值增加（在,TBA,升高时有意义）,（四）口服胆汁酸负荷试验,可反映肝功能异常，敏感性强。,上海交通大学医学院,脏脏损害的敏感指标,估计预后和提示病情。,胆道阻塞,BA,排泄受阻。,胆汁中,BA,、,卵磷脂和胆固醇比例失调使胆结石的重要原因，主要是胆固醇不能溶解，过饱和从结晶析出。,上海交通大学医学院,肝脏酶学检查,Diagnostic,Enzymology,For,Liver Disorders,上海交通大学医学院,（,1,）肝细胞通透性增加,ALT,（,丙氨酸氨基转移酶）,OCT,（,胍氨酸转移酶）,SDH,（,琥珀酸脱氢酶）,丙氨酸氨基转移酶（,alanine,aminotransferase,ALT,）,肝脏：细胞质,线粒体,参考值：比色法,5-25,卡门单位,连续监测法,5-40U/L,血清酶学检查,上海交通大学医学院,（,2,）肝细胞坏死,AST,（,天门冬氨基转移酶）,GDH,（,谷氨酸脱氢酶）,MAO,（,单胺氧化酶天门冬氨基转移酶（,aspartate,aminotransferase,AST,）,肝脏：线粒体,细胞质,参考值：比色法,8-28,卡门单位,连续监测法,8-40U/L,上海交通大学医学院,AST/ALT,比值,AST/ALT,正常胞内,2.5/1,正常血清,1.15/1,急性肝炎,1,（坏死为主）肝癌,3.8/1,上海交通大学医学院,胆酶分离,胆酶分离：肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象,常提示肝细胞严重坏死、预后不佳,胆酶分离应动态观察,上海交通大学医学院,（,3,）肝胆阻塞,ALP,（,碱性磷酸酶）,r-GT,（,谷胺酰基转移酶）,5,-NT,（,5,-,核苷酸酶）,:,肝外阻塞,碱性磷酸酶（,alkaline,phosphatase,ALP,),分布,：,肝、骨、肾、小肠、胎盘,代谢：肝脏,ALP,经,胆汁排入小肠,意义：增高,(,胆汁淤滞,、,骨疾病,),上海交通大学医学院,-,谷氨酸酰基转移酶（,-glutamyltransfarase,，,-GT,）,分布：肾、肝、胰腺,血清中,-GT,来源于肝胆系统,意义：胆汁淤滞,肝癌,嗜酒,上海交通大学医学院,（,4,）肝癌及肝纤维化,ALP,-GT,肝癌,-L-,岩藻糖苷酶（,AFU,）,AFP,单胺氧化酶（,MAO,）,肝纤维化,脯氨酸羟化酶（,PH,）,上海交通大学医学院,肝脏功能检查的选择,,/,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢,血清总蛋白,A/G,比值,前白蛋白,免疫球蛋白,血氨,AFP,CEA,糖代谢,空腹血糖,葡萄糖耐量试验,脂类代谢,总胆固醇,胆固醇酯,血磷脂,甘油三酯,脂蛋白,X,载脂蛋白,血胆汁酸,上海交通大学医学院,肝胆疾病的临床酶学,肝,实质损伤,ALT,AST,胆汁郁积,-GT,ALP,5,-NT,肝纤维化,MAO,PH,肝癌,ALP,-GT,AFU,上海交通大学医学院,肝脏分泌与排泌功能试验,内源性物质的,分泌与排泄,胆红素,胆汁酸,外源性物质的,清除能力检测,吲哚绿,氨基比林,利多卡因,上海交通大学医学院,肝脏疾病诊断的思路,1,.,肝脏是否存在损伤？2.,肝脏损伤的类型（肝细胞性或阻塞性）,3.,肝脏损伤的程度和预后情况,上海交通大学医学院,肝脏功能目前是否受损：,ALT,、,AST,肝脏即往是否受损：,Alb,、,pre-Alb,、,CHE,损伤程度：,ALT,（,轻、中、重）等,胆红素,损伤原因：肝细胞损伤酶（,ALT,、,AST,）,胆道排泄酶（,ALP,、,GGT,等）,酒精损伤（,-GT,、,AST,等,）,上海交通大学医学院,复习题,临床上黄疸分为几种？如何进行鉴别？,尿胆原和胆汁酸的肠肝循环？,肝脏疾病的诊断思路是什么？,上海交通大学医学院,实验诊断学,肾脏功能,LIVER FUNCTION,上海交通大学临床医学院检验系,刘湘帆,上海交通大学医学院,教学内容,肾脏基本功能和作用,肾小球滤过功能,近端肾小管功能,远端肾小管功能,尿常规和管型尿,肾脏功能检测的选择,上海交通大学医学院,外层：皮质,内层：髓质（肾锥体）,上海交通大学医学院,一、肾脏功能概述,renal function,（一）肾的基本结构,1,、肾单位（,nephron,）,肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管,近端,小管,远端小管,上海交通大学医学院,2,、肾小球的滤过功能（,1,）组成 毛细血管丛 肾小球囊 滤过膜（,2,）阻止滤过的物质,血细胞 血浆蛋白,上海交通大学医学院,肾小球滤过,（,glomerular,filtration,）,:,当血液流经肾小球的毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白质，通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程。,上海交通大学医学院,（,3,）决定滤过的因素：,结构基础：,滤过膜通透性,内皮细胞层（对蛋白不阻止）,基 膜 层（阻止蛋白）,足 细 胞,间 隙,滤膜屏障,机械性屏障,电荷屏障,Alb,负电荷,非,细胞层,48nm,裂孔,主要根据孔径大小和分子形状等,上海交通大学医学院,滤过屏障起主要作用，电荷屏障主要对白蛋白等带有负电荷的物质发挥作用,。,4nm,的物质几乎不能通过,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,肾小球滤过率（,GFR,）,(,glomerular,filtration rate,),:,单位时间内两肾生成的滤液量。,125ml/min 180L,上海交通大学医学院,二、肾功能试验：,肾小球滤过功能测定,Glomerular,Filtration Function Tests,1.,肾小球滤过率（,glomerular,filtration rate,GFR),单位时间内（每分钟）经两侧肾小球滤出的血浆液体量,125ml/min,上海交通大学医学院,2.,清除率,（,clearance rate,）,（,1,）,定义：肾脏在单位时间内（每分钟）肾脏能将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（,ml/min,）。（,2,）,表示方法,U V C,：,清除率,(ml/min)C=,V,：,每分钟尿量,(ml/min)P,U:,尿中测定物质的浓度（,mmol,/L)P:,血中测定物质的浓度（,mmol/L,）,UV,1.73C=,x,P AA,个体的体表面积,上海交通大学医学院,3,、菊粉（,inulin,）,清除率,（,1,）菊粉的特点：,不被机体分解、结合、破坏,自由通过肾小球,不被肾小管分泌和重吸收,因此可以较好反映肾小球的滤过率,是目前,GFR,检测的“金标准”,上海交通大学医学院,（,2,）计算公式：尿菊粉含量菊粉清除率（,Cin,）,=x,尿量 血浆菊粉含量,x,稀释倍数 实际尿量,+,冲洗液量 稀释倍数,=,实际尿量3,）参考值：,2.0-2.3ml/s,上海交通大学医学院,4.,内生肌酐清除率测定（,1,）原理：,肌酸的代谢产物,肌肉,1mg/min,将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化受内 源性肌酐的影响,从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率,(endogenous,creatinine,clearance,rate,Ccr,),上海交通大学医学院,（,2,）,表示方法 尿肌酐浓度,(,mol/L),每分钟尿量,(ml/min),Ccr,=,血浆肌酐浓度,(,mol/L),Ucr,V =,Pcr,校正：,Ucr,V 1.73,Ccr,=,Pcr,A,正常值,80-120ml/min/1.73m,2,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,(3),临床意义判断肾小球损害的敏感指标,急性肾小球肾炎,Ccr,减低至正常的,80%,以下，血清尿素、肌酐仍为正常。,估价肾功能的损害程度,肾功能损害：,80 ml/min,肾功能不全代偿期：,50-80ml/min,肾功能不全失代偿期：,25-50ml/min,肾功能衰竭期：,25ml/min,尿毒症终末期：,7mmol/L,Cr,正常或轻度增高,肾功能衰竭失代偿期：,Urea,中度增高,17.9-21.4mmol/L,Cr,中度增高,442mol/L,尿毒症：,Urea 21.4mmol/L,Cr,可达,1.8mmol/L,上海交通大学医学院,7,、血尿酸（,uric acid,UA),来源：嘌呤代谢产物,外源：食物（,20%,）内源：核酸分解（,80%,）,途径：,肾小球滤过，近端小管重吸收,血尿酸增高的原因：,尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍,摄取过多的富含嘌呤的食物,增高,1,、原发性高尿酸血症：原发性痛风,2,、继发性高尿酸血症：,慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤,长期禁食和糖尿病、子痫,上海交通大学医学院,8,、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,（,cystatin,C,，,cys,C,）,特点：,有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基,蛋白，每日分泌量恒定。,分子量,13kD,，,自由通过肾小球滤膜,途径：,cystainC,被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。,上海交通大学医学院,肾小球滤膜,有核细胞,肾,小管重吸收,分解,血液,极少,尿排（,0.03-0.3mg/L),cys,C,非,糖基化碱性蛋白质,上海交通大学医学院,特点：,1.,在血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多,2.,与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐、,Ccr,，与菊粉清除率相当,推荐作为肾小球滤过的首选指标,上海交通大学医学院,由于肾小球的滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。,蛋白质的分子量常较大。,肾小球性尿微量蛋白以中高分子量蛋白质（,60KD,500KD,）,为主，组成成分为白蛋白和球蛋白，,白蛋白（,Alb,）、,转铁蛋白（,Tf,）、,IgG,、,I,gM,、,IgA,、,2-,巨球蛋白（,2 MG,）,等。,肾小球性蛋白尿,上海交通大学医学院,尿微量清蛋白（,Alb,）,及转铁蛋白（,Tf,）,是诊断肾小球早期损伤的标志蛋白质。在肾损伤早期，尿常规阴性时，它们的含量可发生变化。尿微量清蛋白（,Alb,）,的检出说明有早期肾小球损伤，常用于糖尿病肾病、高血压肾病的早期诊断，药物治疗肾毒性监测。,上海交通大学医学院,尿白蛋白、免疫球蛋白测定,轻度病变,Alb,增高,中度病变,IgG,、,IgA,增高,严重病变IgM,增高,尿液,肾衰,慢性,上海交通大学医学院,选择性指数（,selective,proteinuria,index,，,SPI,）,选择性蛋白尿：,指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择性，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。,尿中仅有少量大分子蛋白质排出，这些蛋白尿称为选择性蛋白尿。,上海交通大学医学院,非选择性蛋白尿：,指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。尿中有大量的大分子蛋白质滤出，称为非选择性蛋白尿。,上海交通大学医学院,选择性指数,测定,Ig,清除率与转铁蛋白清除率的比值。,尿,IgG,/,血,IgG,SPI=,尿,TRF/,血,TRF,SPI0.2,非选择性蛋白尿,（,IgG,，,分子量,150kD,）,与转铁蛋白（,Tf,，,分子量,77kD,）,上海交通大学医学院,由于,IgG,和转铁蛋白（,Tf,）,均为内源性蛋白，肾小球滤过增加时肾小管的重吸收和分解也明显增加，而且两者所带的电荷量也不同，其可靠性受到一定影响。,上海交通大学医学院,意义：,1,）,SPI,反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关,2,）,SPI,高则预后差。,3,）,SPI,高不能区分是由于肾小球滤过膜孔径增大原,因还是由于负电荷屏障受损引起的蛋白尿。,上海交通大学医学院,肾小管标志性物质检查作为肾脏间质性肾病的监测手段。,常用的检测项目：肾小管性蛋白尿,尿酶,肾小管组织抗原,三、肾小管功能检测,Tubular Function Tests,上海交通大学医学院,肾小管（,1,）近端小管：,重吸收,水 电解质：,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,葡萄糖、氨基酸、少量蛋白质,尿素：小部分重吸收,肌酐：完全不重吸收,原尿中,99%,将被重吸收最终形成终尿,上海交通大学医学院,当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重新吸收障碍，使尿中低分子量排泄增加，称肾小管性蛋白尿。,是近曲小管受损的标志,1-,微球蛋白、,2,微球蛋白、溶菌酶、视黄醇结合蛋白、尿蛋白,肾小管性蛋白尿,上海交通大学医学院,Protein free plasma,glomerular,filtered load urinary,Concentration sieving concentration,Coefficient,IgG,10g/L 0.0001,1mg/L 0.1mg/L,Alb 40g/L 0.0002 8,mg/L 5mg/L,RBP 25g/L 0.7,17.5mg/L 0.1mg/L,1-MG,25g/L 0.3 7.5,mg/L,5,mg/L,Cystation,C 1mg/L 0.7 0.7mg/L 0.1mg/L,2,-MG 1.5mg/L 0.7,1.1mg/L 0.1mg/L,上海交通大学医学院,2,微球蛋白,(,2,-,microglobulin,2,MG,）,特点：,淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生,分子量,11.8kD,1.6nm,自由通过肾小球,被近端小管几乎全部重吸收,上海交通大学医学院,尿液,2,-,微球蛋白升高是肾,近曲小管重吸收功能受损,的非常灵敏和特异的指标。,肾小管,-,间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中,2,-,微球蛋白含量增加。,上海交通大学医学院,血清（浆）,2,-,微球蛋白可较好地评估,肾小球滤过功能,。肾小球滤过功能受损时，血清（浆）,2,-,微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著。,上海交通大学医学院,应注意的是，肾小管重吸收,2,-m,的阈值为,5mg/L,，故应同时测血,2,-m,，,只有血,2,-m,5mg/L,时，尿,2,-m,升高才反映肾小管损伤。,特异性较差,，多种全身性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、,AIDS,等,2,-m,生成明显增加。,上海交通大学医学院,肝,细胞和淋巴细胞产生,糖蛋白，分子量,26-33KD,产生恒定，绝大部分被肾小管重新吸收,测定可以不受尿,PH,值影响,正常人,溶质,水,溶质,上海交通大学医学院,（,3,）远端小管：,髓袢升支粗段、远曲小管,集合管,上海交通大学医学院,1,、浓缩稀释试验,（,1,）,3h,尿比重试验（,2,）昼夜尿比重试验（莫氏试验）,上海交通大学医学院,（,1,）3h,尿比重试验,方法,病人按正常饮食和活动 上午,8,时排尿弃去 每隔,3h,留尿,1,次，直至次晨,8,时 分装,8,个容器 测定尿量及比重,上海交通大学医学院,参考值,白天排尿量应占全日尿量的,2/3-3/4,其中必有一次尿比重大于,1.025,一次小于,1.003,。,上海交通大学医学院,（,2,）昼夜尿比重试验（莫氏试验）,方法,正常进食，每餐含水量不宜超过,600ml,上午,8,时排尿弃去上午,10,时、,12,时、下午,2,、,4,、,6,、,8,时及 次晨,8,时各留尿,1,次 分别测定尿量及比重,上海交通大学医学院,参考值,24h,尿量为,1000-2000ml,昼尿量与夜尿量之比,3,4,：,1 12h,夜尿量不应超过,750ml,尿液最高比重应在,1.020,以上 最高比重与最低比重之差,不应少于,0.009,上海交通大学医学院,少尿,+,高比重：,肾前性少尿,多尿，低比重尿，液尿增多，或比重固定在,1.010:,肾小管浓缩功能差,上海交通大学医学院,2,、尿渗量测定（,urine,osmol,，,Uosm,）,（,1,）,定义：尿渗量：指尿内全部溶质的微粒总数而言，与微粒的种类及性质无关。它可反映溶质和水相对排泄速度。,1,渗量：溶质颗粒使,1kg,水的冰点下降,1.86,度,（,2,）方法,晚饭后禁饮,8h,清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量上海交通大学医学院,(3),临床意义,Uosm,Posm,尿,已浓缩 高渗尿,Uosm,Posm,尿已稀释 低渗尿,Uosm,=,Posm,等渗尿,Uosm,下降示肾小管浓缩功能减退,尿渗量比尿,比重受影响的因素少，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力,上海交通大学医学院,3,、渗透清除,率,(,Cosm,),测定（渗量清除率）（,1,）定义：表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。,Uosm,V,Cosm,=,Posm,上海交通大学医学院,4,、自由水清除率（,C,H2O,）,测定（,1,）定义：指单位时间内使尿液达到等渗，而应从尿中减去或加入的纯水量。即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。,尿液：等渗尿,+,纯水,V=Cosm+C,H2O,浓缩尿,=,等渗尿量,被吸收的纯水,稀释尿,=,等渗尿量,+,血浆中清除的纯水,（,2,）方法,C,H2O,=V,Cosm,=,（,1-Uosm/Posm,）,V,（,3,）,参考值：,-25,-100ml/h,（,4,）,意义 正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；负值代表肾脏潴留水分，肾浓缩能力。,CH,2,O,为,0,，表示尿液为等渗,如持续为,0,，示肾脏浓缩稀释功能严重减退。,上海交通大学医学院,五、肾小管性酸中毒诊断试验,定义：,肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。,分类I,型：远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌,H,+,障碍,II,型：近端肾小管酸中毒，近端肾小管,HC03,-,重吸收,或,/,和泌,H,障碍。,III,型,:,近、远端肾小管功能障碍,IV,型：代谢性酸中毒合高血钾,上海交通大学医学院,肾小管、集合管,的排泌作用（近曲小管）,分泌,H,+,重吸收,HCO,3,-,调节酸碱平衡,上海交通大学医学院,分泌,K,+,（,尿中的钾主要是分泌来的）,Na,+,-K,+,交换,H,+,-Na,+,交换,K,+,H,+,远曲小管和,集合管,上海交通大学医学院,谷氨酰胺,谷氨酸,谷氨酸,远端小管、集合管,分泌,NH,3,促进,H,的排出和重吸收,HCO,3,上海交通大学医学院,滤过,重,吸收,分泌,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,1,、氯化铵负荷试验,正常：,口服,NH,4,Cl,，,产生酸血症,远端肾小管排泌,H,+,，与,NH,3,结合，形成,NH,4,+,与,Cl,-,形成,NH,4,Cl,尿液明显酸化，血液,pH,正常,异常,血液,pH,下降，尿液,pH,不下降,对鉴别,I,型,RTA,上海交通大学医学院,2,、碳酸氢离子重吸收排泄试验,正常：,口服,NaHCO,3,，,90%HCO,3,-,被近端肾小管重吸收，,10%,被远端肾小管重吸收,II,型肾小管性酸中毒,近端肾小管对,HCO,3,-,的重吸收功能减退,HCO,3,-自尿液排出，尿液呈碱性,血液呈酸性,上海交通大学医学院,肾功能试验的选择和应用（,1,）,尿液一般检查,蛋白尿,红、白细胞,肾小管上皮细胞和管型,肾小球滤过功能,内生肌酐清除率试验血清尿素、肌酐、尿酸测定,血,2,-MG SPI,cysC,CarHb,FDP,尿,Alb,Ig,远端肾小管功能,浓缩稀释试验,尿渗量、血浆渗量,渗透清除率,自由水清除率,THP,近端肾小管功能,排泌功能：,酚红排泄试验,重吸收功能：,尿氨基酸、葡萄糖重吸收,TmG,2,-MG 1-MG,上海交通大学医学院,肾功能试验的选择和应用（,2,）,肾血流量试验,PAH,清除试验,尿酶检查,丙氨酸氨基肽酶（,AAP,）,N-,乙酰,-,-D-,氨基葡萄糖苷酶,碱性磷酸酶,-,谷氨酸转换酶,上海交通大学医学院,名词解释：肾脏清除率 内生肌酐清除率,渗透清除率,自由水清除率,肾血流量,问题：,1,、内生肌酐清除率测定的临床意义？,2,、肾小球功能测定的常用方法有哪些？,3,、测定肾小管功能常用试验有哪些？,4,、简述肾病综合征的生化变化机制。,复习思考题,上海交通大学医学院,