呼吸系统监测.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,ICU,呼吸系统监测,解放军急救医学中心,上海市创伤急救中心,上海市急诊,ICU,质控中心,上海长征医院急救科,急 救 科,中国人民解放军急救医学中心,上海市创伤急救中心,上海市急诊、,ICU,质量控制中心,上海市急救医学重点学科,全军和上海市,ICU,培训基地,上海市急诊医学住院医师培训基地,中华医学会急诊医学专业委员会副主委单位,全军急救、重症专业委员会副主委、常委单位,华东地区危重病专业协作委员会主委单位,上海市急诊医学、危重病专业委员会副主委单位,监护是持续不断地收集病情资料，分析结果，采取恰当的治疗措施，并预测可能出现的后果的一个连续过程。,包括：基础状态的评估,趋势分析,呼吸监护,1,、一般监测,2,、通气功能监测,3,、呼吸力学监测,4,、血流动力学监测,5,、氧代动力学监测,6,、机械通气监测,呼吸监测具体包括如下项目：临床观察，物理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量潮气量、气道压力、气道阻力、胸廓,-,肺顺应性、分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾功能和循环功能监测。,一、一般观察,1.,呼吸道的通畅：气道分泌物增加时应注意吸痰，气管插管或气管切开患者应预防痰痂堵塞管道，气管切开金属套管应防止气囊滑脱。,气管套管位置,气道内导管可靠性、是否漏气,套管周围组织损伤，长期患者警惕,气管切开感染预防,2.,呼吸频率和节律：呼吸频率正常为,1218,次,/,分，低于,10,次,/,分或高于,20,次,/,分均提示,有潜在的呼吸功能不全；,32,min,常表现为明显的呼吸窘迫,，同时注意观察呼吸深度和节律。,3,、,胸廓运动,上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽动,下呼吸道阻塞：呼吸困难、哮鸣音、呼气延长,反常呼吸：多根多处肋骨骨折致连枷胸,4,、呼吸音：局部呼吸音降低或消失说明肺不张、胸腔积液或气胸；干鸣音表示气道内分泌物多；局限性的湿罗音多为肺部感染，炎性渗出；肺水肿时双肺满布细湿罗音。,呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸外，在插管的病人还提示导管位置过深。,5,、影象学检查：胸部,X,线、,CT,和,B,超。,二、通气功能监护,1,、,潮气量：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量。正常为,57ml/kg,左右。,如胸廓活动小或呼吸浅快，潮气量下降，有效气体交换更少，可造成通气不足。且易导致肺不张。,当潮气量小于,5ml/kg,时，即为接受人工通气的指征。,2.,肺活量：正常为,6080ml/kg,，是反映通气贮备能力的指标，同时还能反映患者咳嗽清除能力。肺活量,10ml/kg,时，提示有潜在的呼吸衰竭。,3,、,每分钟通气量：由潮气量与呼吸频率的乘积获得，正常成人为,57L/min,。,4,、,每分钟肺泡通气量：为潮气量减去无效腔量后再乘呼吸频率。肺泡通气量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通气量大多致呼吸性碱中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通气减低。,5,、死腔通气比例（,VD/VT,）；,VD,：无助于二氧化碳呼出部分的通气量。,VT,：潮气量。,VD/VT,：是指二氧化碳从肺内排出效率的指标。健康人在静息状态下，其约占潮气量的,25,至,35%,。,计算公式：,VD/VT=(PaCO,2,-PECO,2,)/PaCO,2,6,、肺内氧合功能：,(1),肺泡,-,动脉氧分压差,P,(A-a),O,2,：,海平面吸空气时：,P,(A-a),O,2,=(20-PaCO,2,1.25)-PaO,2,正常,3.5kPa,。,吸纯氧,15min,后：,P,(A-a),O,2,=(100-6.3-PaCO,2,)-PaO,2,正常,1.8,机械通气指征,2.0,机械通气病人脱机,的相对禁忌证,(3),肺内分流,(Q,s,/Q,t,),：按以下公式粗略估计。,Q,s,/Q,t,(%)=(700-PaO,2,),5/100,PaO,2,单位为,mmHg,意义：,30%,通常需要显著的心肺支持,(4),通气,-,血流比,(V,A,/Q,C,),：必须通过漂浮导管监测获得动脉血、混合静脉血,CO,2,含量,(CaCO,2,、,C,V,CO,2,),和,P,a,O,2,，按下式计算。,V,A,/Q,C,=2.58,(C,V,CO,2,-CaCO,2,)/P,A,O,2,，,正常为,0.8,左右。,7,、,功能残气量：平静呼吸后肺脏所含气量，正常男性约为,2300ml,，女性约为,1580ml,。功能残气量减少，使呼气末部分肺泡发生萎缩，流经肺泡的血液就会因无肺泡通气而产生分流。而当呼气阻力增大时，由于气流速减慢，气体未全呼出时下一次吸气又重新开始，使功能残气量增加。,三、呼吸力学监测,1,、气道压力监护：保证机械通气更舒适，有助于估计气道阻力增高的潜在原因，可评估胸肺的弹性回缩力，评估心血管可能受到的压力，估计呼吸肌的力度和呼吸能力。,容量切换,压力切换,气道压力包括吸气峰压,(PIP),和静态压力，是反映气道阻力和胸肺弹性回缩力的指标。由此可以计算出气道阻力和顺应性。,气道阻力,=(PIP-,静态压,-PEEP)/,吸气流速,正常值为,23cmH,2,O/L/Sec,顺应性,=,潮气量,/(,静态压,-PEEP),正常值为,100ml/cmH,2,O,。,气道阻力增高：见于峰值流速增大时、气管导管太细或阻塞、支气管痉挛或支气管炎、粘液栓形成。,胸肺顺应降低：见于急性肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓固定、肺不张、肺炎、肺挫伤、肺栓塞等病变的早期。,2,、吸气力：即病人在吸气时对抗完全阻塞道,20,秒的条件下所发生的低于大气压的最大气压。正常值为,-7.35,至,-9.8kPa(-75,至,-100cmH2o,），吸气力下降，表示呼吸肌收缩力减退。,四、吸入、呼出气体的监护,1,、氧：根据吸氧浓度及监测动脉氧分压，可获得氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,),，正常应超过,350,，由此评估肺泡换气功能。,2,、二氧化碳：通过特殊探头监测呼出气体,P,E,CO,2,，由此可推算死腔通气、二氧化碳产生量及其他生化指标。,3,、血气分析：评价肺泡的通气功能及体液的酸碱度，通过动脉采血测定。经皮测定血的氧及二氧化碳分压等，提供了非创伤性的动脉血气监测法，但不适用于低灌注的病人。,正常值：氧分压：,80,110mmHg,；氧饱和度,97,100%,；二氧化碳分压：,35,45mmHg,4,、氧输送,(DO,2,),：单位时间内血液携带氧的含量。,DO,2,=CI,CaO,2,10(ml/min/m,2,),正常：,550,650,ml,/min/m,2,5,、氧消耗,(VO,2,),：组织在单位时间消耗的氧含量。,VO,2,=CI,Ca-vO,2,10(ml/min/m,2,),正常,:100,180 ml/min/m,2,氧供和氧耗的关系,VO,2,(ml/min/kg),0,2,4,6,8,10,10,20,30,40,DO,2,(ml/min/kg),正常,感染性休克,ARDS,DO,2,Crit(,临界点,),DO,2,依赖性,VO,2,在危重病人，氧耗量高，,DO,2,Crit,也较高。增加,DO,2,可使,VO,2,增加，纠正氧债和乳酸血症。,DO,2,非依赖性,VO,2,细胞失去代谢能力，无论,DO,2,如何增加，,VO,2,都低于机体所需。结果，机体进一步缺氧，加重氧债，无氧代谢增加，血乳酸增加。,临床意义,氧冲击试验,(,如补液、强心、吸氧和输血等治疗,),观察，评价组织的氧代动力学状态。,(1)DO,2,增加，,VO,2,也增加：治疗改善了组织灌注并部分缓解了氧债。,(2)VO,2,增加，,DO,2,不增加：由于感染或其它原因引起体温升高或代谢增加。,(3)DO,2,增加，,VO,2,不增加：治疗只改善心功能，并不影响组织灌注，组织不能有效利用氧。,(4)DO,2,与,VO,2,均无变化：心脏无代偿能力，治疗本身无效，病人处于顽固或不可逆休克状态。,五、血液动力学监测,作,为肺功能测定的重要参考指标，通过,Swan-Ganz,气囊漂浮导管获得。相关指标为：肺动脉压力（,PAP,）、肺动脉嵌入压（,PCWP,）、肺循环阻力（,PVR,）、心输出量（,CO,）及肺动脉内的混合静脉血做血气分析等。其将有助于呼吸功能状态的诊断与鉴别诊断。,休克微循环,血管通透性改变,休克,毛细血管壁间隙增加,正常状况,毛细血管连接,PVPI=EVLW/PBV,PVPI=EVLW/PBV,Pulmonary Vascular Permeability Index=PVPI,肺血管通透性指数,PBV,通透性增加,pulmonary edema,静水性（容量过多）,pulmonary edema,EVLW,*,PBV=0.25 x GEDV,Sakka et al.Intensive Care Med 2000,*,Chest X-ray,EVLW index=9 mL/kg,双侧肺侵润性改变,肺水肿,肺泡萎陷,胸腔积液,六、机械通气的监测,有创通气和无创通气,控制呼吸和辅助呼吸,定容、定压、定时和流速转换呼吸机,（一）机械通气分类,机械通气应用,适应征,通气不足导致动脉二氧化碳蓄积，表现为呼吸性酸中毒。,各种病理因素造成肺损伤后的低氧血症，表现为代谢性酸中毒。,呼吸动力不足，导致通气不足。,禁忌征（相对）,巨大肺大泡,气胸、纵膈气肿未引流,支气管胸膜瘘,大量胸腔积液,大咯血后气道未通畅,机械通气目标,提供足够的肺泡通气,提供足够的氧合，最低的吸入氧浓度,促进患者与呼吸机同步性，减少呼吸功,预防和减少肺泡诿陷,避免肺泡过度膨胀和自动,PEEP,的形成,通气模式,（,1,）,控制呼吸,(IPPV)-,容量、压力,同步间歇指令通气,(SIMV),呼气末正压通气,(PEEP),分钟指令通气,(MMV),持续气道正压,(CPAP),反比通气,(IRV),通气模式,（,2,）,压力调节容量控制通气,(PRVC),压力支持通气,(PSV),容量支持通气,(VS),双水平气道正压通气,(BiPAP),气道持续气流,-,容量,Vt,：,6,8ml/kg,f,：,12,18,次,/,分,I/E,：,1:1.5,2.0,FiO,2,：,60%,PEEP,：,15cmH,2,O,无创通气：,CPAP,、,PEEP 4,10cmH,2,O,PSV 10,20cmH,2,O,Sens,：,1,5cmH,2,O,；,3,5L/min,（二）参数设置,Paw,：,5,40cmH2O,MV,：,4,15L/min,R,：,30,次,/,分,Ta,：,8,10,秒；,Fa,：,12,18,次,/,分,（三）报警设置,1,、气道高压报警,管道和气道因素：管道受压、打折、积水；气管套管痰痂形成，套管顶端贴壁。气道分泌物增加，痰栓形成；支气管痉挛。,肺和胸腔因素：肺泡、肺间质渗出增加，感染加重；胸腔积液，气胸，反常呼吸。,人机对抗因素：咳嗽，自主呼吸与呼吸机不协调,（四）报警监护,2,、气道低压报警,管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。,人机对抗因素：自主呼吸过强。,3,、通气不足报警,管道和气道因素：管道漏气、连接部位脱落，气管套管气囊损坏。较气道低压报警敏感。,人机对抗因素：人机对抗。,4,、呼吸频率过快报警,人工气道不适应，恐惧心理；气道分泌物，咳嗽；呼吸模式、参数设置不当；发热、耗氧增加；支气管痉挛、气胸、胸腔积液；心功能不全、容量不足；病情加重，缺氧。其他报警未及时处理均可导致呼吸频率加快。,5,、吸氧浓度报警：供氧气源压力不足，氧气探头故障。,6,、呼吸机工作压力不足报警：压缩泵工作故障或压缩空气气源压力不足。,（五）机械通气护理,管道护理,(,连接、积水、储水罐,),人工气道护理,(,位置、固定、气囊、痰痂,),气道冲洗湿化吸痰,(,时间、,NS,、方法、注意,),监护,(,一般情况、参数、记录,),谢谢！,