首诊-转诊.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区首诊与转诊技能,卫生部北京医院,曾昭耆,社区医生工作特点,正常情况下，有健康问题先到社区,社区医生首诊,弄清病情，给予适当处理,社区条件有限,对复杂、重症、诊断不明者，应能及时识别,/,转诊,讲课要点：,社区首诊技能,做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。,邓家栋,一、提高临床思维能力,社区医生工作条件：,社区,/,家庭环境,缺乏先进仪器设备,缺乏上级医师及时指导,要充分利用与患者密切接触的优势,临床水平如何衡量,/,提高？,认真收集病史，仔细查体，掌握病情,深入分析思考，提高临床思维水平,全科医生对疾病,的诊断要点,根据社区（人群）概率考虑最常见疾病,必须排除威胁生命的重大问题,注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等）,考虑未分化（亚健康）问题/心身问题,诊断思维：假说,-,演绎方法,1),形成假设，,从假设推导,(,演绎,),出一些结论,2),通过实践,对这些结论进行验证,(,肯定,;,排除,),3),根据验证结果评价或修改假设,形成理论,支持,(,+,),演绎（三段论）,正,假 说,结 果,(,理论,),(,实践,),反,修订,(-),“猜”出假设,如何学会“猜”,运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行,分析、综合、比较、辨别、推理判断,“,去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”,应该贯彻在诊断治疗的全过程中,临床思维的过程,收集/分析信息同步进行,主诉,想到许多假设/可能性（开放性）,询问病史,排除和,/,或增加新的可能性形成某种倾向（逐渐集中，缩小包围圈）,查体,证实或排除某种可能性修正和强化某种倾向（形成诊断印象）,有目的地选用,特殊检查,（鉴别诊断）,治疗,试探性治疗,诊断的介入点主诉,主诉多数是某种,主导症状,（如头痛、咳嗽、腹泻,），,也可能是客观表现,（体征）,（如黄疸紫绀、消瘦,）,或某种,检查发现,的问题（如胸片见右肺团块影,）。,主诉大多数与本病有密切关系，但也可能关系不大，甚至是假象！,例：,发 热,发热是社区最常见的问题之一。可能引起发热的疾病很多,至少包含数十种疾病,其中大多数为感染性，包括各种急慢性传染病和急慢性全身与局灶性感染,非感染性发热虽然所占比率不大，但原因复杂多样,非感染性发热（少见）,1,，,血液病,，如白血病,2,，,变态反应,，如风湿热、药热,3,，,肿瘤,4,，,结缔组织病,，如红斑狼疮,5,，,物理性和化学性损害,，如中暑、烧伤、,骨折、手术等,6,，,中枢神经病,，如脑出血,7,，,其他,，如甲状腺功能亢进、严重脱水或出,血、组织坏死等,了解伴随症状,(,目的：也为鉴别和排除,),有利于缩小鉴别诊断范围,：,出疹,提示急性传染病，疹型及出疹与发热的时间间隔对鉴别诊断有重要意义,淤斑/出血点,提示败血症,/,血液病,寒战,提示病情较重，病势急剧（如败血症、肺炎、感染性心内膜炎、脑脊髓膜炎、丹毒等）,咳嗽胸痛,提示为呼吸系疾病，如支气管炎、肺炎、胸膜炎,胸闷憋气,提示心血管疾病，如冠心病、风心病,腹痛,提示消化系疾病，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃肠炎,腰痛,提示泌尿系疾病，如肾盂肾炎,肌肉关节痛,提示流感、风湿热等,伴,昏迷抽搐,提示中枢神经系统受累,如：急性发热+头痛+呼吸道,全科医生推断：,最常见疾病：上感,威胁生命问题：,CNS,感染,全身性疾患（免疫病？）,未分化（亚健康）问题/心身问题（,）,缩小包围圈,例：腹痛,病程：,急性、慢性,部位左、中、右；上、中、下；深、浅,程度：,轻、中、重,性质：,胀痛、绞痛、隐痛,伴发症：,恶心、呕吐、返酸、腹泻,规律：,空腹痛、餐后痛，与油腻、冷食、寒冷、劳累、激动,有关,治疗反应,女性,56,岁，因左侧卵巢肿瘤做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因发现部分淋巴结有转移，准备做化疗；经治医生给患者安排高蛋白饮食，以便增强体质。但病人进食后持续腹胀腹痛。主管医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并在饭后由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊。我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位,15,分钟，如能坚持半小时更好。此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转。,案 例,注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部,前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部。,在病人通过饭后胸膝位病情日渐好转时，妇科主任医师问：怎么想出这个“高招”？,从根本上说是能否随时联想到相关的基础医学知识。,我前往诊视是在上午,11,时左右，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），肠蠕动活跃。,根据病史和查体，我的诊断印象是：,上肠系膜动脉综合征,上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征，是一种并不十分罕见的病症。其间涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，十二指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下，走向左侧，进入空肠。这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系。通常胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内容物难以通过，造成十二指肠壅积。,上肠系膜动脉综合征,小肠系膜较长，可比较自由活动。而十二指肠横部却被,Treitz,韧带固定在腹后壁。内脏下垂时，十二指肠不会随着下垂，却使它通向空肠的弯度变大，从而加重了十二指肠壅积,上肠系膜,A,十二指肠,胃,病人双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：消瘦内脏下垂夹角变小十二指肠不通畅进食后腹痛食欲不佳消瘦内脏下垂加重。,联系各类基础知识进行思维！,心 悸,心悸是各种心律失常的基本表现,心律失常很常见，可发生于各种心脏病患者，包括心肌病变、电解质紊乱、药物使用不当或中毒、缺血、缺氧、甲亢情绪激动，烟、酒、茶、咖啡过量等,也可见于正常人,从正规的分类看，心律失常的种类繁多，通过心电图检查可明确诊断。但从临床角度大致可分为以下几类：,从临床角度可分为以下几类：,1,，,逐渐发生、基本规则而频率异常：,包括窦性心动过速和窦性心动过缓,2,，,心律基本规则而偶有缺脉：,早搏（房性、室性或结性）；二度房室传导阻滞,3,，,突然发生，心率快而整齐：,阵发性心动过速。可能为房性或室性,4,，,突然发生，心律绝对不齐：,多为心房纤颤，可为阵发性或持续性,5,，,心率特别缓慢：,病态窦房结综合征（病窦）或三度房室传导阻滞,区别轻重缓急,心律失常的种类繁多，其严重性差别极大。有的不需要特殊处理，有的属于急症，必须尽快给予有效治疗,一般讲，较严重的心律失常，,特别是伴心绞痛、心力衰竭、晕厥、休克等情况者均须认真对待,重症室性心动过速和心室纤维颤动属于最严重的心律失常，病人往往迅速昏迷、抽搐，进入频死状态。医生必须争分夺秒进行抢救,老年病人术后心率快：局部/整体？,老年、盛夏、宴会，大吃海鲜,-,-,剧烈腹痛，呕吐,-,诊断：,坏死性肠梗阻，急症手术，肠切除,-,术后心率,120-130/,分，诊断：,心衰？,-,西地兰,0.4,mg3,次，无好转,-100-120滴/,分输入林格液，,30,分钟心率复常,水和电解质失衡（围手术期常见问题）,二、用足物理诊断技能,望 触 叩 听,望：诊断从病人出现时开始,要“善观气色”,第一眼,-,性别、体型、大致年龄,穿着,-,生活水平、职业特点,口音,-,哪里人、生活饮食习惯,谈吐、语汇,-,文化程度,表情、神态、语调,-,情绪、心理,动作、语音、语速,-,病情轻重,表达方式,-,性格,面色,-,什么病,陪同人,-,家庭是否幸福,其他.,触：,肝,脾,胆囊,皮肤包块/水肿,骨关节,腹部：压痛与反跳痛等,还可触什么？,大腿深部静脉,why?,案例,男，,65,岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约,2,月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡,尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞“骑跨型肺动脉栓塞”,问题：,血栓来自何处？,左侧？右侧？,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔,静脉,腹,主动脉,卧位侧面示意图,因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞,血栓形成,下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,长期卧床者,须经常触诊大腿深部并测量周径！,叩 心、肝、胆、肾,医院：影象学诊断前的准备,社区：无设备检查条件时的必查,听 听诊器的用途？,听心肺,量血压,听肠鸣音,不用了,?!,不止!,听什么,会发声的脏器,/,部位：,心脏：跳动速度、节律、力量,/,音调、血流杂音（动力学,/,瓣膜,/,异常结构）、心包,肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音（气管、支气管、肺泡,/,异常结构）、胸膜,胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）,血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）,关节活动、骨折面摩擦,听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用,案例：,42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查,T3、T4、TSH，,得到证实。,甲状腺听诊,甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音,（胸锁乳突肌内侧）,有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起）。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的,T3、T4、TSH,检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。,慢性心房纤颤常见病因,伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压（左室肥厚）、心肌病、风心病、病窦、先心病、心包炎、心动过速,甲状腺功能亢进（高甲状腺素血症）：发生率10%,15%,特发性（孤立性）房颤：见于年轻患者,机理,甲状腺激素+儿茶酚胺（协同效应）：,儿茶酚胺作用,，心脏,-,肾上腺素能受体数目,窦性心率，心房电兴奋阈值,心律失常,查体相当于刑警接到一个报案后到发案现场检查。对高度可疑的地方，要“死乞百赖”地非查出点什么不可。本例的,甲状腺杂音就是这样才听到的！,血管杂音的诊断作用,肾动脉杂音,一例40岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。,（继发性高血压虽然不多，但一旦查出，并有手术指征，即可得到较为彻底的解决）,从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管部位,糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血管病变，因此需要进行颈动脉和肾动脉的听诊。（还需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温、肤色等）,肾动脉听诊区,上腹部两侧,后腰部听诊往往会更清晰,三、重视临床医学的社会性,了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要,.-,希波克拉底,“个体差异性”,不仅是生理性差异,-,性别,年龄,基本健康情况,伴随疾病,而且是社会性差异,-,经济状况,社会地位,文化水平,工作负担,家庭情况,心理素质,营养状况,性格特点,社会因素对疾病临床表现的影响,经典的事例是：,在激烈的战斗中负伤者往往能继续作战，直至被人提醒才猝然倒下 和平时期，也常有在精力高度集中于某种紧张工作任务时，发生疾病的临床表现不明显，甚至毫无症状,相反，某单位有一个人猝死，引起其他人恐惧，导致许多同事出现胸闷憋气症状某个住宅区面临拆迁，区内不少居民由于焦虑不安而血压升高；丈夫重病或死亡，妻子疲劳、紧张、忧虑，导致健康情况急剧恶化,对疾病担心的患者可能夸大自己的症状,有一定知识的人会不自觉地模拟某种疾病来描述自己的症状,陪同病人来诊者，则可能因患者在家庭、社会的地位不同或与患者关系亲疏不同，而在为患者叙述病情时有所忽视或夸张,这些都是临床常见的事例，表明某些社会心理因素可能对疾病的临床表现产生相当大的影响，甚至形成某些假象,医生应该善于识别，透过现象，认清本质,45岁妇女，因突发心前区憋闷于晚8时被送来院急诊。心电图未见异常，但因不能排除极早期心梗而留下观察，查血清酶，静脉点滴硝酸甘油。经一夜观察，复查结果仍正常,细问病史，病人下午在工作中挨了批评，心中十分委屈，一心想回家对丈夫诉说，没想到刚开口就被丈夫训了一顿。病人一边讲一边流泪，接着大哭了一场，随后情绪逐渐平静，症状消失,案例,社会、心理问题的特点,从临床表现看，此类患者表情较焦虑或抑郁，症状呈持续性，但时轻时重，一般忙碌时可减轻，而无事时反重，常有叹息性呼吸，并随即暂时减轻，自述症状性质部位不一，左胸背可有压痛点,心理问题在短时期内大多只引起机体的某些功能障碍，但如果长期未能被识别和处理，就会成为一种危险因素，导致冠心病或其他器质性病,因此，解决心理问题，具有重要的预防作用,社会性差异,影响好发病种类,(,疾病谱不同,),影响临床表现,因劳累而被掩盖,),影响诊断措施的安排,(,没钱,没时间,),影响治疗方式的选取,(,病人,医生,),影响病人的遵医程度,(,主观的,客观的,),影响追随访视难度,(,不重视,不懂,),影响治疗效果,疾病预后,转诊技能,一、转诊目的与准备,目的：以高技术医学弥补社区医疗手段的不足；与专科医生共同管好病人,准备,做好社区条件下能够提供的一切,*基础病史资料,*基本诊断,*疑点/特别需要解决的问题,一箭双雕,高技术医学很重要，但是低技术医学（适宜技术）能在合适的时间让合适的病人接受合适的高技术服务,头晕，左,臂,血压为什么低？,50,岁女性，经常头晕,（左乳腺癌术后放疗史）,血压,110/70心率,76/,分，齐，无杂音医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）,血压,110/70,（右），,70/50,（左）心率,76/,分，齐，无杂音,（没想为什么？）,专家会诊，左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉,级杂音,（以往从未听过该处）,血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄,手术治疗（支架）,锁骨下动脉及颈总、颈外动脉,级杂音,血管,多发性大动脉炎,闭塞性动脉硬化,血栓闭塞性脉管炎,放射性血管损伤,左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄,病变,放支架,对于两侧血压明显差异者,（超过,40,mmHg）,，,应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。与锁骨下动脉、,腋动脉、,肱动脉有关）,锁骨下动脉,腋动脉,肱动脉,锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处,医生应有能力首先使用物理诊断技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。,一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断,在基层设备较少，医生更需要在临床思维基础上发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。,在此基础上再考虑选用进一步的检查，其目的性必然更强，阳性率也较高，医疗费用也能最大限度地用到“点”上,二、辩证地对待高技术检查,对各种高技术检查结果，,应结合临床实际情况来衡量其可信程度,化验报告诊断，,如：,胎甲蛋白肝癌,抗,DNA,抗体红斑狼疮,癌胚抗原肠癌,CA-125,卵巢癌,CA-199,胰腺癌,PSA,前列腺癌,CK,急性心肌梗死,男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊治，由我接诊。,查体：一般好，体重80,kg，BP150/100，,心率80/分，律齐，无杂音。带来的,ECG,示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶256,369,u，,同工酶均正常。复查,ECG,所见与以往相同。,心梗？,CK,的故事,首先解释：,1，,从无心梗症状；2，历次,EKG,均无心梗图形；3，肌酸激酶高均不超过正常高限1倍；4，酶高历时很久，无动态改变；5，肌酸激酶同工酶均正常；6，当时曾做过平板运动试验阴性；7，此次,EKG,也不支持。,然后告之,：,很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。,病人恍然大悟：“啊！原来是这样。”他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。,医患互动解决问题,例：,68,岁女患者，,12,年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生下肢丹毒,一次丹毒发作、高烧寒战后，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动,骨扫描及核磁共振发现腰,5,、骶,1,有放射浓聚与浸润性病灶，,故影像科诊断为卵巢癌骨转移,单从影象看,核磁共振医生的分析合理，,椎间盘无破坏可以除外结核。,结合病史，应该考虑是肿瘤转移,但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体。据此，,临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎,经用抗生素治疗后，逐渐好转,医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义,案例,女性,69,岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊,胸片报告：肺门阴影扩大,医生疑肺炎，肺癌待除外,给予抗生素，嘱半月复查,半月后未见好转，认为肺癌可能性高,嘱胸部,CT,平扫,CT医生说，分辨率差，应做,加强扫描或,MRI,我听：第,3,肋间,4,级杂音，遂开,胸透,胸透：,肺门搏动性血管影,-“,肺门舞蹈,”,诊断,先天性心脏病，房间隔缺损,医生应接受的教训,思维片面，先入为主,-,只想肺炎和肺癌,忽视听诊,，,没发现心脏杂音,（老人也可有先心病,/,注重常规查体）,基础医学知识差,-,没想到肺门肿大可能为血管影,不知道“肺门舞蹈”这回事,以为胸部,CT,比胸片好,不知道胸透也有其本身的优点,案例：,中年女性，因发烧咳嗽半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做,CT,检查。因病人经济困难，问是否必须做？我查体时发现病人乳晕色素深，推测很可能在,X,片中表现为团块状阴影。遂申请胸部透视，写明“右下肺可疑病灶”。透视报告：未见异常。证实,X,片所见确为乳晕。那么为什么,X,片中左侧没有发现呢？是因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖了,案例：,20,多年前，一位,50,岁男性，在干部健康检查中，胸片报告有“右上肺大片阴影”。我作为终检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，放射科却又给照胸片，所见相同。再次申请胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃,X,线），而做了胸部断层拍片，报告：无异常。而经本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记,这就是胸片报告所谓的“右上肺大片阴影”,有,目的地使用高新技术检查,刀、矛、枪炮、导弹,是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸,各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、,X,线、超声、核素、,CT、MRI、PET/CT,等影象诊断手段，它们所提供的数据或图象，本质上也属于病史和查体的延伸,首先靠病史、查体和常规化验掌握病情,分析思考，提出诊断印象,还存在什么疑点或不能确定的问题,证实或排除的关键在哪里？,有哪些高新设备可以帮助解决？,它们各自的机理、准确性、误差率,从经济,/,有效两方面考虑,例：,一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有,Q,或,QS,波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心脏核素扫描、超速,CT、,核磁共振等。花费了许多钱，但并未得到明确的诊断结论。,了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯类药物疗效均不理想，而服用,阻滞剂则常可缓解。提示肥厚性心肌病可能性较大。,有用的检查：,a.,超声心动图仔细测量一下心室壁的厚度，观察各节段室壁活动情况；,b.,心向量图说明,Q,波是否为心梗。,费用数百元，所获资料比前述昂贵检查更有用！,刚才举出一些案例来证明高科技带来的某些负面结果，并不是想否定现代化的优越性,今天要强调的是，不能认为先进检查一定是,100%,的正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生的思考,医学前辈陶桓乐教授说,：“医生应该善于应用各种先进的诊疗手段，但是医生永远不能成为它们的奴隶！”,语重心长，振聋发聩,理论知识很重要,-,教科书、专著,上级医师的教导和指示也很重要,但都不可能概括各种情况,关键是：自己通过病史、查体 努力掌握第一手资料,-,病情是第一位，常规是第二位,-,需要经常复习/学习科学知识！,扬长避短，发挥优势,靠“两条腿”走路,辅助检查和临床基本功,大医院医生主要依靠辅助检查,在社区的医生,必须努力磨练临床基本功,不唯书 不唯上,只唯实,才 能 当 好,首 诊 医 生,