咳嗽与咳痰、呼吸困难、胸痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,咳嗽与咳痰,(Cough&Expectoration),内科教研室,王 颖,Email:,vvying619,Tel:[phone],咳嗽,:,是一种保护性反射动作。可清除呼吸道分泌物或气道异物。,长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息,引起喉痛、音哑和呼吸肌痛，则属病理现象。,概念,痰液,:,呼吸道和肺受各种因素刺激，产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃的混合物。,咳痰,:,通过咳嗽动作,将呼吸道分泌物排出口腔外的动作。,-,病理现象,机制,延髓咳嗽中枢受刺激,运动神经,(,喉下、膈、脊髓,),延髓,咳嗽中枢,呼吸系统,其他器官,(,脑、耳、内脏,),刺激,肌肉,(,咽、膈、呼吸肌,),咳嗽,深吸气,声门关闭,突然剧烈,呼气,气体冲出,声门裂隙,咳,+,声音,主要病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管疾病,中枢神经因素,呼吸道粘膜刺激、肺泡刺激、呼吸道刺激,(,气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等,),胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激,(,气胸、血胸、胸腔穿刺等,),左心功能不全,肺淤血、肺水肿,右心及体循环静脉栓子脱落,肺栓塞,大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激,(,脑炎或脑膜炎,),临床表现,一、咳嗽的性质,无痰,(,干性咳嗽,),-,急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等,有痰,(,湿性咳嗽,),-,慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核,二、咳嗽的时间与节律,1.,突然发作性咳嗽,:,刺激性气体所致急性咽喉炎、急性气管,-,支气管炎、气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激,2.,长期慢性咳嗽,:,慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核,3.,清晨或变动体位时咳嗽,:,慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿,4.,夜间咳嗽,:,左心衰竭、肺结核,三、咳嗽的声音,1.,咳嗽声音嘶哑,:,喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹,2.,金属音调咳嗽,:,纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤压迫气管,3.,鸡鸣样咳嗽,:,百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压,阵发性剧咳伴高调吸气回声,),4.,咳嗽声音低微或无声,:,极度衰弱或声带麻痹,四、痰的性状和量,痰的性质：粘液性、浆液性、脓性和血性,粘液性,：急性支气管炎,、支气管哮喘、大叶 性肺炎初期；慢支或肺结核,浆液性,：肺水肿,脓痰,：化脓性细菌性下呼吸道感染,血性痰,：呼吸道粘膜侵害,损害毛细血管或 血液渗入肺泡所致。,1,.,急性呼吸道炎症,:,痰量较少,2.,支气管扩张、肺脓肿,:,痰量较多、清晨和睡前增多、排痰与体位有关,;,痰液静置后可呈分层现象,-,上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑,3.,脓,痰有恶臭气味,:,提示厌氧菌感染,4.,黄绿色或翠绿色痰,:,提示绿脓杆菌感染,5.,痰白粘稠、拉丝、难以咳出,:,提示白色念珠菌感染,6.,大量稀薄浆液性痰含粉皮样物,:,提示棘球蚴病,(,包虫病,),7.,淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物,:,提示纤维素性支气管炎,8.,日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰,:,提示弥漫性肺泡癌,咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，临床上应根据咳嗽的性质、时间与节律、声音特点及痰的性状和量判断其临床意义。,小 结,胸 痛,(Chest Pain),病 因,1.,胸壁疾病,:,皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等,2.,心血管疾病,:,心绞痛、急性心梗、急性心包炎、主,A,夹层破裂等,呼吸系统疾病,:,胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺炎、肺癌等,纵膈疾病,:,纵膈炎、肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等,其它,:,膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等,机 制,胸部感觉神经纤维,:,肋间神经感觉纤维、支配心脏和主,A,的交感神经纤维、支配气管与支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维,放射痛,(radiation pain):,来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感。,刺激因子,(,缺氧、炎症、,肌张力改变、,肿瘤浸润,),胸感觉神经,纤维产生,痛觉冲动,大脑皮质,痛觉中枢,胸痛,临床表现,1.,发病年龄,:,中轻年,:,结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病,40,岁,:,心绞痛、心肌梗死、肺癌,2.,胸痛部位,:,疼痛及放射部位,胸壁疾病,:,局限、压痛,;,炎症,红、肿、热、痛,带状疱疹,:,患侧剧痛,(,沿肋间神经分布,),食管纵隔疾病,:,胸骨后,心绞痛、心梗,:,心前区、胸骨后,;,放射左肩、臂、手指、颈、面颊,自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞,:,患侧腋前、中,主,A,夹层破裂,:,胸背部,放射下腹、腰、腹股沟及下肢,肺尖部肺癌,:,肩部、腋下,放射上肢内侧,3.,胸痛性质,:,带状疱疹,:,持续刀割样或灼痛、剧烈难忍,食管炎,:,烧,灼痛,心绞痛、心梗,:,紧缩感或压迫感；恐惧、频死感,干性胸膜炎,:,尖锐刺痛或撕裂痛,肺癌,:,闷痛肺梗塞,:,突然刺痛或绞痛,主,A,夹层破裂,:,突发,撕裂剧痛,4.,持续时间,:,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血,:,阵发性,(,心绞痛,),炎症、肿瘤、栓塞或梗塞,:,持续性,(,心肌梗死,),5.,影响胸痛因素,:,心绞痛,:,劳累、体力活动、紧张诱发,;,阵发数分钟,休息或服硝酸甘油缓解,心梗无效,胸膜炎,:,深呼吸与咳嗽加剧,停止胸廓运动,缓解,反流性,食管炎,:,饱餐后出现,卧位加重,;,服抗酸剂和促动力药缓解,胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、血供失常所致。自发性气胸、横膈和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。,临床诊断要注意发病年龄、疼痛部位、性质、程度、时间、诱因、影响因素等特点分析、鉴别小 结,呼吸困难,(,Dyspnea,),呼吸困难,:,患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重,者,鼻翼扇动、,张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至发,绀,，并,有呼吸频率、深度与节律的,异常,。,概念,病因与机制,一、呼吸系统疾病,1.,气道阻塞,:,水肿、异物、肿瘤、气管受压,2.,气管,疾病,:,支气管哮喘,、慢性,支气管,炎、,支气管,肺癌,肺疾病,:,炎症、水肿、脓肿、不张、肺间质病,胸廓、胸膜疾病,:,气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形,5.,神经,-,肌肉疾病,:,呼吸肌麻痹,(,脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药物,),6.,膈运动障碍,:,膈肌麻痹、肠胀气、腹水、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期,气道阻塞,胸廓与膈运动,呼吸肌功能,活动受限,肺通气量,肺泡,PaO,2,二、心血管系统疾病,各种原因所致的,心力衰竭,、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。,1.,左心,衰竭,:,高心病、冠心病、风心病、输血输液过多过快,左心功能,肺淤血,弥散功能,间质性肺水肿,血管壁增厚,心肌收缩力,心室负荷,端坐呼吸,(,Orthopnea,),:,平卧位时呼吸急促,被迫取半坐位或坐位,呼吸困难可缓解。,肺血容量,:,身体水平位,站立位,500ml,肺活量,原因,:,心脏增大、肺淤血、顺应性,仰卧位变为坐位,:,血容量重新分配,右心房高于内脏、下肢,回心血流,肺淤血,肺顺应性,肺活量,呼吸困难缓解,夜间,阵发性,呼吸困难,(Paroxysmal nocturnal,dyspnea,),:,入睡,1-2h,后,突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒,被迫坐起,30min,后逐渐缓解。,发生机制与肺淤血有关，参与因素,:,夜间迷走神经,(+),冠状,A,收缩心肌供血；小支气管收缩肺泡通气,仰卧位时静脉回心血量,肺淤血,仰卧位时膈肌,肺活量,夜间呼吸中枢敏感性,对轻度缺,O,2,迟钝,2.,右心衰竭,(,肺心病,),呼吸困难机制,:,右心房,与上腔,V,压,刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；,静脉血流,氧利用率,血氧含量,酸性代谢产物,刺激呼吸中枢,;,淤血性肝肿大、腹水及胸水,使呼吸运动受限、,肺,受压,气体交换面积。,三、中毒性呼吸困难,1.,酸中毒,:,急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒,-,酸性产物刺激呼吸中枢,兴奋性,2.,急性感染与传染,病,:,刺激呼吸中枢,呼吸加快,药物和化学物质中毒,:,吗啡、安眠药,:,抑制呼吸中枢,CO,或亚硝酸盐,:,与,Hb,结合、携,O,2,能力,组织缺,O,2,刺激性气体、有机磷,:,气道分泌,、肺毛细血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物,四、神经精神性呼吸困难,1.,器质性颅脑疾患,:,外伤、脑血管病、炎症、肿瘤,-,颅内压,、供血,呼吸中枢兴奋性,精神心理疾,病,:,癔病,-,精神或心理因素,呼吸频率,自觉呼吸困难,五、血液病见于,重度贫血,。,贫血,红细胞,携,O,2,组织缺,O,2,大出血、休克,缺,血、,BP,刺激,呼吸中枢,临床表现,一、,肺原性呼吸困难,(,三种类型,),1.,吸气性呼吸困难,:,气管异物,、,喉,痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或,白喉,特点,:,吸气,费力,三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋,间隙在吸气时明显下陷）,伴,高调性吸气性喉鸣,2.,呼气性呼吸困难,:,下呼吸道阻塞性疾病,特点,:,呼,气,费力,呼气延长而缓慢,伴有干啰音,呼吸困难呈发作性,伴弥漫性哮鸣 音,-,支气管哮喘,3.,混合,性呼吸困难,:,肺实质或肺间质病变,胸廓、膈肌、胸膜与神经,-,肌肉疾病,特点,:,吸,气,、呼,气,都困难,呼吸浅、快,伴呼吸音异常或病理呼吸音,二、心,源,性呼吸困难,主要见于,心力衰竭,。,左心,衰竭,呼吸困难特点,:,活动时加重,休息后缓解,仰卧位加重,坐位减轻,夜间,阵发性,呼吸困难,重者发绀、大汗、呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性罗音,-,心源性哮喘,(cardiac asthma),三、中毒性呼吸困难,1.,酸中毒,:,呼吸深,长,而规则,(,Kussmaul,呼吸,),呼出气体为尿,(,氨,),味,-,尿毒症,烂苹果味,-,糖尿病酮症,2.,异常,Hb,衍化物或氰化物中毒,:,深,快、浅慢,镇静药或麻醉药中毒,:,呼吸表浅、缓慢,节律异常,:,Cheyne,-Stokes,呼吸,(,潮式呼吸,),Biots,呼吸,(,间停呼吸,),四、神经精神性呼吸困难,颅脑疾患,:,呼吸慢、深,伴鼾声和呼吸节律异常,:,呼吸遏制,(,吸气突 然终止,),、双吸气,(,抽泣样呼吸,),癔,病,:,呼吸表浅、频数,叹息样呼气,呼吸性碱中毒,:,口周、肢体麻木、,手足搐溺,呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。,临床常见的呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。,小 结,思考题,1.,判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行分析？,2.,何谓牵涉痛？,3.,胸痛问诊应从哪几方面的临床表现进行分析？,4.,呼吸困难,主要病因是什么？,5.,呼吸困难,及,夜间阵发性呼吸困难,的概念？,6.,肺,源,性,和心源性,呼吸困难,的临床特点有哪些？,谢 谢！,