精神症裂症.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,精神分裂症,(schizophrenia),武汉精神卫生中心 王铭,概述,CCMD-3,定义：,精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,精神分裂症定义,(2),精神分裂症是一种人格基本特征受到损害的精神病。它破坏个体起动和组织自身精神活动的能力，也损害个体认识自己是自身精神活动发起者的能力，导致知觉、思维情感和意志等方面异常。,概述,患病率,中国,时点患病率：,4.75,（农村,3.42,，城市,6.06,),总患病率：,5.69,（,1982,），,6.55,（,1999),美国（,1988,）：终生患病率为,13,发病率,国内部分地区大致为,0.11,0.35,之间,美国六个地区为,0.43,0.69,概述,发病年龄,约半数在,20,30,岁,80%,以上病人的初发年龄在,16,35,岁,性别,国外资料显示男女患病率无明显差异,国内流调资料女性患病率高于男性，约为,1.6:1,概述,历史演变（,1,）,早发性痴呆,(,法,Morel,1860),青春型痴呆,(,德,Hecker,1870),紧张症,(,德,Kahlbaum,1874),克雷丕林（德,Kraepelin,，,1896),认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（,dementia praecox),历史演变（,2,）,E.Bleuler(,瑞士,.1911),：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）,M.Bleuler 4A,症状：,Association disorderApathyAmbivalenceAutism,历史演变（,3,）,Schneider,首级症状,(first rank symptoms),：评论性幻听 争论性幻听 思维化声思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散强加的情感 强加的冲动 强加的行为躯体被动体验 妄想性知觉,首级症状的诊断价值,患病风险：一般人群终生患病率为,1%,，一级亲属患病风险,10%,，二级亲属患病风险,5%,神经发育异常：,精神分裂症的神经元出现退行性改变,生化研究：修正的,DA,假说,阳性症状可能与,DA,功能亢进有关,阴性症状可能与脑结构异常及,DA,功能低下有关,具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与,DA,无密切关系,多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性,DA,功能异常而引起精神症状,第三部分 临床表现,临床表现复杂多变，在症状学的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义,（一）前驱期症状,（二）显症期症状,（三）慢性期症状,前驱期症状,心境变化,:,抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等,认知改变,:,奇怪或含糊观念,学习工作退化,感知觉改变（对自身或外界）,行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等,生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等,绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久,关于分裂质,至少有一个亲属为精神分裂症患者。,19,59,岁，,IQ70,。,他们既往无精神障碍史，,6,个月内无物质滥用，无意识丧失超过,5,分钟,(,或伴继发认识损害,),的头外伤史，无神经系统疾病或损伤史，未服用明显影响认知功能的药物或,ECT,治疗史。,阴性症状至少在中等水平，,SANS,有,6,条达,3,分或以上程度。,在,3,个认知范畴中至少有一个有中等程度或更严重的损害,(,低于固有常模值,2,个或,2,个以上标准差,),：警觉,/,工作记忆，长程词语记忆和执行功能。,在一个次要的认知范畴至少低于正常值一个标准差。,显症期症状（一）,1,感知觉障碍,幻觉：,幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见,幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素,有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等,错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素,感知综合障碍：较常见,人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现,显症期症状,(,二）,2,思维障碍（核心症状）,思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。,思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。,思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。,显症期症状,(,三）,3.,情感障碍,情感迟钝淡漠、情感反应协调是精神分裂症的重要特征,病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错,抑郁症状在精神分裂症的发生率,25%,左右,此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪,有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑,显症期症状,(,四）,4.,意志行为障碍,意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）,意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体,违拗、被动服从,木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋,激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低,自杀：约,50%,有自杀企图，约,1015%,最终死于自杀,怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等,显症期症状,(,五）,5.,定向、记忆和智能、自知力,时间、空间和人物定向一般正常,意识一般是清晰的,一般没有记忆和明显的智能障碍,部分病人有认知功能减退,多数病人有不同程度的自知力损害,显症期症状,(,六）,6.,神经系统检查和心理测验,神经系统定位体症极为少见,神经系统软体征：轮替动作障碍，立体（空间）感觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、刻板动作等,眨眼频率增快，平衡眼跟踪异常（素质标志？）,神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻,目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害,慢性期症状,以阴性症状为主,可残留个别阳性症状,社会功能受损,社交退缩,74%,，不修边幅,30%,，,活动减少,56%,，怪异姿势及动作,25%,，,缺乏交谈,54%,，暴力,23%,，,无业余兴趣,50%,，就餐习惯恶劣,13%,，,行动缓慢,48%,，社交令人难堪,8%,，,活动过多,41%,，异常性行为,8%,，,怪异想法,34%,，自杀企图,4%,怪异行为,34%,，,第四部分,临床分型,疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。,不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。,不同亚型也许还有病因学的不同。,临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。,单纯型,青春型,紧张型,偏执型,其它类型,I,型和,II,型精神分裂症,I,型综合征特点,以阳性症状为主,对神经阻滞剂反应较好,常无智力缺如，亦无神经系统软体征,病理机制可能是,D2,功能增加,II,型综合征特点,以阴性症状为主,对神经阻滞剂反应不佳,有时存在智力减退和某些神经系统软体征,病理机制可能为脑结构异常，,DA,功能低下,病程与预后,-,6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,诊断时间,(,年,),症状的严重程度,阳性症状,阴性症状,认知缺陷,精神分裂症病程模式图,病程和预后,精神分裂症病人的结局大致有以下,5,种形式：,完全持久的恢复正常,病情多次复发，间歇期正常或基本正常,社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促,维持在慢性状态,衰退至终末期,多数随访研究认为，约,2/3,的病人有较满意的社会功能结局,精神分裂症的预后因素,预后不良的因素：,病前适应不良,潜隐性发病,青春期发病,明显认知损害,脑室扩大,预后良好的因素,分裂情感表现：,1,、发作时明显的情感障碍,2,、情感障碍家族史,女性比男性预后好,发展程度较低的国家预后较好,WHO,1973,第六部分,诊断和鉴别诊断,诊断标准,CCMD-3 DSM-,症状标准,9,项症状中,2,项,5,项症状中,2,项,严重程度标准 社会功能严重受损 社会功能低于病前水平,病程标准,1,月 症状持续,6,月，,1,月符合症状标准,排除标准,诊断等级水平,Kraepelin,的等级诊断水平,DSM-,等级诊断水平,器质性精神病 器质 性精神病,精神分裂症 精神分裂症 分裂情感性精神病 情感性精神病,情感性精神病 神经症,神经症 人格障碍,人格障碍,鉴别诊断,分裂症后抑郁,（,CCMD-3,，,ICD-10),最近一年内确诊为精神分裂症，分裂症症状好转但未完全痊愈时出现抑郁症状,此时以持续至少,2,周的抑郁为主要临床相，随遗有精神病性症状，但不占主要。,排除抑郁症和分裂情感性精神障碍,鉴别诊断,分裂情感性精神障碍,（,CCMD-3,ICD-10,DSM-IV,）,指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，反复发作的精神病。分裂症状以妄想、幻觉和思维障碍等阳性症状为主，情感症状有抑郁和躁狂。,诊断要点：两组症状同时存在至少,2,周，且出现和消失的时间接近,鉴别诊断,偏执性精神障碍,偏执性精神病,妄想结构严密系统,有一定现实基础,病前常有性格缺陷，,思维有条理和逻辑,行为与情感反应与妄想观念相一致,无智能和人格衰退,精神分裂症偏执型,妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统,常伴有幻觉,随着病程的进展，常有精神或人格衰退,鉴别诊断,人格障碍,鉴别要点,详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期,病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状,精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状,第二代抗精神病药的疗效并不相同,效应值（新型药物进步分数,传统药物进步分数）/总体标准差,药物治疗的原则策略,1.,急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施,用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征,选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效,价（药量,价格）比等因素,药物治疗的原则策略,2.,有效不换方的原则,既往应用效果好的药物，本次应用仍有效,药物治疗的原则策略,3.,足量足疗程原则,合适剂量治疗的最短显效时间要,4,6,周，如无效方可换药,剂量相当于氯丙嗪（,CPZ,）,400mg700mg/,天折算,首发病人剂量宜偏小，按,CPZ300mg500mg/,天折算,首次用药不良体验严重者，可考虑快速换药（此时可不需观察,4,周）,药物治疗的原则策略,4单一用药原则,一般主张单一用药,对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物,5.,个体化用药原则,最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）,不要过份追求控制症状而超大剂量用药,药物治疗的原则策略,6.,安全原则,用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查,以下情况在用药时应谨慎：,病人既往有严重的过敏或变态反应史者,与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用,严重的心、肝、肾等躯体疾病,有实质性或特发性痉挛发作高危因素者,闭角性青光眼患者,药物治疗的原则策略,8.,抗帕金森病药应用原则,预防性给予抗帕金森病药不可取,如要应用，应考虑,:,病人的躯体状况（青光眼禁用）,病人既往,EPS,的发生史,权衡引起,EPS,及抗胆硷能副作用的危险因素,药物治疗的原则策略,9,.,维持治疗方案,急性症状控制后，维持治疗至少一年,有效维持剂量为折合,CPZ300mg600mg/,天计算,减量方法：每六周减少,10%,，直到找到最低有效维持量,维持量不能太低，折合,CPZ,应大于,300mg/,天,首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案,复发病人宜长期维持治疗,药物治疗的原则策略,10.,药物使用方法,口服用药应小剂量开始，缓慢加量,仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持,特殊情况可做成特殊处理,药物治疗的原则策略,11.,合并用药,如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，辅助用药是合适的,持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安,持续的抑郁，应加用抗抑郁药,持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西,平,其它精神病性障碍,偏执性精神障碍,一组以系统妄想为主要表现的精神障碍,病因不明,可有幻觉，但不是主要症状,如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常,多起病于,30,岁以后,急性妄想发作,常无明显诱因急性起病,以短暂的妄想为主要特征,可出现情绪和行为异常,多见于年轻人，,50,岁以上罕见，几乎不发生于儿童,感应性精神障碍,系统的妄想被患者的至爱亲友分享,谢谢,