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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,癫痫的诊断与治疗进 展,郑州军海脑病医院,癫痫的定义,癫痫（,epilepsy）,是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征.,癫痫发作（,epileptic seizure）,是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电，临床上因过度放电的起始部位和传递方向不同，而出现一过性，但可自行恢复的各种表现,电生理：神经元膜内外存在一定的电位差，,通常为内负外正，60,mV90mV,2,离子及离子通道:主要钙、钾、钠及氯离子,钙内流 兴奋递质释放 钠内流 去极化达阈电位 产生兴奋性突触后电位（,EPSP）,3,神经递质：,r-,氨基丁酸（,GABA）,是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（,Glu,）,是脑内主要的兴奋性神经递质,4 生化、免疫,5 遗传,离子分布异常 反复兴奋环路,个动作电位 突触兴奋性,突触抑制性 高度同步化的动,作电位爆发,癫痫,发病情况,门诊和急诊12%-28%,人群发病率2.5-3.5/万,人群患病率35-80/万,全国约有患者 700-900万,我市约有患者 14000-32000人,父母亲直接遗传极少见,近亲中增加2-6%患病率,特殊类型定位影响功能,全身性癫痫伴发热19,q13.1,钠通道,良性新生儿惊厥20,q13.3,钾通道,夜间额叶癫痫20,q13.2,钙通道,与发作类型相关,6月多有脑部器质改变,20岁多见继发性癫痫,(,idiopathic epilepsy),全身性 部分性,症状性癫痫 (,symptomatic epilepsy),全身性 部分性,隐源性癫痫 (,cryptogenic,epilepsy),全身性 部分性,League Against Epilepsy,1981,部分性发作,源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围,Seizures）,简单部分性发作（无意识障碍）,运动症状,感觉症状,植物神经症状,精神症状,复杂部分性发作,（有意识障碍）,从简单部分性发作开始继之,有意识障碍,开始即有意识障碍,部分发作继发全身发作,1 肌阵挛,发作,2,强直,发作 强直阵,挛发作,失,张力发作 1 失张力,发作,2,失,张力,发作 3,婴儿,痉挛症,视：枕-单纯性幻视；颞-复杂性幻视,听：颞叶；嗅:钩回、颞眶面、岛叶 味：杏仁核、岛叶；前庭：岛叶、颞叶,植物神经性发作,局部性、不伴意识障碍,头痛型及腹痛型癫痫 诊断依据：发作性症状；,EEG,痫样放电；,AEDs,有效；排除了其他非癫痫性发作性疾病。,复杂自动症：夜游症、漫（神）游症,失神发作,简单性失神发作,自动症性失神发作,肌阵挛性失神发作,失张力性发作,少年期失神发作S&W complex,HV,易诱发,S&W,或多棘波慢波综合,2/3,HV,可诱发；1/2闪光可诱发,性 惊 厥,febrile convulsion,FC,又称高热惊厥,乳幼儿期（6,m-6y）,非,CNS,感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作,FC,前无无热惊厥 非,FC：CNS,感染；,CNS,疾病；严重全身代谢紊乱；明显遗传性疾病；新生儿期惊厥（1983）,热性惊厥临床类型,1年40%70%，3年37%77%，4年85%,危险因素：复杂性,FC；EP,家族史；,CNS,缺陷；,EEG,有异常,诊 不能 依靠它,“,地形”“血流”,CT、,核磁 找病因,功能磁共振 脑磁图,“第二次发作可确诊癫痫”，“不必行脑电图检查”,卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用,药物治疗的一般原则,全身强直一阵挛性发作,首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半,儿童58,mg/(kgd)，,有效血浓度1020,ug,/ml，,Tss,为710,d，,主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等,药物治疗的一般原则,常用抗癫痫药物的合理应用,丙戊酸:常用剂量6002000,mg/d，,儿童3040,mg./kgd，,分34次口服，,Tss,为36,d,有效血浓度为50100,ug,/ml，,主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少,Bid(2W),100mg Bid,一,般用量为400,mg，,最大,600700,mg。,儿童剂量2,mg/kgd,分早晚2次服，第3，4周增为5,mg/kgd，,分早晚2次服，第5周开始每周增加2.5,mg/kgd，,分2次服，最大不超过15,mg/kgd,药物治疗的一般原则,妥泰（,topiramete,）：,作用机制为减少痫样放电，加强,GABA,作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作,*可能发生认知或精神不良反应,药物治疗的一般原则,合理联合用药,较好搭配,卡马西平+丙戊酸,卡马西平+苯巴比妥,苯妥英+丙戊酸,苯妥英+苯巴比妥,疗（单药、中量）,消除诱因,仍有发作,血药浓度监测,浓度不够,浓度已够,增加剂量,合并用药,换药,发作控制3年以上,外科治疗,仍有发作,渐减停药,癫痫的治疗策略,AAN,对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南,药物,单药治疗新诊断部分性,和混合性癫痫患者,新诊断的失神患者,加巴喷丁,Yes,a,No,拉莫三嗪,Yes,a,Yes,a,托吡酯,Yes,a,No,替加宾,No,No,奥卡西平,Yes,No,左乙拉西坦,No,No,唑尼沙胺,No,No,A,此适应证没被美国,FDA,批准,AAN,对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南,药物,添加治疗成人部分性癫痫,单药治疗部分性癫痫,特发性全面性癫痫,症状性全面性,癫痫,儿童部分性癫痫,加巴喷丁,Yes,No,No,No,Yes,拉莫三嗪,Yes,Yes,No,Yes,Yes,托吡酯,Yes,Yes,a,Yes(only GTC),Yes,Yes,替加宾,Yes,No,No,No,No,奥卡西平,Yes,Yes,No,No,Yes,左乙拉西坦,Yes,No,No,No,No,唑尼沙胺,Yes,No,No,No,No,主要指南的最新趋势,主要趋势（一）,下列情况开始新药治疗,不能从传统抗癫痫治疗中获益,由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗,属于禁忌症范围,与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）,明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗,患者处于准备生育期,癫痫患者的认知功能,一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说,2 生活质量,评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑,3 个性化的治疗,药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）,药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).,失神发作,丙戊酸钠,乙琥胺,拉莫三嗪,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).,症状性部分性发作一线用药,继发性全面发作,卡马西平,苯妥英,奥卡西平,拉莫三嗪,丙戊酸,Steven,Karceski,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1A50(2001).,拉莫三嗪,卡马西平,妥泰,丙戊酸,苯妥英,Martha Morrell,Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy.Epilepsy Behavior 2,A1-A50(2001).,新指南及专家共识的新趋势总结,新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择,疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善,第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗,应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择,取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标,新一代广谱抗癫痫药拉莫三嗪以其良好的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一，更可作为某些特殊患者（生育妇女和老年患者等）的首选用药,