非霍奇金式淋巴瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,非霍奇金淋巴瘤,省立医院 杨哲,NHL,的病理分类,NHL,病理分类演变,70,年代前：,Rappaport,分类,形态学分类,70,年代后：,Lukes,和,Collins,分类,免疫学分类,Kiel,分类,免疫学分类,1975,年 多次修订,1992,年 最新分类,Working Formulation,（,MF,）分类，,1982,年,Real,分类（修订欧美淋巴瘤分类）,1994,年,WHO,的,2000,年新分类：包括所有淋巴造血系统恶性肿瘤，继承,Real,分类原则，使淋巴瘤分类、诊断趋于一致。,NHL,工作分类(1982),中度恶性,低度恶性,高度恶性,A.,小淋巴细胞,B.,滤泡性小核裂细胞,C.,滤泡性大小细胞混合,D.,滤泡性大细胞,E.,弥漫性小核裂细胞,F.,弥漫性大小细胞混合,G.,弥漫性大细胞,H.,疫母细胞型,I.,淋巴母细胞淋巴瘤,J.,小无裂细胞型：伯基特淋巴瘤,K.,其它淋巴瘤,B,细胞,小淋巴细胞,（,B,）,滤泡性中心细胞,免疫母细胞肉瘤,（,B,）,浆样淋巴细胞,T,细胞,小淋巴细胞,（,T,）,曲核淋巴细胞,皮肤,T,细胞淋巴瘤,免疫母细胞肉瘤,（,T,）,NHL,Lukes,和,Collins,分类,既往淋巴瘤分类原理的缺陷,工作分类根据形态治疗结果和,预后分类。,Kiel,分类根据,相应的正常组织,来源分类。,工作分类的缺陷,一种分类包括多种病理类型,未考虑基因表型和免疫表型,:,T/B,低、中、高度恶性分组依赖于,70,年代前治疗的生存率,非自然病程,.,未包括新的病理类型,工作分类的缺陷,一种分类包括多种病理类型,小淋巴细胞淋巴瘤,B,细胞慢性淋巴细胞白血病,套,细胞淋巴瘤,结外边缘带,B,细胞,MALT,淋巴瘤,免疫母细胞淋巴瘤,弥漫性大细胞淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,REAL,和,WHO,淋巴瘤分类原理,形态学,免疫表型,基因特征,相应的正常组织成份,临床特征,NHL REAL,分类1994,(1),B,细胞淋巴瘤,I,。,前身,B,细胞肿瘤,II,。,外周,B,细胞肿瘤,前身,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,1.,小淋巴细胞淋巴瘤,/,慢性淋巴细胞白血病,2.,淋巴浆样细胞淋巴瘤（免疫母细胞瘤）,3.,套细胞淋巴瘤,4.,滤泡中心淋巴瘤,5.,边缘带,B,细胞淋巴瘤,结外,:,低度恶性,B,细胞粘膜相关淋巴瘤,结内,:,单核细胞样,B,细胞淋巴瘤,6.,脾边缘带淋巴瘤,7.,毛细胞白血病,8.,浆细胞瘤,/,浆细胞骨髓瘤,9.,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,亚型,:,原发性纵膈,B,细胞淋巴瘤,10.,伯基特淋巴瘤,11.,高恶伯基特样,B,细胞淋巴瘤,B,细胞淋巴瘤,II,外周,B,细胞淋巴瘤,REAL,分类,(2),T,细胞和,NK,细胞淋巴瘤,I,前体,T,细胞淋巴瘤,II,外周,T,和,NK,细胞淋巴瘤,前身,T,细胞淋巴瘤,/,白血病,1.T,细胞慢性淋巴细胞白血病,2.,大颗粒淋巴细胞白血病,3.,蕈样霉菌病,/,Sezary,综合症,4.,外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,肝脾,g/d,T,细胞淋巴瘤,皮肤脂膜炎性,T,细胞淋巴瘤,REAL,分类,(3),5.,血管免疫母细胞型,T,细胞淋巴瘤,6.,血管中心性淋巴瘤,7.,肠,T,细胞淋巴瘤,8.,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病,9.,间变性大细胞淋巴瘤，,T/,裸细胞型,10.,间变性大细胞淋巴瘤，霍奇金样暂定,),T,细胞和假设,NK,细胞淋巴瘤,REAL,分类,(4),WHO,和,REAL,分类的比较,(1),前体,B-cell,淋巴瘤,Chan JKC,Hematological,Oncol,2001;19:129-150,B,淋巴母细胞淋巴瘤,B,淋巴母细胞淋巴瘤,外周,B-cell,淋巴瘤,(11,种,)(12,种,),B,慢性淋巴细胞白血病,/,B,慢性淋巴细胞白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,/,小淋巴细胞淋巴瘤,幼淋巴细胞白血病,幼,淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,滤泡中心细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,边缘带,B,细胞淋巴瘤,结外,粘膜相关结外边缘带,B,细胞淋巴瘤,结,内,*,淋巴结内边缘带,B,细胞淋巴瘤,脾边缘带,B,细胞淋巴瘤,*,脾边缘带,B,细胞淋巴瘤,REAL,分类,WHO,分类,*,建议分型,WHO,和,REAL,分类的比较,(2),Chan JKC,Hematological,Oncol,2001;19:129-150,外周,B-cell,淋巴瘤,毛细胞白血病,毛细胞白血病,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,REAL,分类,WHO,分类,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,(,包括,Burkitt,样,淋巴瘤,),高度恶性,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,样,*,前体,T-cell,淋巴瘤,T,淋巴母细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞淋巴瘤,浆细胞瘤,/,浆细胞骨髓瘤,浆细胞瘤,/,浆细胞骨髓瘤,*,建议分型,WHO,和,REAL,分类的比较,(3),Chan JKC,Hematological,Oncol,2001;19:129-150,外周,T/NK,细胞,淋巴瘤,(10,种,),(13,种,),T,细胞慢性淋巴细胞白血病,/,T-,幼,淋巴细胞白血病,幼,淋巴细胞白血病,REAL,分类,WHO,分类,大,颗粒淋巴细胞白血病,T,细胞,颗粒淋巴细胞白血病,(T,或,NK,细胞,),进展,NK,细胞,白血病,蕈样霉菌病,/,Sezary,综合症,蕈样霉菌病,/,Sezary,综合症,外周,T,细胞淋巴瘤，未定型,外周,T,细胞淋巴瘤，未定型,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,*,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,肝脾,g/d,T,细胞淋巴瘤,*,肝脾,g/d,T,细胞淋巴瘤,WHO,和,REAL,分类的比较,(4),Chan JKC,Hematological,Oncol,2001;19:129-150,外周,T/NK,细胞,淋巴瘤,REAL,分类,WHO,分类,间变性大细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤,原发全身型,(T,或,null,细胞,),间变性大细胞淋巴瘤,原发皮肤型,间变性大细胞淋巴瘤,霍奇金样,*,（,T,或,null,细胞）,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病,(HTLV1+)(HTLV1+),*,建议分型,血管中心淋巴瘤,结外,T/NK,细胞淋巴瘤,鼻腔和鼻型,肠道,T,细胞淋巴瘤,肠病型,T,细胞淋巴瘤,血管免疫母,T,细胞淋巴瘤,血管免疫母,T,细胞淋巴瘤,WHO,和,REAL,分类的差别,名称改变,新类型,:,归类,(,删除,),REAL,建议分类,:,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤、,肝脾,/,T,细胞淋巴瘤和血管内大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,类淋巴瘤归于,Burkitt,淋巴瘤,霍奇金样,ALCL,归于,ALCL,滤泡性淋巴瘤代替,滤泡中心淋巴瘤,鼻腔,T/NK,细胞淋巴瘤代替,血管中心淋巴瘤,REAL,分类分解,:,原发系统性,ALCL,和原发皮肤,ALCL,NHL,应用,REAL,分类的临床评价,全世界,9,个研究单位,共,1378,例,NHL,最常见的,NHL,病理类型,:,弥漫性大,B,细胞,(31%),和滤泡型,(22%),新的病理类型占,21%,诊断精确率和重复率为,85%,免疫表型改善诊断精确性,10-45%,NHL Project,Blood 1997;89:3909,欧美,成人结内淋巴,瘤,REAL,分类构成,B,细胞淋巴瘤,85%,Harris NL,Ann,Oncol,1997;8:S11,T,细胞淋巴瘤,15%,滤泡淋巴瘤,35%,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,30%,套细胞淋巴瘤,5%,B,小淋巴细胞淋巴瘤,/CLL 5%,淋巴浆细胞淋巴瘤,1-2%,边缘带,B,细胞淋巴瘤,1-2%,其它,10%,外周,T,细胞淋巴瘤,5%,大细胞间变性淋巴瘤,5%,血管免疫母细胞淋巴瘤,2%,淋巴母细胞淋巴瘤,2%,其它,1%,REAL,分类常见的病理类型,欧美,儿童结内淋巴,瘤,REAL,分类构成,B-cell Lymphomas 35%,Harris NL,Ann,Oncol,1997;8:S11,T-cell Lymphomas 65%,Follicular lymphoma 1%,Diffuse large B-cell lymphoma 5%,Burkitts,lymphoma 30%,Peripheral T-cell lymphoma 5%,Anaplastic large-cell lymphoma 15%,Precursor T-LBL 45%,Precursor B-LBL 1%,NHL,病理,类型的地域分布特征,B,小淋巴细胞淋巴瘤,USA,(200),Anderson JR et al,Ann,Oncol,1998;9:717,7 8 8 5 3,REAL,病理亚型,UK,(119),Hong Kong,(n=197)%,CH,(79),France,(192),套细胞淋巴瘤,7 7 7 14 3,滤泡淋巴瘤,32 28 17 11 8,结外粘膜相关淋巴瘤,6 3 13 9 10,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,28 27 25 36 36,原发纵隔,B,细胞淋巴瘤,0 2 4 9 3,外周,T,细胞淋巴瘤,3 8 4 6 10,大细胞间变性淋巴瘤,2 2 3 0 3,鼻腔,T/NK,细胞淋巴瘤,0 0 2 0 8,其它,15 15 17 10 16,NHL,的生存率,5,年生存率 无失败生存率,间变性大,T/null,细胞,77%58%,MALT 74%60%,滤泡性,71%41%,淋巴浆细胞性,59%25%,淋巴结边缘区,B,细胞,57%29%,小淋巴细胞,57%24%,纵隔大,B,细胞,50%48%,Burkitt,样,47%43%,弥漫大,B,细胞,46%41%,Burkitt 44%44%,前体,T,淋巴母细胞,29%26%,套细胞,28%,11%,外周,T,细胞,24%,18%,NHL,生存率分组,Chan JKC,Hematological,Oncol,2001;19:129-150,边缘带,B,细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约,75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约,55%,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,样淋巴瘤,总生存率约,45%,套细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞,淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,总生存率,60,LDH,1 x Normal Vs 1 x Normal,Performance Status 0 or 1 Vs.2-4,Stage I or II Vs.III or IV,Extranodal Involvement,1 site Vs.1 site,Age Adjusted(,60,n=855),Stage I or II Vs.III or IV,LDH,1 x Normal Vs 1 x Normal,Performance Status 0 or 1 Vs.2-4,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,International Prognostic Index,For NHL,Low Risk:0 or 1,Low-Intermediate Risk 2,High-Intermediate Risk 3,High Risk:4 or 5,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,国际预后指数危险性分度的预后价值,Shipp MA et al,NEJM 1993;329:987-994,Risk Group No.of Risk%of CR OS DFS,Factors Patients (%)(5-yrs,%)(5-yrs,%),All patients(n=2031),Low 0 or 1 35 87 73 70,Low intermediate 2 27 67 51 50,High Intermediate 3 22 55 43 49,High 4 or 5 16 44 26 40,Patients,60,(n=1274),Low 0 22 92 83 86,Low intermediate 1 32 78 69 66,High Intermediate 2 32 57 46 53,High 3 14 46 32 58,Patients 60(n=761),Low 0 18 91 56 46,Low intermediate 1 31 71 44 45,High Intermediate 2 35 56 37 41,High 3 16 36 21 37,NHL,亚型的临床特点,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,黏膜相关淋巴瘤,(MALT,淋巴瘤,),原发纵隔大,B,细胞淋巴瘤,间变性大细胞淋巴瘤,(T/null,细胞,),鼻腔,T/NK,细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Diffuse Large B Cell Lymphoma,(DLBCL),DLBCL,的发生来源,直接发生,低度恶性滤泡淋巴瘤转化而来,原发结内,原发结外：,CNS,、皮肤、胃、睾丸等,DLBCL,病理,亚型,原发纵隔,(,胸腺,)B,细胞淋巴瘤,原发渗出性淋巴瘤,血管内大B,细胞淋巴瘤,DLBCL:,临床表现,临床常见,NHL,占所有,NHL,的,30-40%,中,位发病年龄,:50-60,岁,常表现为淋巴结进行性增大,结外器官受侵占,40%,病程为侵袭性,部分病人可治愈,DLBCL,的治疗,早期,综合治疗,晚期,常规化疗,高剂量化疗,+,干细胞移植,免疫治疗,DLBCL,的,治疗原则,I-II,期非大肿块,:3-4,周期,CHOP+RT,III-IV,期,:6-8,周期,CHOP,残存肿瘤或,大肿块辅以放疗,I-II,期大肿块,:6,周期,CHOP+RT,NCCN:,,www.nccn.org,/,Practice Guideline for Diffuse Large B-cell Lymphoma(National Comprehensive Cancer Network,NCCN,),Non-bulky,(90%,I-II,期,NHL,放疗和综合治疗比较,(,随机对照研究,),综合治疗显著改善了总生存率,5-10年DFS和OS为63-85%,完全缓解率约,90%,滤泡性淋巴瘤,Follicular Lymphoma,(FL),FL,的定义,滤泡淋巴瘤定义为滤泡中心细胞淋巴瘤，常为中心细胞（核裂滤泡中心细胞）和中心母细胞混合（大无裂滤泡中心细胞）。肿瘤细胞以中心细胞为主，而中心母细胞较少。生长类型至少部分为滤泡性，但可见弥漫性区域生长,。,FL:,病理形态,细胞形态,肿瘤细胞形态常为中心细胞或中心母细胞混合,以中,心细胞为主,中心母细胞少,.,生长类型,:,至少部分为滤泡性,可见弥漫,区域生长,.,应报告弥漫区面积,:,滤泡性为主,:,滤泡,75%,滤泡及弥漫性,:,滤泡,25-75%,弥漫性为主,:,滤泡,15,个中心母细胞,/,高倍视野,Berard,细胞计数法,IIIa,级,:15,个中心母细胞,但仍有中心细胞,.,IIIb,级,:,中心母细胞形成瘤片,无残留中心细胞,皮肤滤泡中心淋巴瘤,弥漫性滤泡中心淋巴瘤,I,级,:0-5,个中心母细胞,/,高倍视野,FL:,病理亚型,II,级,:6-15,个中心母细胞,/,高倍视野,FL:,免疫表型,特征性免疫表型,:,无,B,细胞相关抗原,:,CD19+,CD20+,CD22+,T,细胞相关抗原,:,CD5-,CD10,CD23-/+,CD45-,CD5,阴性可鉴别套细胞淋巴瘤,CD10,阳性,可鉴别,边缘带,B,细胞淋巴瘤,FL:,基因异常,t(14;18),染色体易位,:70-95%,基因产物,:Bcl-2,过度表达和重组,FL:,临床表现,好发于成人,男女比例基本相同,病变广泛,:I-II,期,10-20%,80%,为,III-IV,期,主要侵犯淋巴结和脾,易侵犯骨髓,其它结外器官受侵少见,病程进展缓慢,预后好,晚期,FL,不可治愈,早期,FL,的治疗,放疗仍是早期,FL,的主要治疗手段,放疗加化疗未延长缓解期和生存率,照射野,:IF,或,EF,早期,(I-II,期,)FL,可治愈,照射剂量,:30-40 Gy,Acta,Oncol,40:155-165,2001,Eur,J Cancer,38:1167-1172,2002,10,年,无进展生存率,:33-73%,大部分为,40-50%,10,年,总生存率,:43-82%,早期,FL,放射治疗结果,Lawrence,1988NCI 54 RT,CT48%69%,Soubeyran,1988,Fondation,Bergonie,103 RT+CT49%56%,Reddy,1989Rush-Presbyterian 24 RT,70%78%,Yahalom,1993MSKCC 16 RT+CHOP83%(7-y),10 RT64%(7-y),Gospodarowicz,1993,PMH 285 RT52%65%,Kelsey,1994BNLI 148 RT+CT42%42%,(RCT)RT33%52%,Besa,1995MDACC 144 RT+CT46%(15-y)63%(15-y),Seymour,1996MDACC 91 RT+CT73%82%,Wilder,2001 MDACC 80 RT41%(15-y)43%(15-y),作者,单位,例数,治疗,FFR(10-y)OS(10-y)早期,FL,综合治疗,早期,FL,综合治疗未显著改善无病生,存率和总生存率,10,年,无进展生存率,:42-76%,大部分约为,50%,10,年,总生存率,:42-82%,晚期,FL,的治疗,无症状,:,可不治疗,单药化疗,:,苯丁酸氮芥、环磷酰胺口服有效率,50-70%,联合用药化疗,CVP:CR,率,57-88%,中位缓解期,:1.5-3,年,CHOP:,疗效无明显改善,晚期,FL,的治疗,Standford,Data,NEJM 1984;311:1471-5,未治疗,治疗,(63)(73)P,OS(5-yrs)84%84%0.05,晚期,FL,的治疗,单药化疗：有效,耐受性好,联合化疗提高缓解期,但未改善生存率,晚期,FL,不可治愈,仅为姑息治疗,化疗加干扰素：可改善无病生存率,可,能提高总生存率,.,干扰素维持治疗：疗效仍未肯定,临床观察：无症状病人,Acta,Oncol,40:155-165,2001,Eur,J Cancer,38:1167-1172,2002,I-II,期,早期可被治愈，不应延迟治疗。,单纯放疗，受累野或扩大野照射。,目前仍无肯定证据表明，化疗加入放疗能提高总生存率。,FL,的研究证据和治疗策略,III-IV,期,不可治愈，姑息治疗,口服瘤可宁有效，临床缓解率为,65%,。,联合化疗改善了完全缓解率，未改善总,生存率。,IFN,维持治疗显著改善了无病生存率，,但未改善总生存率。,FL,的研究证据和治疗策略,哲学 人文,共勉,视患者的利益高于一切,!,希望和期盼,愿您们成为著名的肿瘤专家,!,欢迎到省立医院肿瘤中心参观、指导！,