风湿三项.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿三项,一，类风湿因子,二，抗“,O”,三，,C,反应蛋白,一，类风湿因子,1,，概念及生理作用,2,，检测方法,3,，临床意义,类风湿因子（RF）是在类风湿性关节炎（RA）病人血清中发现，是一种以变性IgG为靶抗原的自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中，它是一种抗变性IgG的抗体,。,它,是由于感染因子（细菌、病毒等）引起体内产生的以变性IgG（一种抗体）为抗原的一种抗体，故又称抗抗体。常见的类风湿因子有IgM型、IgG型、IgA型和IgE型。IgM型RF阳性率为60%-78%。,类风湿因子的,生理作用,1,、调节体内免疫反应；,2,、激活补体，加快清除微生物感染；,3,、清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤。只有类风湿因子的量超过一定的滴度时称类风湿因子阳性。,类风湿因子的检测,RA,病人和约,50%,的健康人体内都存在有产生,RF,的,B,细胞克隆，在变性,IgG,（或与抗原结合的,IgG,）或,EB,病毒直接作用下，可大量合成,RF,。健康人产生,RF,的细胞克隆较少，且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制,RF,的产生，故一般不易测出。,由于,I gM,型类风湿因子是类风湿因子的主要类型，而且具有高凝集的特点，易于沉淀，故临床上主要测定,IgM,型类风湿因子，测定方法为乳胶凝集法和酶联免疫吸附法。,类风湿因子的检测,胶乳凝集试验：,RF,是一种主要发生于类风湿性关节炎患者体内的抗人变性,IgG,抗体，可与,IgG,的,Fc,段结合。将变性,IgG,包被于聚苯乙烯胶乳颗粒上，此致敏胶乳在与待测血清中的,RF,相遇时，即可发生肉眼可见的凝集。,免疫浊度测定的基本原理是：抗原抗体在特殊缓冲液中快速形成抗原抗体复合物，使反应液出现浊度。当反应液中保持抗体过量时，形成的复合物随抗原量增加而增加，反应液的浊度亦随之增加，与一系列的标准品对照，即可计算出受检物的含量。,透射光和散射光测,定比较,在上述比浊,法中，,少量的小的抗原抗体复合物极难形成浊度，除非放置较长时间；如形成较大的复合物，则抗原和抗体用量也较大，显然不符合微量化的要求。于是发展了免疫胶乳浊度测定，其基本原理是：将抗体吸附在大小适中、均匀一致的胶乳颗粒上，当遇到相应抗原时，则使胶乳颗粒发生凝集。单个胶乳颗粒在入射光波之内不阻碍光线透过，两个或两个以上胶乳颗粒凝聚时则使透过光减少，这种减少的程度与胶乳颗粒凝聚的程度呈正比，当然也与待测抗原量呈正比。,载体胶乳免疫比浊原理,（,a,）带抗体的胶乳在波长之内可透过光线；（,b,）结合后，则形成光线衰减,类风湿因子的检测,浊度测定亦有其弱点。其一是抗原或抗体量大大过剩时易出现可溶性复合物，造成测定误差，测定单克隆蛋白时这种更易出现。其二是应维持反应管中抗体蛋白量始终过剩，这个值要预先测定，使仪器的测定范围在低于生理范围到高于正常范围之间；其三是受血脂的影响，尤其是低稀释度时，脂蛋白的小颗粒可形成浊度，使测定值假性升高。,“前带现象”,即在抗原抗体特异性反应时,只有在两者分子比例合适时才出现最强的反应,.,出现在抗体过量时,称为前带,(prezone),类风湿因子的检测,1,，抗原过剩,2,，叠氮钠,3,，检测极限,临床意义,RF,主要为,IgM,类自身抗体，但也有,IgG,类、,IgA,类和,IgE,类。各类,RF,临床意义有所不同。,RF,是一种以变性,IgG,为靶抗原的自身抗体。未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为,80%,，且滴定度常在,1,：,160,以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。其他风湿性疾病如,SLE,阳性率为,20%25%,；硬皮病与皮肌炎阳性率为,10%24%,，滴定度较低。类风湿性关节炎（,RA,）患者和约,50%,的健康人体内都存在有产生,RF,的,B,细胞克隆，,RF,有,IgG,、,IgA,、,IgM,、,IgD,和,IgE,五类，用凝集试验法测出的主要是,IgM,类。多数作者认为，,IgM,类,RF,的含量与,RA,的活动性无密切关系；,IgG,类,RF,的含量与,RA,患者的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关。,IgA,类,RF,见于,RA,、硬皮病、,Felty,综合征和,SLE,，是,RA,临床活动的一个指标。,IgD,类,RF,研究甚少。,IgE,类,RF,除,RA,患者外，也见于,Felty,综合征和青年型,RA,。在,RA,患者，高效价的,RF,存在并伴有严重的关节功能受限时，常提示预后不良。在非类风湿患者中，,RF,的阳性率随年龄的增加而增加，但这些人以后发生,RA,者极少。,二，,ASO,1,，概念,2,，各疾病检测,ASO,临床意义,概念,链球菌溶血素O,：,A组链球菌的代谢产物之一，可以溶解人红细胞，具有很强的抗原性。,抗链球菌溶血素O,：,机体因咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、脓皮病、风湿热等感染A组链球菌后，可产生链球菌溶血素O抗体，即“Anti-Streptolysin O（ASO）”。,溶血性链球菌感染可引起上呼吸道感染、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心瓣膜病变（心瓣膜狭窄或关闭不全）、急性肾小球肾炎等。,各疾病检测,ASO,临床意义,一，急性肾小球肾炎,二，急性风湿热,三，,类风湿性关节炎,一，急性肾小球肾炎,概述,急性肾小球肾炎是一种常见的肾脏病，以儿童及青年多见。绝大多数发生在感染后。其中以急性链球菌感染后肾小球肾炎最为常见，其病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾炎。,急性肾小球肾炎,发病机制,1,，常发生于,A,族溶血性链球菌感染后,2-3,周，因体内产生的抗链球菌抗体与链球菌抗原结合成,IC,，沉积在肾小球基底膜所致。此型肾炎占肾小球肾炎的,80%,以上。,急性肾小球肾炎,2,，,A,族,12,型溶血型链球菌与人类肾小球基底膜有共同抗原，故链球菌感染后产生的抗体可与肾小球基底膜发生交叉反应，导致肾小球肾炎。此类肾炎又称“肾毒型肾炎”，约占肾小球肾炎的,15%,左右。,急性肾小球肾炎,检测,ASO,的临床意义：,此检测可提示前驱的链球菌感染。但,ASO,滴度升高，仅表明近期内曾有链球菌感染，与急性肾小球肾炎发病的可能性及疾病的严重性不直接相关。,ASO,滴度不高也不能排除急性肾小球肾炎的诊断，如感染早期使用有效抗生素治疗可影响其阳性率。脓包病引起的急性肾小球肾炎滴度可不升高,;,某些链球菌菌株因不产生溶血素，,ASO,可始终为阴性；高脂血症也可以影响,ASO,检测结果。,二，急性风湿热,概述,风湿热是指一种与链球菌感染有关的自身免疫性结缔组织疾病。其特征为全身结缔组织呈非化脓性炎症，主要累及心脏和关节，其次为皮肤，浆膜和血管，偶可侵犯中枢神经系统。临床主要表现为心脏炎，关节炎，环形红斑和舞蹈症等，常伴有发热。,急性风湿热,发病机制（以风湿性心肌炎为例）,A,族链球菌蛋白质抗原与心肌细胞有共同抗原，链球菌感染后产生的抗体可与心肌细胞发生交叉反应，引起风湿性心肌炎。,急性风湿热,1,，检测,ASO,的临床意义,为诊断风湿热最常用的辅助检验项目，患者一般可出现抗体滴度升高，但抗体升高并不能确诊风湿热，且升高的程度与病情的严重程度不呈正比。,2,，检测,C,反应蛋白的临床意义,风湿热活动期,C,反应蛋白阳性，病情缓解后可转阴性，为风湿热疗效观察指标之一。,三，,类风湿性关节炎,发病机制,在病毒，细菌，支原体持续感染的情况下，体内,IgG,分子发生了变性，从而刺激机体产生了抗变性,IgG,的,IgM,类抗体，即类风湿因子。,RF,与变性,IgG,结合，形成,IC,沉积于小关节滑膜后引起炎症损害。,风湿性关节炎和类风湿性关节炎,的区别,风湿性关节炎是风湿热的一种表现。风湿热是由,A,组乙型溶血性链球菌感染所引起的全身变态反应性疾病，病初起时常有咽峡炎、丹毒等感染病史。风湿热起病较急，且多见于青少年。风湿性关节炎可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。风湿性关节炎有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“,O”,滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不遗留畸形，有的病人可遗留心脏病变。,风湿性关节炎和类风湿性关节炎,的区别,类风湿性关节炎则属于自身免疫性疾病，虽不属于遗传性疾病，但可能与遗传因素有关，多发生于,20,40,岁女性。早期症状多为关节疼痛、肿胀、发僵、活动不便，时轻时重，反复发作，迁延不愈，常遗留骨关节强直畸形。虽然少数病人可有心血管疾病，但绝大多数病人无心脏症状，,类风湿因子阳性。,风湿性关节炎和类风湿性关节炎,的区别,一、病因不同：风湿病多数应称风寒湿性关节痛，寒冷地区绝大部分是这类风湿病，不累及心脏、不破坏骨质、绝大多数可治愈，从中医角度看风湿病属寒痹症，而类风湿和强直性脊柱炎属热痹症，即使有畏寒症状也是真热假寒或里热外寒。有少数风湿热病人系链球菌感染所致，而类风湿属自身免疫病。,二、病理和症状不同：风湿病是脉道内血液循环不畅阴寒而痛。类风湿是脉道外有异物压迫脉道不通而痛。从外观看风湿病初期不肿，后期关节也不变形。,类风湿初期手指、足趾小关节呈现对称性肿胀，后期关节变形，风湿病脉象常见沉迟，类风湿脉象常见细数。,三、治疗法则不同：风湿病用一般抗风湿西药或中医祛风散寒、活血化瘀药常能速愈，而类风湿用一般抗风湿中西药不但不能治愈，有时反而会越治越重。,ASO,临床意义,将类风湿的,ASO,分为四种血清类型：,（,1,）抗链球菌溶血素型：,ASO,升高、,RF,阴性时，见于风湿病，,（,2,）凝集型：,ASO,正常、,RF,阳性时，表示预后不良；,（,3,）混合型：,ASO,升高，,RF,阳性，见于类风湿；,（,4,）正常型：,ASO,阴性、,RF,阴性，可排除类风湿。,ASO,临床意义,有些病人抗”,O升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病。但是，风湿性关节炎的发病原因确实与链球菌的感染有关，所以，风湿性关节炎活动期，抗“,O”,是会升高的。,据研究，柯萨奇,B,病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可呈现非特异性的抗“,O”,增高，但是滴度不是很高，类风湿关节炎也是如此。一般认为，类风湿关节炎的发病可能与某些微生物的感染有关，感染后引起异常免疫反应。链球菌也可能混杂在其间，部分参与了感染，因而出现了抗“,O”,。另外，类风湿关节炎病人“久病体虚”，抵抗力较差，容易收到链球菌的侵袭，我们在临床上常见到类风湿关节炎病人患有咽炎。还有部分关节炎病人应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗之后，抗感染能力明显下降，这也是合并链球菌感染的原因。抗“,O”,并不能像血沉、,C,反应蛋白一样作为判断病情严重程度和衡量治疗效果的指标。因此，在类风湿关节炎的检查中不作为常规项目。,ASO,临床意义,ASO,测定对于诊断,A,族链球菌感染很有价值，其存在及含量可反映感染的严重程度。,A,组链球菌感染后,1,周，,ASO,即开始升高，,4,6,周可达高峰，并能持续数月，当感染减退时，,ASO,值下降并在,6,个月内回到正常值，如果,ASO,滴度不下降，提示可能存在复发性感染或慢性感染。多次测定，抗体效价逐渐升高对诊断有重要意义，抗体效价逐渐下降，说明病情缓解。,除了急性阶段外，类风湿关节炎患者的血清中通常检测不到,ASO,值的升高。在肾病综合征和抗体缺乏综合征患者的血清中仅有极低含量的,ASO,。,三，,CRP,1,，概念及,生物学功能,2,，,CRP,与超敏,CRP,临床意义,概念,C,反应蛋白（,C-reactive protein,，,CRP,）,1930,年,Tillet,和,Francis,在急性大叶性肺炎患者血清中发现能在钙离子存在时与肺炎球菌,C,多糖起沉淀反应而得名，是人类重要的急性期反应蛋白，急性期浓度可升高上千倍，循环中的,CRP,半衰期为,19,小时。人类,CRP是由肝脏产生，由五个相同的亚基依靠非共价键形成的环状五聚体，这一特征性结构使其归类于五聚素（一组具有免疫防御特性的钙结合蛋白）家族。低等动物同样存在,CRP,，如在鲎、河蚌等中也发现过，但并不一定起急性期反应蛋白的作用。,CRP,特征反应是能在钙离子存在的条件下特异性结合磷酸胆碱基团。,CRP,主要生物学功能,通过与配体（凋亡与坏死的细胞，或入侵的细菌、真菌、寄生虫等的磷酰胆碱）结合，激活补体和单核吞噬细胞系统，将载有配体的病理物质或病原体清除。,识别外来物质，激活补体系统。,增强条理作用，增强吞噬细胞吞噬作用,与血小板激活因子（,RAF,）结合，降低炎症反应。,与染色体结合，消除坏死组织里的细胞,DNA,。,CRP,在医学疾病中的应用,CRP,是人类急性反应蛋白，没有特异性，目前已经作为医院常规检测项目，可以在很多疾病诊断上作为辅助判断依据。另外，越来越多的证据表明,CRP,不仅是炎症标志物，本身直接参与炎症过程。最近（,2006,）有研究发现,CRP,是糖尿病人获冠心病的独立危险因素。,2006 Nature,报道英国,Mark B.Pepys,领导的小组设计新药,1,6-,双磷酸胆碱乙烷可抑制,CRP,对人体损伤，降低心脏病风险。,CRP,临床意义,类风湿早期和急性风湿时，血清中可达,50mg/L,，其阳性率为,80,90,。,CRP,的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、,HB,、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。,CRP,含量愈多，表明病变活动度愈高。炎症恢复过程中，若,CRP,阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性；停用激素后已转阴的,CRP,又阳性时，表明病变活动在继续。炎症缓解期和用抗风湿药后，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。,CRP,亦于,r,球蛋白和,RF,呈平行关系。,CRP,和后二者都是阴性而,ASO,升高时，表明机体免疫功能良好；三者都是阳性且含量高，而,ASO,降低时，表明机体免疫功能低下。,CRP,阳性，亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功能不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、风湿热、,PM,、,PSS,、结节性多动脉炎、,SLE,、结核和菌苗接种等。但病毒感染时通常为阴性或弱阳性，故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。,hs-CRP,临床意义,C反应蛋白是心血管事件危险最强有力的预测因子之一。,超敏C反应蛋白是临床实验室采用了超敏感检测技术，能准确的检测低浓度C反应蛋白，提高了试验的灵敏度和准确度，是区分低水平炎症状态的灵敏指标,血清hs-CRP 水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死(ACI)的发生、严重程度及预后密切相关。有研究显示,在急性脑梗死老年患者中,CRP升高者预后不佳;hs-CRP 含量与梗死面积、神经功能缺损程度相关,是脑梗死患者病变程度的指标之一;而且CRP也参与了血栓形成和动脉硬化的病理过程,是脑卒中的危险因素之一。动脉粥样硬化斑块的炎症反应是斑块破裂和不稳定的重要原因,在动脉粥样硬化斑块的形成过程中,CRP、补体复合物和泡沫细胞等沉积在动脉壁内,CRP可与脂蛋白结合,激活补体系统,产生大量炎症介质,释放氧自由基,造成血管内膜损伤、血管痉挛及不稳定斑块脱落,加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄以及ACI 的发生。近年来越来越多的证据表明,低水平CRP与心血管疾病的其他危险因素密切相关,如高血压、高脂血症;同时,CRP 升高可增加高血压患者心脏病、脑卒中的发病率;因此,CRP是与动脉粥样硬化发生、演变和发展都有关的促炎因子。流行病学调查也显示,hs-CRP 水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2 倍,发生心肌梗死的几率是正常者的3 倍。2003 年欧洲高血压防治指南正式推荐,高血压患者需检测hs-CRP,水,平。,临床意义,CRP常规的和超敏的不能互相代替，但是有种全量程的CRP可以代替常规和超敏的CRP。,CRP：血中C反应蛋白水平变化可作为,判,断感染、组织损伤程度及疗效观察的首选指标之一。增高见于急性化脓性感染、菌血症、组织坏死、恶性肿瘤、重症肺结核、急性风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮等。手术后患者C反应蛋白增高，术后7,-,10 天C反应蛋白水平下降，C反应蛋白不降低或再次增高，提示可能并发感染或血栓性栓塞等并发症。,超敏C反应蛋白：当超敏C反应蛋白大于2.1mg/L时:1、初发心肌梗死危险度增加3倍 2、发生缺血卒中危险度增加2倍 3、发生严重外周动脉血管性疾病危险度增加4倍。超敏C反应蛋白的临床指导作用主要表现在对心血管疾病，新生儿细菌感染，肾移植等方面。,THANKS,！,书山有路勤为径,学海无崖苦作舟,