EV71重症判断与治疗3.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,EV71,相关重症,HFMD,的判断与治疗,深圳市儿童医院 何颜霞,EV71,相关性,HFMD,病情的定义,国外定义：,一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎,重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭,国内重症病例的标准（,1,）,医疗机构手足口病诊疗技术指南,(,试行,),疑似病例伴有下列表现之一者,:,1.,持续高热不退,;,2.,肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性,;,3.,面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常,;,4.,呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征,;,5.,外周血白细胞计数明显增高,(1510,9/L),或显著降低,(9,mmol,/L);,7.,胸片异常在短期内明显加重。,国内重症病例的标准（,2,）,肠道病毒（,EV71,）感染诊疗指南（,2008,年版）,1.,有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。,2.,手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,小儿危重患者的早期发现,肠道病毒（,EV71,）感染诊疗指南（,2008,年版）,1.,年龄小于,3,岁；,2.,持续高热不退；,3.,末梢循环不良；,4.,呼吸、心率明显增快；,5.,精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；,6.,外周血白细胞计数明显增高；,7.,高血糖；,8.,高血压或低血压。,EV71,特点,较强的传染性：爆发、流行,较高的重症率和病死率,较为特殊的发病机制：病情加重突然,较难做到重症病例的早期识别,EV71,感染,手足口病,/,咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经,源性,反应,肺,、,心,损害,（非炎性损害？）,死亡或后遗症,康复,手、足、口,HMFD,的典型临床表现,重症可少皮疹或无皮疹,EV71,对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎,脑炎,脑干脑炎,脑脊髓炎,脊髓灰质炎样麻痹,格林巴利综合征,急性小脑炎,多发生在,5,岁以下小儿，,1,岁左右婴儿发生率最高,70,例神经受累患儿频见症状与体征,发热（,99,）,四肢惊跳,96%,精神差或萎靡,81%,呕吐（,63,）,嗜睡,43%,腹壁反射减弱或消失,80%,颈抵抗,71%,膝反射减弱或消失,57%,四肢肌力下降,43%,70,例神经受累患儿呼吸循环改变,呼吸急促,40,例（,50,）,心动过速,65,例（,81,）危重病例往往持续心动过速,220-240/min,以上,少数室速,血压升高,40,例（,50,）,四肢末梢循环不良,30,例（,37.5,），其中,6,例发生失代偿性休克,EV71,脑干脑炎的主要表现,肌阵挛,步态不稳,颅神经功能障碍,眼运动异常,心率加快,高血压,意识改变,脑干背侧功能异常是重症,EV71,感染的特征,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。,脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。,桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。,桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,脑干背侧功能异常是重症,EV71,感染的特征,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。,延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。,总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,脑干脑炎,MRI,影像,脑脱髓鞘病变,MRI,影像,EV71,相关神经源性肺水肿,主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院,9,例脑干脑炎中,6,例发生肺水肿）,为,EV71,感染的致死原因,预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）,高血糖、白细胞数增多、肢体无力,提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）,交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压,呼吸急促或呼吸困难,例,1,：,2008,年,6,月,2,日,11,：,42,（发病第,5,天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。,例,1,：,2008,年,6,月,2,日,14,：,17,胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状,例,1,：,2008,年,6,月,3,日,15,：,52,（发病第,6,天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留,例,1,：,2008,年,6,月,7,日（发病第,10,天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影较前一天胸片稍增大,例,1,：,2008,年,6,月,10,日（发病第,13,）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常,例,2,：,2008,年,6,月,22,日（发病第,5,天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著,重症死亡病例的特点,台湾资料：,78,例死亡病例,多为,5,岁以下儿童，尤其,712,月婴儿,多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎,多死于肺水肿、肺出血，,80%,发病后,24h,内死亡,多为,EV71,感染,国内报道,3,例重症死亡病例,于病程,34,天出现神经系统症状体征,病情加重后,1214,小时死亡,死于肺水肿、肺出血,重症死亡病例的特点,新加坡的资料：,7,例死亡病例与,131,例非死亡患儿比较,死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高,重症死亡病例的特点,2008,深圳市儿童医院,3,例死亡病例特点,临床特点与文献报道相似,病情变化前均未诊断神经系统病变,仔细询问病史：死亡前,1219,小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状,病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗,2009,年深圳市死亡病例特点（,1,）,女，,1,岁,发热,1,天，呼吸困难、口唇发绀,2,小时 入院,入院前,1,天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染”。输“头孢曲松、维生素,C,、”及退热等治疗，体温降至正常回家，病情加重后复诊住院,查体：,T36C,，,P180,次,/,分，,R60,次,/,分，血压测不到，昏迷状态，双手掌、足底少许皮疹瘢痕，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征阳性，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射迟钝，口唇发绀颈软，双肺闻及中细湿罗音，心率,180,次,/,分，律齐，心音低钝，四肢肌张力低，病理反射阴性。,2009,年深圳市死亡病例特点（,1,）,血常规：,WBC22.0109/L,，,N64.5%,血,GLU14.55mmol/L,插入气管导管，见大量血性泡沫涌出,入院,1,个半小时心跳呼吸骤停,病情加重后,3,小时死亡,2009,年深圳市死亡病例特点（,2,）,男，,1,岁,2,月,发热,3,天，肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀,1,小时入院,发热最高,38.9,，呈阵发性，病程第,2,天呕吐,1,次，私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前,1,小时精神差、肢体抖动、呕吐,1,次，呼吸困难、口唇发绀、体温,38.4,，神志不清，到某院就诊,2009,年深圳市死亡病例特点（,2,）,体格检查：,T,：,38.9,、,P193,次,/,分、,R53,次,/,分、,Bp0/0mmHg,。深昏迷状态，全身皮肤苍白，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇发绀，清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗，三凹征（,+,），双肺大量大中水泡音，心率,193,次,/,分，心音低钝，肠鸣音减弱，四肢肌张力减低，末端冰凉，腱反射消失，病理征（,-,）,2009,年深圳市死亡病例特点（,2,）,血常规,WBC10.95109/L,，,N0.549,血糖,22.76,mmol,/L,入院后,40,分钟心跳呼吸骤停,自病情加重至死亡,2,小时,2009,年深圳市死亡病例特点（,3,）,女，,2,岁,发热,2,天，口唇发绀,2,+,小时,呈不规则热，最高体温超过,39,，某院诊断为“急性扁桃体炎”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素,C,、地塞米松”等治疗，但病情未见好转，于,2,+,小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差，到另一医院住院,2009,年深圳市死亡病例特点（,3,）,体格检查：,T38C,，,P180,次,/,分，,R42,次,/,分，血压测不到，神志不清，双手掌、足底具有针尖样小皮疹，四肢冰凉，呼吸急促，三凹征，面色发绀，双瞳孔等园等大，对光反射灵敏颈无抵抗，双肺少许湿罗音，心率,180,次,/,分，四肢肌张力正常，腹壁反射消失，未引出病理反射,血常规：,WBC25.95109/L,，,N66.3%,血糖,16.92mmol/L,2009,年深圳市死亡病例特点（,3,）,气管插管见较多血性泡沫涌出，给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸，米力农强心、多巴胺升压等治疗，病情无好转,入院,4,小时心跳停止,病情加重至死亡,6,+,小时,EV71,相关重症,HFMD,的治疗,按临床表现分为,4,个阶段,进行病例的管理和治疗,肠道病毒（,EV71,）感染诊疗指南（,2008,年版）,EV71,感染重症病例,分期,阶段,1,：,HFMD/,疱疹性咽峡炎,阶段,2,：神经受累阶段,脑干脑炎,脑脊髓炎,阶段,3,：心肺衰竭,3A,：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛,3B,：低血压,阶段,4,：恢复期,心肺衰竭纠正,阶段,1,：手足口病,/,疱疹性咽峡炎,1.,一般治疗：,注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；,2,对症治疗：,发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。,阶段,2,：神经系统受累阶段,1,控制颅内高压,：限制入量，给予甘露醇,0.5,1.0g/kg/,次，每,4,8,小时一次，,20,30min,静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；,2.,静脉注射免疫球蛋白,，总量,2g/kg,，分,2,5,天给予；,3.,酌情应用糖皮质激素治疗,，参考剂量：甲基强地松龙,1,2mg/,（,kgd,）；氢化可的松,3,5mg/,（,kgd,）；地塞米松,0.2,0.5mg/,（,kgd,），分,1,2,次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；,阶段,2,：神经系统受累阶段,4,其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；,5,严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,阶段,3,：心肺衰竭,1.,保持呼吸道通畅，吸氧；,2.,确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；,3.,呼吸功能障碍时，及时,气管插管使用正压机械通气,，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%,100%,，,PIP20,30cmH2O,，,PEEP4,8cmH2O,，,f20,40,次,/,分，潮气量,6,8ml/kg,左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；,阶段,3,：心肺衰竭,4.,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；,5.,头肩抬高,15-30,度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；,6.,药物治疗。,6.1,应用降颅压药物；,6.2,应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；,6.3,静脉注射免疫球蛋白；,6.4,血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、,米力农,等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；,阶段3,：心肺衰竭,6.5,果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；,6.6,抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；,6.7,退热治疗；,6.8,监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；,6.9,惊厥时给予镇静药物治疗；,6.10,有效抗生素防治肺部细菌感染；,6.11,保护重要脏器功能。,阶段,4,：心肺衰竭恢复期,康复治疗,治疗中一些具体问题,的思考,对抗病毒治疗的看法,卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见,目前尚无得到肯定的抗病毒药物,可试用的药物有利巴韦林、干扰素,关于激素的应用,用药的依据是基于抑制过度炎症反应,使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据,有报道小鼠实验中发现地塞米松可加重,EV-71,感染，对其最终预后并无帮助,国内经验认为危重症需用大剂量,关于,IVIG,的应用,国内、台湾和澳大利亚,EV-71,流行中广泛应用,有报道脑干脑炎并肺水肿病人,IVIG,治疗后,IL-6,、,IL-8,及,IL-10,等细胞因子明显下降，提示,IVIG,对,EV-71,感染有一定治疗作用,其使用时机、剂量、疗效、安全性同样无循证医学证据,国内经验认为危重症需用大剂量,对心血管支持治疗的看法,米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物,儿茶酚胺类药物不宜用于交感亢奋阶段,洋地黄类不宜作为正性肌力首选药物，但持续窦速超过,230,次,/,分，可用半量,严重房室传导阻滞室率很慢时可用异丙肾,伴低血压时可用儿茶酚胺类,容量复苏不同于传统意义的感染性休克,米力农的药理作用和用法,磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用,文献报道降低感染,EV71,的肺水肿患儿病死率（,92.3,36.4,）,负荷量：,37.5,50g/kg iv,（,10,30min,）,维持量：,0.25,0.75g/(kg.min),当循环好转后可逐渐减停,总疗程一般为,3-7d,呼吸支持,早期插管、插管指征与传统标准不同,呼吸频率增快、呼吸困难,胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称,GCS8,分,休克复苏无效,选择带套囊的气管导管,小潮气量、较快频率、高,PEEP,降颅压,经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标,神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征,病情第二阶段即应积极降颅压治疗,病情第三阶段需要强有力降颅压措施,降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素,深圳市儿童医院的治疗体会,2008.5.97.18,共收治手足口病,86,例，符合卫生部重症标准病例,80,例,最大年龄,15,岁，最小年龄,37,天，平均年龄,1,岁,8,月，年龄,5,岁,75,例（,94,）,合并中枢神经系统病变,70,例（,87.5,）,EV71,感染,48,例，,CoA,16,5,例,脑干脑炎,9,例，,6,例并发神经源性肺水肿,病情分组,组,临床表现,例数,A,组,A,组无神经系统症状或体征者,10,B,组,有神经系统症状或体征，但无意识障碍，无神经系统以外病变,30,C,组,有神经症状或体征伴嗜睡，可伴神经系统以外病变,29,D,组,有神经系统病变伴昏睡或昏迷、呼吸不规则、神经源性肺水肿、休克或严重心律失常之任何,1,项,11,治疗方案,抗病毒治疗,利巴韦林、干扰素，部分患儿同时口服抗病毒口服液或双黄连,抗生素：,根据细菌感染征象，酌情使用头孢呋辛、哌拉西林,/,舒巴坦或罗氏芬,其他：对症,重点监测项目：,T RR HR BP,Glu,电解质,各组脱水剂、甲强及丙球使用情况,组,甘露醇,甲基强的松龙,丙种球蛋白,A,组,不用,不用,根据病情选用B,组,0.5g/kg q6hq8h,，,2,天后减停,2mg/kg qd2,天,400500 mg/kg23,天,C,组,1g/kg q4hq6h,，,3,天后减量,2mg/kg q8hq12h,，,23,天后减量,400500mg/kg35,天或,1g/kg2,天,D,组,1g/kg q2hq4h,，间隔使用速尿，,23,天后减量,10mg/kg q12h,，,2,天后减量,1g/kg2,天,药物,例数,总平均剂量,平均天数,甘露醇,70,14.1g/kg,5.72,甲基强的松龙,71,14.3mg/kg,4.74,丙种球蛋白,74,1.6g/kg,3.11,三种药物应用剂量及疗程,特殊治疗情况,机械通气,5,例,安装临时起博器,2,例,腹膜透析,1,例,使用米力农,6,例,机械通气参数：,PEEP414CmH2O,，,PIP1020 CmH2O,，潮气量平均,8ml/kg,疗效与转归,A,、,B,、,C,三组全部治愈,D,组,9,例抢救成功，,8,例痊愈，,1,例遗留运动障碍，,2,死亡（其中,1,例因放弃死亡）,D,组病死率,11.8%,（文献,33%,）,全部病例平均住院时间,6.24,天,D,组病例（,2,例死亡病例除外）平均住院时间,13.25,天,诊断体会,EV71,相关神经系统病变临床可表现为脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、脊髓炎,发热、肢体抖动、烦躁、嗜睡是早期诊断神经系统受累的主要临床依据,病情重症皮疹相对少，少数病例无皮疹,有神经症状者，,CSF,异常阳性率高，多数,CSF,呈现,WBC,增多至,100,左右，分类不定，压力增高不显著，生化大多数无异常,治疗体会,早期识别和治疗神经受累是阻止病情进展的关键,早期给予脱水降颅压、免疫抑制治疗，可能具有阻止病情发展至危重的作用,临床只要有神经系统症状体征，即使无颅内压增高证据，也需积极使用脱水剂,有肺水肿征兆者及早气管插管机械通气,神经并发症与肺水肿预测,发热持续,3,天以上，体温超过,39,，头痛、精神差、呕吐、惊厥和高血糖是发生中枢神经系统并发症的高危指标；,高血糖、白细胞增多、肢体无力是发生肺水肿的高危因素；,高血糖对预测发生肺水肿是最有意义的因素。,小结,EV71,相关,HFMD,重症主要为神经系统受累,早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现,脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素,少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视,早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益,大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益,谢谢！,