局麻药、抗癫痫、惊厥药.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第,十一,章,麻,醉,药,1.,掌握局麻药的局麻作用及作用机制,其吸收,作用与不良反应的关系,2.,掌握常用局麻药的临床应用及不良反应,并比较它们的优缺点,3.了解,常用,局麻方法及影响局麻药作用因素,4.,了解全麻药的作用特点,第一节,局部麻醉药,一、常用局麻方法,喷或涂于,粘膜表面,注入皮下或,术,野附近组织,神经干附近,注入蛛网膜下腔内,注入硬脊,膜外腔,表面,麻醉,浸润,麻醉,阻滞,麻醉,腰麻,硬膜,外麻醉,给药,部位,喷或涂于,粘膜表面,麻醉,部位,适应症,常用药,粘膜下,神经末梢,眼、鼻、咽,喉等粘膜部,位浅表手术,或检查,丁卡因,注入皮下,或术野附,近组织,局部,神经末梢,浅表,小手术,利多卡因,普鲁卡因,外周神,经干附近,阻滞,N,传,导，麻醉,其支配区,手术部位局,限于某一神,经干（丛）,支配范围内,利多卡因,普鲁卡因,布比卡因,自低位腰,椎间注入,蛛网膜下,腔内,脊神经根,下腹部和,下肢手术,利多卡因,丁卡因,普鲁卡因,注入硬脊,膜外腔,阻滞椎间,孔内的神,经干,颈部至下,肢手术均,可，,esp.,腹,部手术,利多卡因,丁卡因,普鲁卡因,应用于局部神经末梢或神经干周围,，,暂时、完全、可逆性地,阻断神经冲动产,生和传导,，,在,意识清醒,下，,使局部痛,觉等感觉暂,时消失,的,药物,对各类组织无损伤性影响,二、局部麻醉药,三、局麻药的,分类,及特点,酯类,：,毒性相对较大，治疗指数低，变,态反应发生率,高,，主要由胆碱酯,酶水解失活,酰胺类,：,治疗指数较大，不良反应发生,少，主要由肝药酶代谢转化,局麻药在体内以,两种形式,存在，,而,这,两种,形式受,体液,pH,的影响,四、局麻作用及机制,局麻作用,机制,示意图,pH=7.4,pH=7.08,五、,局麻作用,特点,1.,治疗量,:,选择性阻断感觉神经的冲动,和传导，使痛觉等感觉均消,失，产生麻醉作用,2.,较高浓度,:,对各类神经纤维均有阻断,作用,3.,高浓度：,抑制平滑肌和骨骼肌的活动,4.,敏感性,:,1),神经纤维末梢、神经节及,CNS,的突触部,位最敏感,2),无髓鞘、,细纤维较有髓鞘,、,粗纤维更易,被阻断,3),麻醉顺序：,痛觉,温觉触、压觉中,枢神经元,(,抑制性,兴奋性,),自主神经运动神经,心肌、,平滑肌、骨骼肌,4),恢复：敏感度越高恢复越慢,六、,不良反应,1.,中枢神经系统,:,先兴奋后抑制,甚至导致昏迷和呼吸衰竭,抑制中枢（如边缘系统）抑制性神经元,皮层下中枢脱抑制 出现兴奋,2,.,心血管系统,：,抑制,心脏抑制,：,小动脉扩张,血压下降,较低剂量也可引起室颤,原因,：,抑制心脏正常起搏点,3,.,变态反应,：,较少见,荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿等,普鲁卡因,可引起过敏反应，,皮试！,普鲁卡因,利多卡因,丁卡因,布比卡因,七、,常用局麻药,普鲁卡因（,procaine,）,又名奴佛卡因（,novocaine,）,特点：,1.,亲脂性低，对,粘膜穿透力弱,，局麻作用,弱，,起效,慢，维持时间短，,但毒性小,，,为临床常用局麻药,之一,2.,用于各种局麻和局部封闭,不用于表面麻醉,3.,代谢产物：,对氨苯甲酸,（,PABA,）,：,可拮抗磺胺类药物的抗菌作用,二乙氨基乙醇：,能增强强心苷类的作用，,易产生毒性反应,4.,可引起过敏反应：,皮试！,5.,水溶液不稳定，宜避光保存,利多卡因（,lidocaine,）,又名赛罗卡因（,xylocaine,）,特点：,1.,麻醉作用出现快、强而持久，穿透,力强和安全范围大，无扩张血管和,对组织的刺激性,2.,临床应用：各种局部麻醉,主要用于传导和硬膜外麻醉,一般不用于蛛网膜下腔麻醉,3.,对普鲁卡因过敏者可用此药替代,4.,具有,抗心律失常作用,，也可用于心律,失常治疗,5.,可产生快速耐受性,6.,毒性作用大小与药液浓度有关,丁卡因（,tetracaine,）,又,名,地卡因,（,dicaine,）,特点：,1.,麻醉强度较普鲁卡因强,10,倍，毒性大,1012,倍，,粘膜,穿透能力强,2.,主要用于,表面麻醉,，,不用于浸润麻醉,布比卡因（,bupivacaine,）,又,名,麻卡因,（,marcaine,）,特点：,1.,局麻作用较利多卡因强,45,倍，作用,持续时间长，达,510,小时,2.,临床应用：,浸润麻醉,、,传导麻醉,及,硬膜外麻醉,3.,大剂量可引起室颤，且较难治疗,八、影响局麻药作用的因素,1.,神经干（或纤维）的粗细,细纤维,(,痛觉,N,、交感,N,),粗纤维,(,运动,N,),神经末梢、神经节和,CNS,突触部位,神经干,2.,体液,pH,：,影响局麻药离子化程度,pH,RN+H,+,RNH,+,pH,局麻药的作用减弱,在脓肿周围作环形浸润注射,切开脓肿手术：,炎症区域：,3.,血管收缩,情况,加入肾上腺素，减慢药物吸收，延长局麻,作用时间，减少吸收中毒发生。,指、趾、,耳廓,和,阴茎等末梢部位禁用,！,4.,体位与比重：,影响药液的水平面,5.,药物,的剂型,第十,三,章,抗癫痫药,和抗惊厥药,掌握苯妥因钠的作用机制、药理作用、临床应,用、不良反应及其用药注意事项。,掌握抗癫痫药用药原则及其护理注意事项。,掌握硫酸镁的药理作用、临床应用、不良反应,及护理注意事项。,了解其他抗癫痫药的作用特点。,癫痫：,慢性的反复发作性的脑灰质神经,元突然高频放电并向周围扩散所,引起的大脑功能短暂失调综合征,表现：,突发的、短暂的运动、感觉功能,或精神异常、伴有异常的脑电图,第,一,节 抗癫痫药,癫痫分型,部分性发作,1.,单纯部分性发作,：,卡马西平、苯妥英钠等,2.,复杂部分性发作,：,：扑米酮、丙戊酸钠等,全身性发作,1.,大发作（强直阵挛性发作）：常见,卡马西平、苯妥英钠等,2.,小发作（失神性发作）：儿童多见,，乙琥胺等,3.,癫痫持续状态：,地西泮等,4.,其他：肌阵挛性发作、,失张力发作等,抗癫痫药的作用机制,方式：,1.,抑制癫痫灶神经元突发的异常的放电,2.,作用病灶周围组织，防止异常放电扩散,基础：,增强脑内,GABA,能神经元的抑制作用,或干扰,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,等离子通道苯妥英钠,(Phenytoin Sodium),二苯乙内酰脲的钠盐,临床最常用的抗癫痫药,一,、,作用机制,1,.,膜稳定作用,（,1,）阻断,Na,+,、,Ca,2+,通道，减少,Na,+,、,Ca,2+,内,流，稳定细胞膜，降低其兴奋性,（,2,）抑制,K,+,外流，延长,AP,和不应期,2,.,增强中枢,GABA,功能,：,Cl,-,内流增加,，,细胞,膜超极化,二,、,临床应用,1.,抗癫痫：,大发作和部分发作首选药,对失神小发作无效,2.,治疗中枢疼痛综合,征,：,三叉神经痛,舌咽神经痛等,3.,抗心律失常,三,、,不良反应,1.,局部刺激：胃肠道刺激、静脉炎,2.,与剂量有关的毒性反应,10g/ml,治疗作用,静注过快：心律失常、血压下降等,20g/ml,小脑综合症,40g/ml,精神错乱,50g/ml,中枢抑制症状,3.,慢性毒性反应,牙龈增生,软骨症、佝偻病,巨幼红细胞性贫血,4.,过敏反应：,5.,致畸反应：胎儿妥因综合征,抗癫痫药临床用药原则,1.,根据发作类型选药：,2.,治疗方案个体化：,（,1,）药物剂量个体化：小剂量开始,（,2,）尽量单药治疗,（,3,）合理联合用药,3.,坚持长期规律用药,，,不可突然停药,1.,告诉病人,按时服药,，切忌随便停药、漏服或,更换其他药物，要,尽量应用同一厂家产品,。,2.,教育病人避免精神紧张、过度劳累、过饱、,禁食辛辣刺激性食物、禁酒等，对可能诱发,或刺激癫痫、抽搐发作的因素及时发现，及,早预防和治疗。,五、抗癫痫药用药护理,3.,告诉病人服用,苯妥英钠和苯巴比妥,后,尿液变红,色或棕红色，,对身体无害,停药后可自行消失。,4.,告诉用苯妥英钠的病人注意口腔清洁，经常按,摩牙龈。,5.,苯妥英钠静脉注射过快时，可致心律失常、心,肌抑制和血压下降，宜在,心电监护下使用,。,6.,苯妥英钠用于抗癫痫时，宜从小剂量开始逐,渐增量。,7.,久服骤停可使癫痫加重，故应,逐渐停药,。,8.,苯妥英钠为,肝药酶诱导剂,，能加速皮质激素、,避孕药、卡马西平等药物代谢而降低药效；,保泰松、磺胺类、乙酰水杨酸和苯二氮卓类,可使苯妥英钠血药浓度升高；氯霉素、异烟,肼可使苯妥英钠血药浓度升高。与以上药物,合用时，注意调整剂量。,第二,节,抗惊厥药,惊厥：,由多种原因引起的中枢神经系,统过度兴奋的一种症状，表现,为全身骨骼肌不自主地强烈收,缩。,常用抗惊厥药,苯二氮卓类,巴比妥类,水合氯醛,硫酸镁,艹,硫酸镁（,magnesium sulfate),药理作用与给药途径相关：,口服：泻下和利胆作用,热敷：消炎去肿,注射：全身作用,抗惊厥作用,降压作用,药理作用与机制,主要是,镁离子,发挥药理作用,外周：,特异性地竞争,Ca,2+,受点 拮抗,Ca,2+,的作用 干扰,NA,、,A,C,h,的释放,突触间隙,NA、A,C,h,浓度降低 骨骼肌,松弛、血压下降,中枢：,抑制作用血管运动中枢,呼吸中枢,临床应用,1.,各种惊厥：,子痫、破伤风等,子痫首选药,给药方案：,首剂负荷剂量：,25,硫酸镁,20ml iv,慢！,25,葡萄糖溶液,20ml,(,10min,),25,硫酸镁,60ml,静脉滴注,10,葡萄糖溶液,1000ml,(1g/h),2.,高血压危象,不良反应,过量中毒：,3mmol/L,呼吸抑制、血压骤降、心脏骤停,腱反射消失呼吸抑制前兆,监测指标：,腱反射：迟钝、消失,呼吸频率,16,次,/min,尿量,25ml/h,中毒解救：,1,）人工呼吸,2,）氯化钙、葡萄糖酸钙：,iv.,慢！,