慢性乙肝的规范化抗病毒治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,慢性乙肝的规范化抗病毒治疗,贾继东 谢青,侯金林 王贵强,2,主要指南对慢性乙肝治疗的推荐意见,美国肝,病学会,3,2015,推荐使用,聚乙二醇化干扰素,替诺福韦酯或,恩替卡韦,中国,4,2015,推荐使用,恩替卡韦,替诺福韦,酯,聚乙二醇化干扰素,2015,推荐使用,恩替卡韦或替诺福韦酯,欧洲肝,病学会,2,2012,恩替卡韦和替诺福韦酯,是强效低耐药的药物，是可以信赖的,一线单药治疗药物,2013,聚乙二醇化干扰素,/,替诺福韦酯,/,恩替卡韦,是一线用药,2015,替诺福韦酯,/,恩替卡韦,恩替卡韦,(,ETV),替诺福韦酯,(,TDF),聚乙二醇化干扰素,(PEG IFN),3,为什么要抗病毒治疗,治疗目标,4,抗病毒治疗目标,最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌,(,HCC),及其它并发症的发生，,从而改善生活质量和延长生存时间。,对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎,(,CHB),的临床治愈，即停止治疗后持续病毒学应答、乙肝表面抗原消失、并伴有,ALT,复常和肝脏组织学的改善,5,谁需要治疗,抗病毒治疗适应证,6,慢性,HBV,感染的治疗的时机,Lok ASF.N Engl J Med 2002,Yim HJ,et al.Hepatology,2006,免疫耐受,免疫清除,非活动或低复制期,再活动,乙肝,e,抗原,乙肝,e,抗体,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常,肝组织坏死炎症表现,肝组织无明显异常,肝组织坏死炎症,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,乙肝表面抗原,活动性慢性乙型肝炎,肝硬化,7,HBV DNA,HBeAg+,患者：,HBV DNA 20 000 IU/mL,（相当于,10,5,copies/mL,）,HBeAg-,患者：,HBV DNA 2 000 IU/mL,（相当于,10,4,copies/mL,）,ALT,ALT,持续升高,2ULN,如用干扰素治疗,:,ALT,应,10ULN,and TBIL,应,2ULN,治疗,抗病毒治疗的适应证,根据血清,HBV DNA,、血清,ALT,和肝脏疾病严重程度综合评估,对,HBeAg+,患者，发现,ALT,水平升高后，,可以考虑观察,3,6,个月，,如未发生自发性,HBeAg,血清学转换,，建议抗病毒治疗。,抗病毒治疗适应证,2,倍正常上限,copies,：拷贝,IU,：国际单位,TBIL,：总胆红素,2,倍正常上限,10,倍正常上限,8,ALT,持续正常（每,3,个月一次），年龄,30,岁,，伴有,肝硬化或,肝细胞癌,家族史,，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（,B2,）。,明显肝脏,炎症2,级以上）,或,纤维化,(2,级以上,),（,A1,）。,抗病毒治疗的适应证,持续,HBV DNA,阳性、达不到治疗标准的患者,抗病毒治疗,存在,肝硬化,的客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗（,A1,）。,ALT,持续处于,12,倍正常上限,，特别是,30,岁,者，建议行肝活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗,(,B2,),。,抗病毒治疗适应证特殊考虑,9,用什么药物治疗,抗病毒治疗的选择,10,病毒学应答,关键临床研究及基于临床实践研究均证实了核苷,(,酸,),类似物,(NA),及干扰素,(IFN),的抗病毒效果,拉米夫定,阿德福韦酯恩替卡韦,替诺福韦酯,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,替诺福韦酯,合成负链,DNA,合成正链,DNA,11,目前抗乙肝药物种类,核苷（酸）类似物,恩替卡韦,(,Entecavir,ETV,),替诺福韦酯（,Tenofovir disoproxil fumarate,，,TDF,）,替比夫定（,Telbivudine,，,LdT,）,阿德福韦酯,(,Adefovir dipivoxil,ADV,),拉米夫定（,Lamivudine,LAM,）,干扰素类,常规干扰素,聚乙二醇化干扰素,12,各种药物治疗一年后的,HBV DNA,（,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎）,现有数据汇总,:,非头对头比较,应用不同的,DNA,检测方法,HBV DNA,不可测标准为,300-400,拷贝,/ml,25%,36%,67%,21%,0,20,40,60,80,100,60%,ETV,2,LdT,3,LVD,2,ADV,5,10%,PEG IFN-alpha,PEG IFN alpha-2b,6,1.Heathcote J,et al.J AASLD 2007,2.Chang TT,et al.NEJM 2006,3.Lai CL,et al.Hepatol.2005.4.Lau GKK,et al.NEJM 2005.5.Marcellin P,et al.NEJM 2003.6.Janssen HLA,et al.Lancet.2005.,TDF,1,74%,恩替卡韦,2,替诺福韦酯,1,替比夫定,3,拉米夫定,2,聚乙二醇化,干扰素,-2a,4,阿德福韦酯,5,聚乙二醇化,干扰素,-2b,6,HBV DNA,不可测,(%),13,患者,(%),12%,18%,21%,27%,0,5,10,15,20,25,30,35,22%,29%,21%,1.Janssen HLA,et al.Lancet.2005.2.Lau GKK,et al.NEJM 2005.3.Lai CL,et al.Hepatol.2005,.,4.Heathcote J,et al.J AASLD 20075.Chang TT,et al.NEJM 2006.6 Marcellin P,et al.NEJM 2003.,各种药物治疗一年后的,e,抗原血清转换率,（,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎）,现有数据汇总,:,非头对头比较,应用不同的,DNA,检测方法,HBV DNA,不可测标准为,300-400,拷贝,/ml,聚乙二醇化,干扰素,-2b,1,聚乙二醇化,干扰素,-2a,2,替比夫定,3,替诺福韦酯,4,恩替卡韦,5,拉米夫定,5,阿德福韦酯,6,14,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,停药后可出现病情恶化,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,无耐药变异问题,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者。,15,29,70,18,67,0,11,49,0.5,38,0.2,0,24,0,20,40,60,80,患者,(%),17,3,1.2,?,4,0,1.2,1.2,0,adapted from EASL HBV Guidelines,J Hepatol 2012,第一代,第二代,第三代,非头对头研究,0,0,各个核苷（酸）类似物长期治疗耐药发生率比较,拉米夫定,阿德福韦酯,替比夫定,恩替卡韦,替诺福韦酯,16,干扰素治疗禁忌证,治疗的绝对禁忌证,治疗的相对禁忌证,妊娠或短期内有妊娠计划,精神病史,(,具有精神分裂症或严重抑郁症等病史,),未能控制的癫痫,失代偿期肝硬化,未控制的自身免疫性疾病伴有严重感染,视网膜疾病,心力衰竭和慢性阻塞性肺部等基础疾病,甲状腺疾病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病,高血压,治疗前中性粒细胞计数,1.0,10,9,/L,和（或）血小板计数,50,10,9,/L,干扰素不良反应及处理,不良反应,症状,处理,流感征候群,发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,可在睡前注射干扰素,-,，或同时服用解热镇痛药,一过性外周血细胞减少,中性粒细胞计数,0.75,109,/L,和,(,或,),血小板,50,10,9,/L,中性粒细胞计数,0.5,10,9,/L,和,(,或,),血小板,25,10,9,/L,中性粒细胞计数明显降低者,干扰素,-,减量；,1,2,周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量,停药,可用,粒细胞集落刺激因子、粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子,精神异常,可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状,治疗前应评估患者精神状况,治疗过程中密切观察,症状严重者，及时停药,必要时会同神经精神科医师进一步诊治,自身抗体疾病,一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病,(,甲状腺功能减退或亢进,),、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,多数患者无明显临床表现，,临床症状严重者应停药。,其它,肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎,停药,17,18,干扰素,-,抗病毒疗效的预测因素,治疗前的预测因素,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎,：,HBV DNA2x10,8,IU/mL,高,ALT,水平,基因型为,A,或,B,型,基线低,乙肝表面抗原,水平,肝组织炎症坏死,G2,以上,e,抗原阴性的慢性乙型肝炎,：,尚无有效的预测因素,治疗过程中的预测因素,e,抗原阳性的慢性乙型肝炎,：,治疗,24,周乙肝表面抗原和,HBV DNA,的定量水平,e,抗原阴性的慢性乙型肝炎,：,治疗,24,周乙肝表面抗原和,HBV DNA,的定量水平,19,组织学应答,长期,NA,治疗改善肝脏组织学,/,肝硬化,肝纤维化,20,Dienstag JL,et al.HEPATOLOGY 2009.,慢乙肝患者抗病毒治疗,1,年组织学终点的比较,阳性,阴性,治疗,48-52,周,治疗,72,周,HAI,改善,2,分以上,%,阿德福韦酯,聚乙二醇化,干扰素,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,替诺福韦酯,阿德福韦,酯,聚乙二醇化,干扰素,拉米夫定,替比夫定,恩替卡韦,替诺福韦酯,21,恩替卡韦长期治疗,CHB,获得组织学改善,（中位时间：,5.6,年,n=57,）,Chang TT,et al.HEPATOLOGY2010.,Knodell,炎症坏死评分,Ishak,纤维化评分,病 例 数,病 例 数,基线,48,周,长期,基线,48,周,长期,22,替诺福韦酯,治疗,5,年的组织学结果,第,5,年，,348/641(54%),名患者进行组织学检查,Knodell,炎症评分,Ishak,纤维化评分,Maraellin P,et al.Lancet 2012.,基线,1,年,5,年,基线,1,年,5,年,患者,%,患者,%,23,临床终点,抗病毒治疗改善,CHB,肝硬化患者的临床结局,组织学,临床表现,分期,血流动力学,(,肝静脉压力梯度,mmHg),生化,无肝硬化,纤维蛋白形成,血管形成,代偿期,（无静脉曲张）,1,期,瘢痕和,X-,连接,2,期,代偿期,（有静脉曲张）,充满瘢痕和小结节（无细胞）,失代偿期,（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）,3,和,4,期,不能溶解的瘢痕,F4 (,肝硬化,),24,Hosaka T,et al.Hepatology 2013.,恩替卡韦治疗,5,年肝细胞癌的发生率,肝硬化,对照组,拉米夫定,恩替卡韦,拉米夫定,恩替卡韦,对照组,治疗时间（年）,HCC,累及发生率（,%,）,25,Wong GL,et al.Hepatology,2013,58:1537-47.,肝脏相关死亡累积发生率,P0.001,ETV,组,对照组,Follow-up durationmonths),0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0 12 24 36 48 60,所有病因的累积死亡率,P300,拷贝,/ml,，改用,替诺福韦酯,或加用,阿德福韦酯,治疗,。,对于已经开始服用,阿德福韦酯,的患者，如果治疗,24,周后,HBVDNA,较基线下降,300,拷贝,/ml,，改用,替诺福韦酯,或加用,阿德福韦酯,治疗。,对于已经开始服用,阿德福韦酯,的患者：如果治疗,24,周后病毒定量较基线下降,2 log10,国际单位,/ml,，改用,恩替卡韦或,替诺福韦酯,治疗,（,A1,）。,28,抗病毒治疗推荐意见,代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化,推荐意见,11,：,对初治患者优先推荐选用,恩替卡韦或,替诺福韦酯,（,A1,）。,干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用（,A1,）,29,耐药如何处理？,30,核苷（酸）类似物,耐药的预防和处理,严格评估患者是否需要抗病毒治疗：,对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如,ALT,正常、,HBeAg,阳性的免疫耐受期,),特别,20,000,国际单位,/,ml,，建议停止治疗（,B1,）,37,抗病毒治疗推荐意见,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎,推荐意见,9,：核苷,(,酸,),类药物：建议治疗达到,HBsAg,消失且,HBV DNA检测不到，,再巩固治疗,1,年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变时，可考虑停药（,B1,）,推荐意见,10,：干扰素,-,和聚乙二醇干扰素,-,的推荐疗程,1,年。,若经过,12,周治疗未发生,HBsAg,定量的下降，且,HBV DNA,较基线下降,2 Log,，建议停用干扰素,-,改用,核苷,(,酸,),类药物,治疗,（,B1,）,38,指南,推荐意见的证据等级和推荐等级,证据级别,详细说明,A,高质量,进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心,B,中等质量,进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响,C,低质量,进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变,推荐等级,详细说明,1,强推荐,充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；,2,弱推荐,证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐,特殊人群慢性乙肝患者管理,抗病毒治疗无应答及应答不佳,经过规范的普通干扰素,-,或聚乙二醇干扰素,-,治疗无应答的患者，可选用核苷（酸）类药物再治疗。,在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的核苷（酸）类药物治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,20151941-60,40,应用化疗和免疫抑制剂治疗,所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查乙肝表面抗原、乙肝核心抗体和,HBV DNA,在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择恩替卡韦或替诺福韦。,乙肝表面抗原阴性、乙肝核心抗体阳性患者，若使用,B,细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:1941-60,41,何谓乙肝再活动,?,已知非活动性乙肝表面抗原携带者或,“,治愈,”,患者重新出现活动性肝小叶炎症,特征性症状,HBV DNA,突然再现或增加,常伴随肝病活动，严重程度可能足以造成肝衰竭及死亡,可以自然发生，也可与源于免疫抑制,Lok AS,et al.Hepatology.2009:661-662.,Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2008:1315-1341.,Hoofnagle JH.Hepatology.2009:S156-S165.,42,化疗有关的乙肝再活动,可以发生于化疗过程中或化疗结束后,如无,HBV,预防性治疗，,85%,乙肝表面抗原,阳性非何杰金淋巴瘤患者将发生乙肝再活动,30%-50%,含激素化疗患者死因与乙肝有关,合适预防性抗病毒治疗明显降低化疗相关性乙肝再活动风险,Loomba R,et al.Ann Intern Med.2008:519-528.,Evens A,et al.Ann Oncol.2011:1170-1180.,43,14,慢性乙肝再活动的危险疾病,骨髓移植,器官移植,白血病,淋巴瘤,骨髓瘤,实体瘤,HIV,自身免疫性疾病,炎症性肠病,风险降低,Alvarez-Surez B,et al.Rev Esp Enferm Dig.2010:542-552.,Lau GK.Bone Marrow Transplant.1997:795-799.,Roche B.Liver Int.2011(Suppl 1):104-110.,Hwang JPet al.AASLD 2011.Abstract 172.,44,Roche B,Samuel D.Liver Int.2011(S1):104-110.,HBsAg+,检查,HBV DNA,开始治疗,:,拉米夫定、替比夫定：,HBV DNA 2000 IU/mL,随访,ALT,HBV DNA,化疗停止后继续治疗,6-12,月,HBsAg-,抗,-HBc+,抗,-HBs-,抗,-HBs+,HBV DNA+,开始,抗病毒治疗,乙肝疫苗,抗,-HBs-,不必,抗病毒治疗,检查,HBV DNA,HBV DNA-,完成乙肝疫苗,接种程序,HBsAg-,抗,-HBc+,抗,-HBs+,检查,ALT,ALT,正常,:,不必处理,ALT,升高,HBV DNA+,HBV DNA-,开始,抗病毒治疗,评估非乙肝病因肝功能异常,HBsAg-,抗,-HBc-,抗,-HBs-,乙肝疫苗,接受化疗、免疫抑制治疗的,HBV,患者处理,45,单纯,乙肝核心抗体,阳性者,乙肝再活动风险,肝硬化患者考虑预防性治疗,有下列情况考虑预防性治疗,利妥昔单抗（,Rituximab,）,骨髓移植或干细胞移植,Manzano-Alonso ML,et al.World J Gastroenterol.2011:1531-1537.,46,HBsAg-,利妥昔单抗（美罗华）致,HBV,再激活,弥漫大,B,淋巴瘤,HBsAg-HBcAb+,用,CHOP,或,CHOP-R,方案,HBsAg,血清学逆转,HBV,相关死亡,Yeo W,et al.J Clin Oncol.2009:605-611.,利妥昔单抗与抗,-HBc+,患者发生,HBV,再激活及不良预后密切相关,40,30,20,10,0,24,0,0,5,Anti-HBc+,HBsAg-,患者,(%),CHOP(n=25),CHOP-R(n=21),47,单中心研究,抗,HBc,+,使用利妥昔单抗,(n=62),基线,HBV DNA(10IU/ml,),既往无治疗,无慢性肝病史,24.2%,患者,9,个月内,HBV,再激活,其中,86.7%,发生在,6,个月内,基线,HBsAb,滴度与,HBV,再激活相关,Seto WK,et al.AASLD 2013.Abstract 34.,HBV,再激活,无,HBV,再激活,患者,(%),100,75,50,25,0,P,=0.015,HBsAb,滴度,毫国际单位,/ml,300100-30010-100 10,乙肝表面抗体与利妥昔单抗治疗,HBV,再激活,使用利妥昔单抗发生,HBV,再激活与抗,HBs,滴度密切相关,48,HBV,再激活预防性治疗药物及疗程,拉米夫定或替比夫定：,预期疗程,1,年内且基线血清,HBV DNA,不可测,替诺福韦或恩替卡韦：预期疗程较长者,基线,HBV DNA 2000,国际单位,/ml,患者化疗或免疫抑制停药后需持续用药至正常免疫人群治疗终点,Lok AS,et al.Hepatology.2009:661-662.,49,HBV,合并,HIV,感染者,：若,CD4+T,淋巴细胞,500/,微升时，无论,CHB,处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗（,ART,），优先选用含有替诺福韦加拉米夫定（,A1,）。,HBsAg,阳性或,HBV DNA,阳性的,肝功能衰竭患者,：应尽早应用,NAs,抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或替诺福韦（,A1,）。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:941-60,50,其他特殊人群,肝移植患者：,HBV DNA,不可测的,HBV,再感染低风险患者，可在移植前予恩替卡韦或替诺福韦治疗，术后无需使用乙肝免疫球蛋白,（,B1,）,移植肝,HBV,再感染高风险患者，移植后主要抗病毒方案为,NAs,联合低剂量乙肝免疫球蛋白，其中选择恩替卡韦或替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发（,A1,）,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:1941-60,51,肝细胞癌,(,HCC,),患者,HBV DNA,阳性的肝细胞癌,(,HCC,),患者：应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，并优先选择恩替卡韦或替诺福韦治疗（,A1,）。慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:1941-60,52,术前恩替卡韦治疗,显著改善,HBV,相关,HCC,患者肝功能,Jin YJ,et al.J Gastroenterol Hepatol.,2011;26:1380-1388,.,韩国研究，,231,例恩替卡韦治疗的核苷初治,CHB,患者，其中,71,例在接受恩替卡韦治疗时为,HCC,患者,恩替卡韦治疗,1,年后，肝硬化及,HCC,患者的平均基线,MELD,评分从,7.2,分降至,5.6,分（,P,0.001,）,基线,治疗,48,周,MELD,评分,53,核苷酸类似物治疗降低,HBV,相关,HCC,术后复发率,Wong JSW,et al.Aliment Pharmacol Ther.,2011:11041112,.,抗病毒,不治疗,研究,抗病毒治疗,未治疗,权重,比值比，,95%Cl,比值比，,95%Cl,复发,复发,病例总数,病例总数,Meta,分析涉及,551,例,HBV,相关,HCC,接受根治术的患者，其中抗病毒治疗组,204,例，未治疗,347,例,结果显示：抗病毒治疗组,HCC,复发率低于未治疗组（,55%vs 58%,，,P=0.04,），复发风险降低,41%,41%,54,核苷酸类似物治疗降低,HBV,相关,HCC,术后肝脏相关死亡率,Wong JSW,et al.Aliment,Pharmacol,Ther.2011:1104,1112.,Meta,分析：,551,例,HBV,相关,HCC,患者接受根治术，其中抗病毒治疗组,204,例,结果表明抗病毒治疗能够降低肝脏相关死亡率达,87%,抗病毒更好,不治疗更好,比较抗病毒治疗组和未治疗组患者的肝衰竭死亡率,87%,55,抗病毒,不治疗,核苷酸类似物治疗显著改善,HBV,相关,HCC,患者的生存率,Yin JH,et al.J Clin Oncol.2013;31:3647-4655.,中国上海研究，共,780,例患者入组，其中随机对照研究,163,例，,NAs,治疗组患者术后接受抗病毒治疗，药物包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦,随机对照研究阶段抗病毒治疗显著改善患者无肝癌复发生存率及总生存率,累积总生存率,抗病毒治疗组,对照组,累积无复发生存率,抗病毒治疗组,对照组,时间（月）,时间（月）,56,抗病毒治疗是,HCC,患者术后总生存、复发及无瘤生存率的独立影响因素,危险比,95%,可信区间,P,值,Hung HH,et al.,J Gastrointest Surg.2013:702-11.,变量,总生存,复发,无瘤生存情况,侵犯显微血管 是,/,否,Edmondson,分期,III,或,IV/I,或,II,超出米兰标准,/,未超出米兰标准,抗病毒治疗,(,否,/,是,),多发肿瘤 是,/,否Edmondson,分期,III,或,IV/I,或,II,超出米兰标准,/,未超出米兰标准,抗病毒治疗,(,否,/,是,),超出米兰标准,/,未超出米兰标准,抗病毒治疗,(,否,/,是,),风险比,可信区间,57,儿童进展期肝病或肝硬化：,及时抗病毒治疗，需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。,2,11,岁岁可选用干扰素,-,或,恩替卡韦治疗，,12,17,岁可选用干扰素,-,、,恩替卡韦或替诺福韦酯治疗,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:1941-60,58,恩替卡韦,替诺福韦酯,合并肾脏疾病的患者,HBV,相关肾小球肾炎：推荐使用强效、低耐药药物,已存在肾脏疾患及其高危风险的,CHB,患者，尽可 能避免应用阿德福韦或替诺福韦。,对于存在肾损害风险的,CHB,患者，推荐使用恩替卡韦或替比夫定治疗（,B1,）。,慢性乙型肝炎防治指南,(2015,年更新版,).,临床肝胆病杂志,2015:1941-60,59,60,总结,选对病人治疗适应证,选对药物高效低耐药,选对疗程短期长期治疗,选对指标疗效,/,副作用监测,选对间隔卫生经济学考虑,61,谢谢各位的积极参与！,提问和回答,感谢您的倾听,62,