第八章 角膜病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,李某，男性，昨天上午在工厂上班时，不小心有异物飞入眼内。今下午出现畏光、流泪、视力下降，检查：右眼视力,0.1,，无法矫正，结膜混合充血，角膜表面见,3mm2mm,大小的黄白色坏死灶，周围水肿，前房积脓,1mm,。,病人非常着急，既担心预后又担心经济问题。试问：初步诊断？,第八章 角膜病,目的要求,1.,掌握：角膜炎的临床表现、诊断及治疗原则。,2.,熟悉：常见角膜炎的病因、病理演变过程。,第一节,概述,一、解剖与生理,二、角膜移植,三、角膜屈光手术 四、角膜疾病：炎症、外伤、先天性异常、变性和营养不良、肿瘤等。五、角膜病的防治,角膜移植术,角膜移植术是一种采用同种异体的透明,角膜替代病变角膜的手术。,根据角膜取材的厚薄，可分为板层角膜,移植术和穿透性角膜移植术，目前已研制出高,分子材料人工角膜，但尚未在临床广泛应用。,【,适应症,】,1.,板层角膜移植术,采用部分厚度的角膜进行移植的手术方法。适用于角膜病变未累及角膜全层，内皮功能正常或可复原者，如浅表角膜病变（包括瘢痕、营养不良、变性肿瘤等）。,有的角膜病变虽已累及全层角膜组织，但为改,善穿透性角膜移植的植床条件，也可考虑先行板层角膜移植。,2,穿透性角膜移植术,采用全层透明角膜代替全层混浊角膜的手术方法。适用于角膜白斑、圆锥角膜、角膜变性和营养不良、角膜内皮功能失代偿、角膜严重的化脓性感染等。,第二节,角膜炎症,一、角膜炎总论,病因,感染性：病原体,-,细菌、真菌、病毒等,内源性：,全身病,（,维生素,A,缺乏,角膜,软化；,自身免疫性疾病,）,3.,局部蔓延：,邻近组织炎症。,致病因素,睫状充血,角膜浸润,角膜溃疡,形成,瘢痕,（角膜,云翳,、角膜,斑翳,、角膜,白斑,）。,角膜穿孔,粘连性角膜白斑,青光眼,角膜葡萄肿,角膜瘘,眼内感染,全眼球炎,眼球萎缩,失明,病理,虹膜睫状体炎,临床表现,刺激症状,：,眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。,不同程度的,视力减退,：,病变位于瞳孔区，,视力明显,。,睫状充血,角膜浸润,角膜炎典型体征角膜溃疡,2%,荧光素染色,（,+,）,诊断,临床诊断,-,根据上述临床表现即可诊断。,强调,病因诊断,及,早期诊断。,详询病史。,实验室诊断,：,角膜病变区刮片镜检,微生物培养及药物敏感试验,角膜共焦显微镜,治疗,治疗原则,：,积极控制感染,、,减轻炎症反应,、,促进溃疡愈合,、,减少瘢痕形成。,控制感染,：用药,-,广谱、联合、敏感。,严格掌握糖皮质激素的适应证,。,虹睫炎,-,散瞳。,5.,胶原酶抑制剂。,6.,治疗性角膜移植术,：术后继续药物治疗。,二、细菌性角膜炎,细菌感染引起的化脓性角膜炎,病因,致病菌,：葡萄球菌、,绿脓杆菌,、肺炎链球菌,诱因,：某些局部及全身因素：,角膜外伤后感染、,角膜异物剔除后感染、,戴角膜接触镜后感染；,长期使用糖皮质激素、,抗生素及免疫抑制剂等。,临床表现,发病急，角膜外伤后,24,48,小时发病,（绿脓杆菌所致的角膜溃疡伤后数小时或,1,2,天内发病，症状严重、发展迅猛。）,眼刺激症状，伴较多脓性分泌物；眼睑、,球结膜水肿，睫状或混合充血，角膜溃疡,化脓性角膜炎 溃疡穿孔,眼内感染 全眼球炎,诊断,临床诊断,-,根据上述临床表现即可诊断。,详询病史。,病原学诊断,：药物治疗前,-,角膜病变区刮片镜检、涂片染色,细菌培养及药物敏感试验,治疗,抗生素,：,广谱,、,联合,、,敏感,。,滴眼液频繁滴眼，涂眼膏；,不应过早停药，避免复发。,虹睫炎,-1%,阿托品,散瞳,。,抑制溃疡,：,局部用,胶原酶抑制剂,(EDTA,、半胱氨酸,),口服,维生素,C,、维生素,B,。,治疗性角膜移植,：药物治疗无效者。,三、真菌性角膜炎,真菌性角膜炎,(,fungal,keratitis,),是由致病真菌引起的感染性角膜病。近年来，随着广谱抗生素和糖皮质激素的广泛应用，其发病率有升高趋势，是致盲率极高的角膜病。,【,病原学,】,致病菌,：,镰孢菌属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属等。,诱因,：,植物引起的角膜外伤后，或长期应用广谱,抗生素、糖皮质激素和机体抵抗力下降者。,【,临床表现,】,病程进展相对缓慢，呈亚急性，自觉症状较轻，有轻度畏光、流泪、视力下降。,体征较重，眼部充血明显，角膜病灶呈灰白色或黄白色，表面微隆起，外观干燥而欠光滑，似牙膏样或苔垢样。溃疡周围抗体与真菌作用，形成灰白色环形浸润即“免疫环”。有时在角膜病灶旁可见“伪足”、“卫星状”浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓为灰白色的粘稠脓液。,由于真菌穿透力强，易发生眼内炎。,【,诊断要点,】,根据,角膜植物外伤后的感染史,；,结合角膜病的特点：起病相对缓慢，症状相对轻和,角膜病灶的特征,，可,初步诊断,；,实验室检查找到真菌或菌丝可以确诊,：,角膜溃疡刮片和染色，真菌培养，角膜活检，,PCR,技术，角膜共焦显微镜等。,【,治疗,】,处理原则,：以,药物治疗为主,，如有角膜溃疡穿孔危险或,已穿孔者，可考虑,治疗性角膜移植,。,局部用,抗真菌药物,：,0.25,二性霉素,B,、,0.5,咪康唑、,5,那他霉素,、,1,氟胞嘧啶。,联合应用,-,推荐：,氟胞嘧啶,+,二性霉素,B,，,氟康唑,、,利福平,+,二性霉素,B,。,给药方法,：每,0.5,1,小时滴眼一次，白天用眼药水,滴眼，睡前用眼膏。,症状严重者，可结膜下注射咪康唑或二性霉素,B,。,临床治愈后仍要坚持用药一段时间，以防复发。病情严重者可口服伊曲康唑或静脉滴注咪康唑,或氟康唑，同时要观察药物的副作用。,禁用皮质类固醇激素。,有虹膜睫状体炎时，可应用散瞳剂，如复方,托品酰胺滴眼液、,1,阿托品滴眼液。,四、单纯疱疹病毒性角膜炎,是一种严重的世界性致盲眼病，其发病率和,致盲率占角膜病的首位。,病因,HSV-1,型,发病机制,原发感染,复发感染,临床表现,原发感染：,常见于幼儿。,唇部、皮肤单疱感染。,眼睑皮肤疱疹。,急性滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎。,复发感染：,传统分类：,树枝状,和,地图状角膜炎：,点状角膜炎,树枝状,（位于角膜中央，,角膜感觉减退）,地图状,角膜炎,角膜基质炎：盘状角膜炎,HSK,的,新分类,：详见教材,P117,表,8-4,诊断,临床诊断,-,根据病史、,角膜树枝状,和,地图状溃疡灶,，,或盘状角膜基质炎等体征。,实验室检查,：有助诊断,角膜病变区刮片镜检；培养分离酶联免疫法；,PCR,等,治疗,原则,：抑制病毒复制，减轻炎症反应和角膜损害。,方案,：上皮型,-,抗病毒药；基质型,-,抗病毒,+,抗炎；,内皮型,-,抗病毒,+,抗炎,+,保护角膜内皮,1.,药物治疗,：,1,）,抗单纯疱疹病毒药物,：,局部使用：,0.1%,阿昔洛韦,（,无环鸟苷,）滴眼液,或,0.05%,环胞苷,滴眼液及眼膏,-,频滴眼,/,白天，涂眼膏,/QN,；,重症,：,同时全身,口服阿昔洛韦,片；,阿昔洛韦,+,干扰素滴眼液,。,2,）,糖皮质激素,：,盘状角膜炎,-,抗病毒药,+,激素（局部）,2.,手术,-,治疗性角膜移植术,。,3.,支持治疗,：维生素,C,B,。,4.,抗复发,：口服阿昔洛韦片，,1-2,年。控制诱因。,复习思考题,一、名词解释,粘连性角膜白斑 角膜瘘,角膜葡萄肿 角膜移植术,二、问答题：,1.,为防止角膜溃疡病人角膜穿孔，临床上要,特别注意什么？,2.,李某，男性，昨天上午在工厂上班时，不小心有异物飞入眼内。今下午出现畏光、流泪、视力下降，检查：右眼视力,0.1,，无法矫正，结膜混合充血，角膜表面见,3mm2mm,大小的黄白色坏死灶，周围水肿，前房积脓,1mm,。,病人非常着急，既担心预后又担心经济问题。试问：,（,1,）初步诊断？,（,2,）进一步检查？,（,3,）目前的处理原则？,