手足口病诊断治疗及预防(重症).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病诊断治疗及预防,武汉大学中南医院 邹典定,人类,肠道病毒（,HEV,）属小,RNA,病毒科,包括,柯萨奇病毒（,C0X,）,ECHO,病毒,肠道病毒,EV,等,能引起手足口病的病毒,肠道病毒,EV,68,71,（,RNA),COX,病毒,A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,（,RNA),COX,病毒,B,组,2,、,5,、,13,（,RNA),ECHO 13,（,DNA,）,引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒,EV71,和,CoXA16,卫生部统计：,EV71,占实验室确诊病例81.59%,；死亡病例,EV71,占实验室确诊死亡病例的,96.43%,EV71,在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株,较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；,临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；,其发病机制仍然不清，影响了救治；,颠覆了既往对手足口病的认识；,临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力,手足口病的流行态势,EV71,（,enterovirus 71,）,分子生物学特征,1969,年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出,EV71,20,面,体,、,20,30nm,、,单股正链,RNA,，,约,7411bp,不耐强碱,56,以上可灭活,紫外线可降低活性,甲醛、含氯漂白水等可抑制活性,没有脂质、胞膜，故亲脂性消毒剂如,酒精对其无杀灭作用,手足口病的流行概况,肠道病毒,71,型（,EV71,）是普通抗原，也是超抗原，呈季节性流行、全年散发病,07-08,年我国安徽等地重症,EV71,感染导致少数儿童死亡,1998,年台湾暴发,EV71,感染，,129106,例患手足口,病或疱疹性咽峡炎，其中重症,405,例，,78,例死,亡，,91%,死亡患儿小于,5,岁,2000,年台湾再次暴发,EV71,感染，,80677,人发病，其中重症感染,291,例，,41,人死亡,2001,年发生,389,例重症感染者，,55,人死亡,1998,年台湾,EV71,感染流行中，,83%,死亡原因系脑干脑炎、神经源性肺水肿和出血病情多呈暴发性，大部分于住院后,1,2,天内死亡,6,7,月,05,08,年全国手足口病报告病例周分布,1998,年台湾病例发病时间分布,1969,年发现,EV71,以来，保加利亚、匈牙利、澳大利亚、日本、马来西亚、新加坡、越南和我国台湾等国家和地区先后发生过该病的流行,安徽阜阳市,发病时间分布（,08,年）,4,月,7,号之后迅速上升，每日报告病例数增加,Q,中国疾病预防控制中心,09,年国内手足口病疫情介绍,部分省份手足口病疫情汇总表,（截至,09,年,8,月部分资料缺失，仅供内部参考）,各省份手足口病重症及死亡病例汇总表（截至,09,年,8,月部分资料缺失，仅供内部参考）,地区,例数,广西,贵州,河北,河南,黑龙江,江西,山东,山西,安徽,湖北,总例数,33037,8616,85629,86566,20430,14660,112763,24743,22953,重症病例数,14,88,671,3596,68,87,4795,247,10,死亡数,6*,10#,19,40*,11,17,44,16#,1,病原学诊断,349,289,339,946,184,EV71,56,70,70%,58,85.7%,69%,131*,CoXA16,161,166,25%,214,11.2%,33%,30,其它肠道病毒,38,5%,66,3%,2.57%,23,死亡病例病原,学诊断,6,19,11,1,EV71,5,19,EV71,为主,1,CoXA16,其它肠道病毒,1,注：,*,苹果县暴发死亡,6,例；,#,散发；,#,暴发流行，死亡,8,例；,*,散发为主；,*,重症均为,EV71,09,年疫情分析,问题（,1,）,.,患病总例数、重症病例数、死亡人数,高于,08,年,问题（,2,）,.,散居发病为主（局部暴发流行、广西,苹果县、山西长治县）,问题（,3,）,.,个别省份患病数和重症病例及死亡人,数明显高于其他省份,问题（,4,）,.,发病年龄,5,岁以下为主,问题（,5,）,.,发病高峰季节仍在,4-7,月（死亡病例大,多在高峰季节起始时间段）,问题（,6,）,.,病原学检查以,EV71,和,CoXA16,为主，但,死亡病例以,EV71,感染者居多,2010,年面临的严峻形势,截至,2010,年,4,月,15,日,发病数,22.5,万，比去年,上升,34.3%,重症,2529,例，比去年,上升,68.4%,死亡数,132,例，比去年,上升,106%,实验室诊断,4846,例，,EV71 2480,例,占,50.9%,2010,年,6,月,24,日上午卫生部新闻发布会,至,6,月,22,日全国发病数,987779,例,重症,15501,例，死亡,573,例,2010,年流行特点,早,时间早,广,范围广,急,起病急,多,病例数、重症数,死亡数多,2010,年湖北省的发病数在全国排名第七,2010,年武汉市和随州市发病数居全省前茅,卫生部表示,手足口病已进入了流行期，今后一段时间疫情将进一步上升，防控形势十分严峻,流行病学特点,传染源,传染源：,患者、隐性感染者,流行期间，患者为主要传染源,患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃,处病毒溢出,病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感,由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病,成人大多已通过隐性感染获得相应抗体,手足口病的患者主要为,学龄前儿童，尤以,3,岁年龄组发病率最高,每隔2,3,年可流行一次,传播途径,消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主,病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播,患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染,门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一,潜在的流行原因,卫生条件较差,人口密度较大,病毒潜在变异,手足口病,/,咽峡炎,病毒侵袭,脑脊髓炎,神经,源性,反应,肺,、,心,损害,死亡或后遗症,康复,病理生理变化,EV71,感染发病机制,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,临床表现,潜伏期,多为,2-10,天，平均,3-5,天,（一）普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少,可伴咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，,多在一周内痊愈，预后良好，部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,（二）重症病例表现,少数病例（尤其是小于3,岁者）,病程进展迅速，在发病,1-5,天左右,出现脑膜炎、,脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、,脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，,极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症,。,1,神经系统：,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性驰缓性麻痹；惊厥,查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,2.,呼吸系统：,呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫液（痰）肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,3,循环系统：,面色苍灰，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降,根据重症,EV71,感染病例表现,分期,第一期：手足口病期,持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症,高危人群可能向后期发展,第二期：神经系统受累期,持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐,神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，,脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症,第三期：心肺功能衰竭期,高血压,肺水肿出血,自主神经失调,持续约数小時至,1,天左右，血压上升为最早征兆,高热、心动过速,150-200,次,/min,、出冷汗、心力衰 竭呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症高血糖,11mmol/L,神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約,2,7,天,心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常,第四期：恢复期,心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后 遗症,自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎,神经原性肺水肿临床表现,早期表现（非特异性）,心率增快,血压升高,呼吸急促,胸部,X,线：常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊,神经原性肺水肿临床表现,晚期表现,皮肤苍白、湿冷,濒死感,双肺湿罗音、粉红色泡沫痰,严重低氧血症,胸部,X,线：双肺大片浸润影,此期病死率 极高,提醒注意,急性呼吸道感染是,EV71,、,CoXA16,感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的,EV71,流行中都有报道，包括一些常见呼吸道疾病，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为,1,3,岁,二、实验室检查,1.,末梢血白细胞,一般病例白细胞计数正常,或降低,，重症白细胞可明显升高,2.,血生化检查,轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，重症,cTnI,、血糖升高，,乳酸水平升高,。,CRP,一般不升高,3.,脑脊液检查,神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，,多以单核细胞为主,，蛋白正常或轻度增多，糖、氯化物正常,4.,病原学检查,CoxA16,、,EV71,等,肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高,5.,血清学检查,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV71,等肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高,6.,血气分析,呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒,三、物理学检查,1.,胸片：,双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著,2.,磁共振：,神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主,3.,脑电图：,可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波,4.,心电图：,无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，,Q-T,间期延长，,ST-T,改变,诊断标准,（一）临床诊断病例,1.,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见,2.,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,（二）确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊,1.,肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性,2.,分离出肠道病毒，并鉴定为,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒,3.,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高,临床分类,1.,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热,2.,重症病例：,（,1,）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（,2,）危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现,鉴别诊断,（一）其他儿童出疹性疾病,手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎,由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如,单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（,CMV,）、,EB,病毒、呼吸道病毒等,，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是,EV71,的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,（三）,脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹,（四）肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，,一般无皮疹,，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,（五）暴发性心肌炎,以循环障碍为主要表现的重症手足口 病病例需与暴发性心肌炎鉴别。,暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现,；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,六、小儿,手足口病,重症病例,早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者,，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作,（一）持续高热不退,（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力,（三）呼吸、心率增快,（四）出冷汗、末梢循环不良,（五）高血压（低血压已删）,（六）外周血白细胞计数明显增高,（七）高血糖,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征,（一）临床诊断病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行报告,（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊,3,岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在,5,天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗,（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（,ICU救治,治疗,（,一）普通病例,1.,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理,2.,对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗,治疗,（二）重症病例。,1.,神经系统受累治疗。,（,1,）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次,0.5-1.0g/kg,，每,4-8,小时一次，,20-30,分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米,（,2,）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kgd,；氢化可的松,3mg-5mg/kgd,；地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在,2-3,天内给予甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd,（单次最大剂量不超过,1g,）或地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,（,3,）,酌情,应用静脉注射免疫球蛋白，总量,2g/kg,，分,2-5,天给予,（,4,）其他对症治疗：降温、镇静、止惊,（,5,）严密观察病情变化，密切监护,治疗,2,呼吸、循环衰竭治疗,（,1,）保持呼吸道通畅，吸氧,（,2,）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度,（,3,）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%-100%,，,PIP 20-30cmH2O,，,PEEP 4-8cmH2O,，,f 20-40,次,/,分，潮气量,6-8ml/kg,左右。根据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参数。,适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作,治疗,（,4,）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）,（,5,）头肩抬高,15-30,度，保持中立位；留置胃管、导尿管,（,6,）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗,治疗,（,7,）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定,（,8,监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素,（,9,）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等,（,10,）继发感染时给予抗生素治疗,治疗,3,恢复期治疗,促进各脏器功能恢复,功能康复治疗,中西医结合治疗,治疗,中医治疗,中成药及中草药,辩证施治,预 防,目前尚无预防疫苗，加上隐性感染及轻症病人多，儿童普遍易感，传染源难控制，传播途径多，因此加重了预防的难度,(,一,),个人预防措施,1.,勤洗手，不喝生水，注意饮食卫生,2.,勤晒衣被,3.,居室常通风,4.,接触患病儿童注意消毒隔离，洗手并妥善处理污物,5.,流行期间不带儿童到人群聚集公共场所,6.,儿童出现相关症状及时就诊，居家儿童不要接触其他儿童，避免交叉感染,(,二,),托幼机构及小学预防控制措施,1.,本病流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风,2.,每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒,3.,进行清扫或消毒工作,(,尤其清扫厕所,),时，工作人员应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手,4.,每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒,5.,教育指导儿童养成正确洗手的习惯,6.,每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理,7.,患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施,（三）医疗机构的预防控制措施,1.,流行期间，预诊分诊，专辟诊室,2.,医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒,3.,非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒,4.,同一间病房内不应收治其他疾病患儿。重症患儿单独隔离,5.,患儿使用过的物品必须消毒后才能继续使用,6.,患儿的分泌物污染要进行消毒处理,7.,丙类传染病应立即上报,重症及死亡病例介绍,病例,1,女，,6,个月，因皮疹、发热,3,天，,打惊,、精神差,1,天,于,2009,年,5,月,1,日入院,入院时呼吸困难，皮肤发花，四肢凉，肺部,啰音,，急诊入,PICU,予机械通气。插管时气管内往外冒,粉红色泡沫痰,，,HR 200,次,/分左右,武汉大学中南医院,2009,年,5,月,1,日,4PM,插管后,武汉大学中南医院,2009,年,5,月,1,日,10,：,40PM,插管后,武汉大学中南医院,2009,年,5,月,2,日,10AM,插管后,武汉大学中南医院,2009,年,5,月,3,日,2PM,插管后,武汉大学中南医院,2009,年,5,月,4,日,10AM,插管后,第五张胸片,武汉大学中南医院,病例,2,男，,1,岁,1,个月。因发热,2,天，体温,38,左右，伴手足口皮疹，渐出现精神萎靡，吐少量红色液（痰）,入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍灰，手掌、足底、臀部散在几个斑丘疹，咽充血，可见疱疹,肺部听诊可闻及干湿啰音,入院后很快吐出大量红色液,(,痰,),，辅助检查：,胸片,示两肺大片密度增高阴影，,血,WBC16.6,109/L,，,N68.6%,，,血糖,27.52mmol/L,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,病例,3,女，,2,岁,5,个月。因发热、皮疹,3,天并逐渐出现精神差，,易惊,入院,入院,T:37.2,，,P:130,次,/,分,，,R:25,次,/,分，,W:12kg,神志清楚，精神稍萎靡,手掌、足底、臀部、下肢散在淡红色斑丘疹，口腔内可见粟粒大小的疱疹,咽可见疱疹,颈软，肺部听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心律齐，无杂音。腹软，肝肋缘下刚触及，质软，脾肋缘下未触及，NS,（,）,武汉大学中南医院,次日起体温持续高热，热退后四肢暖，听诊双肺痰鸣音，但一直无缺氧表现，无抽搐，血压正常。,头颅,MRI,示,:,延髓感染性病变。,两次胸片均示,:,两肺纹理增多、粗，无渗出性,改变,.,血常规,:WBC:12.43109,N:70.5%.,WBC:19.90109,N:80.1%.,生化常规,:,血糖,:5.58mmol/l,，未见异常。,血糖,:5.06mmol/l,，未见异常。,病原学检查,:EV71,阳性,武汉大学中南医院,头颅核磁共振显示延髓感染病灶。,武汉大学中南医院,病例,4,男，,1,岁，,2009,年,6,月,5,日早,6,时因发热、皮疹,3,天呕吐、,肢体抖动,半天入院,入院时,T:37.5,，,p:126,次,/,分,R:26,次,/,分，,BP:96/68mmHg,，神志清楚，精神差，颈软，心肺腹部检查未见异常，双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端暖,血糖,:7.0mmol/l,给予抗感染、甲强龙（,2mg/kg/d,）、甘露醇（,5ml/kg/,次）,q6h,、免疫球蛋白,1g/kg,治疗,武汉大学中南医院,晚,9,点半,HR:160,次,/,分,，,R:60,次,/,分，,BP:140/110mmHg,，,SPO2:98-85%,，面色发绀，皮肤发花，反应差，肢体抖动，肺部湿罗音，双巴氏征（,+,）,立即给予机械通气，加用米力农扩血管、速尿和甘露醇降颅内压，加大甲强龙的剂量，安定和芬太尼镇静和镇痛处理,晚,10,点半出现抽搐，四肢强直，头后仰,血糖测不出（太高），,加用胰岛素,1u,静推,而后用胰岛素,0.05u/kg/h,维持,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,*病例,5,男，,11,月，因发热、皮疹,2,天于,2009,年,8,月,4,日晚,6,点入院,入院时,T:39.5,O,C,，,HR:145,次,/,分，,R:36,次,/,分，,BP:85/60mmHg,，,W:10KG,，,SPO2:98%,。神志清楚，精神差，,易打惊,，呼吸平稳，颈软，心肺腹部检查未见异常双足、手、臀和口腔可见疱疹，四肢末端稍凉，双巴氏征（,-,）,给予抗感染、甲强龙（,20mg/kg/d,）、甘露醇,（,5ml/kg/,次）,q4h,、免疫球蛋白,1g/kg*2,天等治疗,.,武汉大学中南医院,5,日早,8,点查房时,T:38.3,O,C,，,HR:150,次,/,分，,R:40,次,/,分，,BP:102/76mmHg,，,SPO2:98%,。血糖,6.0mmol/l,。呼吸稍促，精神差，频繁打惊，颈抗，心肺腹部检查未见异常，四肢末端稍凉，双巴氏征（,+-,）,立即上呼吸机,、加强脱水降颅内压，维持体内环境平衡下限制液体入量，加用米力农、多巴胺和多巴酚丁胺,5,日中午,12,点,40,分血压升至,123/83mmHg,，皮肤发凉,硝普钠,0.05-8ug/kg/min.,血糖,6.4mmol/l,.,武汉大学中南医院,5,日晚,7,点出现抽搐，嗜睡，,T:39-40,O,C,，,HR160,次,/,分，,R:40,次,/,分，,BP:95/65mmHg,，,SPO,2,:98%,，肺部呼吸音粗，无罗音加用安定维持泵入,6,日早,T:38-39,O,C,，,HR:180-200,次,/,分,R:50-60,次,/,分，,BP:110/70mmHg,左右，频繁抖动，颈抵抗。胸片,:,未见异常。继续脱水，改善循环，对症等处理,6,日下午,5,点体温降至,37.4,OC,，四肢暖,BP108/60 mmHg,HR:160,次,/,分,R:34,次,/,分,武汉大学中南医院,血常规：,WBC:16.52,10,9,，,N:40.3%,生化常规,:,未见异常,脑电图,:,正常范围,脑脊液,:WBC:72,10,6,胸片,:,未见异常,武汉大学中南医院,病例,6,女，岁,11,月，发热、咳嗽,2,天，气促,6,小时、,抽搐,1,次,于,2009,年,3,月,13,日,19,时入院,入院当天,5,时出现抽搐一次，即到当地卫生院就诊，经镇静退热等处理后，抽搐停止，,7,小时后，患儿出现气促，口唇发绀，即转入上级医院,入院查体：体温,39.5,心率,124,次,/,分,呼吸,46,次,/,分，体重,9.5Kg,，浅昏迷，瞳孔等大，对光反射弱，口唇紫绀，三凹征（,+,），双肺闻及小水泡音，心音有力，律齐，无杂音，肝脾未及，颈软，腱反射未引出，病理征（,-,），诊断：病毒性脑炎、肺炎,入院后给予吸氧、抗感染、退热等治疗，,2,小时后出现口、鼻腔吐血性泡沫液流出，呼吸减慢，呼吸,10-15,次,/,分，抽泣样呼吸，心率,72,次,/,分，抢救,50,分钟，无效死亡,武汉大学中南医院,尸检结果,大体解剖：,大脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平,肺脏：两肺质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出,口唇有暗红色,疱疹,，直径约,0.5cm,武汉大学中南医院,脑：,大脑蛛网膜血管扩张伴多量淋巴细胞及组织细胞侵润；脑,组织内小血管周间隙变宽及血管周围淋巴细胞呈袖套状侵润,.,武汉大学中南医院,肺：,急性肺水肿，在中小支气管腔内及双肺泡腔内有散在性淡红色液体渗出,可见代偿性肺泡扩张,武汉大学中南医院,心脏：,心外膜光滑，无增厚；纤维脂肪组织中未见炎症细胞浸润,心肌间质疏松，,细小血管周围间隙增宽；未见炎症细胞反应。无纤维化和炎性增生分支状心,肌纤维细胞结构正常，细胞核清晰；无心肌细胞明显变性坏死改变,高倍镜下,:,见心肌纤维横纹欠清晰。胞浆内可见少数浊肿颗粒,心内膜无增,厚，无纤维化，无炎症细胞反应；未见附壁血栓形成,武汉大学中南医院,尸检中其他脏器：,肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、胃肠道等未见明显的炎症改变,死亡后气道冲洗液、肠内容物检测：,EV71,核酸检测阳性,武汉大学中南医院,病例,7,男，,3,岁，手、足皮疹,2,天，伴,手足抽动,半天到当地市医院就诊，查体：手、足有少量斑疹、疱疹，部分有脓点，咽稍充血，口腔黏膜散在疱疹，无脓点；诊断：,1,、手足口病？,2,、咽炎，予门诊对症处理,患儿当天晚上,11,时出现高热、抽搐，表现为意识丧失，四肢强直，伴呕吐数次，非喷射状，即到当地卫生院紧急处理并呼当地市人民医院急诊出诊，患儿在转运途中突然出现意识丧失，面色发绀，双侧瞳孔等大，对光放射迟钝，呼吸浅慢，频率,15,次,/,分，双肺闻及少许啰音；心率,90,次/,分，心音低钝，律齐，四肢肌张力低,立即紧急气管插管，吸出较多咖啡样物，最终抢救无效死亡,咽、肛拭子检查：,EV71,核酸检测阳性,武汉大学中南医院,尸检结果,大体解剖：,脑：表面充血，脑沟变浅，脑回变平，切面未见出血、坏死,心脏：浆膜未见出血点，瓣膜菲薄，键索无断裂，心肌未见出血、坏死,肺脏：两肺未见出血点，质地较实，切面见较多泡沫状淡红液溢出，未见梗死及不张,肝脏：表面灰红色，未见坏死及脂肪变,脾脏：无肿大，被膜无破裂，切面暗红,胰腺：未见出血、坏死,胃肠道：未见穿孔，未见坏死及肿物,武汉大学中南医院,镜下改变,脑：,脑膜血管扩张、瘀血明显，未见炎细胞浸润。脑组织间质血管亦扩张、淤,血血管及神经细胞周围间隙增宽。脑干可见神经细胞坏死及筛状软化灶，,伴有较多小胶质细胞浸润，可见噬神经细胞现象和胶质小结形成，间质小血,管扩张充血，血管周围有较多淋巴细胞、单核细胞浸润呈,“,套袖状,”,改变，见,较多细小的嗜酸性颗粒。小脑部分蒲倾野氏细胞可见变性、坏死，未见炎细,胞浸润,武汉大学中南医院,肺：,大部分肺泡壁增,厚，间质纤维组织,增生，血管轻度扩,张、充血，伴有少,量炎细胞浸润。肺,泡腔内见较多均匀,淡红染的浆液样,物，未见红细胞，,可见少量炎细胞浸,润。未见结核及肿,瘤病变。,武汉大学中南医院,心脏：,心内外膜未见增厚，心肌排列规则，未见坏死，未见明显的炎,细胞浸润。间质有充血水肿，未见出血。浆膜未见出血。心,内膜及瓣膜未见赘生物,。,武汉大学中南医院,*病例,8,患儿，男，,1,岁,10,个月，因“流涕,5,天，发热、咳嗽,3,天，,双下肢活动障碍半天,”于,2009,年,5,月,21,日,5Am,入院,患儿于,5,天前无明显诱因出现流涕，伴鼻塞，近,3,天出现发热，最高体温,39.8,，伴咳嗽，时伴呕吐，呈非喷射性。曾在当地私人诊所诊治（具体不详）,5,月,20,日下午患儿出现双下肢无力，不能站立，无拒抱、抽搐、气促、意识障碍，即在当地县人民医院治疗，当时怀疑为“格林,-,巴利综合症”予阿洛西林、地塞米松、丙种球蛋白（总量,5g,）等治疗，患儿病情无缓解，出现精神差，体温不退转入我院,病程中有腹泻,1,天，排黄色水渣便，次数不详。病史中无“手足口病”患者接触史,武汉大学中南医院,查 体,T37.2 P127,次,/,分,R40,次,/,分,BP149/101 mmHg,，神清，精神稍差，手足无疱疹。颈软，无抵抗。咽红（,+,），无疱疹及溃疡,双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。双上肢肌力、肌张力正常，,双下肢肌力,0,级,，肌张力稍低，腱反射减弱，病理征可疑，胸第,4,椎体平面以下痛觉消失，膀胱区扣为浊音（尿潴留）,武汉大学中南医院,辅助检查,血常规：,WBC 20.3*10,9,/L N81%Hb10,9,g/L PLT 451*10,9,/L MBS,：,14.8 mmol/L(1pm 11.9,mmol,/L,3pm 7.5,mmol,/L,4.30pm 4.9,mmol,/L,6.30pm 4.9,mmol,/L,）,血气分析：,PH7.42 PCO,2,25.3mmHg PO,2,100mmHg HCO,3,16.6mmol/L BE-13,CRP 18.9mg/L,，,ESR 50mm/h,CK 345U/L CK-MB 26U/L LD295U/L,肝肾功电解质基本正常；,心电图：窦性心律。,CSF,：脑压不高，有核细胞数,140*106/L,，单个核,0.7,分叶核,0.3,，,Glu,7mmol/L,，,Pro 505 mg/L,，,Cl,110,mmol,/L,，涂片未找到细菌。,武汉大学中南医院,诊断：,1,、急性脊髓炎？格林,-,巴利综合症？,2,、支气管炎,3,、代谢性酸中毒,4,、应激性高血糖,治疗,:,舒普深抗感染，甲强龙,10mg/kg,、纠酸、血管活性药物、丙球等治疗,入院后,7,小时开始出现高热、呕血，,8,小时出现呼吸费力、无明显发绀，予气管插管、呼吸机辅助通气，拍胸片提示“肺炎 双肺透亮度降低，考虑有肺水肿可能,并取肛、咽拭子送,CDC,12,小时出现昏迷，,13,小时血压测不出、心率减慢。立即扩容、心肺复苏等,武汉大学中南医院,复查,:,WBC 6.7*109/L Hb101g/L PLT325*109/L,MBS 4.9,mmol,/L,CK 626U/L CK-MB 37U/L LD 509U/L,心肌钙蛋白,-I37ng/ml,心电图（,6.53pm,）非阵发性室性心动过速，房室分离,经抢救无效于入院后,14,小时死亡,死后患儿肛拭子肠道病毒,EV71,核酸检测阳性,武汉大学中南医院,入院后,7,小时,武汉大学中南医院,病例,9,患儿，男，,1,岁,9,个月，以“发热皮疹,2,天，,伴呼吸困难,1,小时,”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院,入院查体：,T 38,，,HR 216/min,，,R 44,次,/min,，,BP 158/104mmHg,。,神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹,武汉大学中南医院,辅助检查：,血常规：,WBC 21.7x10,9,N 76.3,L 17.5,M 6.2,血糖：,18.6mmol/L,胸部,X,线：肺水肿,血气：,PH 7.25,，,PaO,2,65mmHg,，,PaCO,2,55mmHg,，,SaO,2,92%,，,BE-7mmol/L,入院诊断：手足口病重症并肺水肿,武汉大学中南医院,入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至,94/75mmHg,，,心率,184/min,停用米力农,入院,11,小时胸部,X,线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，,6,小时后病情稳定,武汉大学中南医院,病例,10,男，,19,月,发热,4,天,皮疹,3,天,肢体抖动,2,天,呼吸困难半小时；,查体,:,神志恍惚,烦躁，惊恐状,呼吸急促,面色灰暗,双手及膝关节以下皮肤冷,全身皮肤发花,手、臀部皮疹,.,鼻翼扇动,口唇紫绀,口吐泡沫,双肺密集中小水泡音,心率,200,次,/,分,心音低钝,腹胀,肝肋下,4.0cm,。,初步诊断,:,手足口病并脑炎、神经源性肺水肿,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,立即气管插管,气管插管内涌出大量粉红色泡沫痰,机械通气,PEEP14cmH2O,并予综合治疗,武汉大学中南医院,武汉大学中南医院,病情进行性加重,出现多脏器功能衰竭,累及中枢、呼吸、循环、肾脏、内分泌代谢、消化等多脏器系统,予综合治疗及血液净化治疗,抢救,76,小时无效死亡,武汉大学中南医院,病例,11,患儿，男，,4,月，,2009.7.13.16:40,入院,主诉：发热,4,天，,肢体抖动,3,天,，昏迷,7,小时,查体,:T38.7,，,R12,次,/,分,P200,次,/,分，,BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。,辅助检查：脑脊液,WBC100,106/L,泮氏试验，血糖23.4mmol/l,初步诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿,武汉大学中南医院,救治经过：立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与,2,：,1,液及,3,氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，,3,天后意识清醒，恢复自主呼吸，,4,天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。,上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子,PCR,检测,EV71,阳性,头颅,MRI,示桥脑及延髓异常信号灶。,出院诊断：手足口病并脑炎，神经源性肺水肿,武汉大学中南医院,病例,12,男，,14,月,发热、手足皮疹,2,天,肢体抖动,呕吐,1,天,查体,:,神志清,精神差,手足、臀部皮疹,口腔疱疹,.,双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率,120,次,/,分,心音有力,四肢末梢温暖,初步诊断：手足口病并脑炎,武汉大学中南医院,入院后,25,分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示,双肺渗出,性改变,立即气管插管,机械通气,PEEP 12cmH2O,综合治疗,机械通气,83,小时顺利脱机,12,天出院,无后遗症,武汉大学中南医院,四,.,重症及死亡病例分析,问题（,1,）部分重症及死亡病例皮疹,(,疱疹,),不典,型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难,问题（,2,）死亡病例大多数在病程,5,天内,问题（,3,）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病,例均出现神经系统症状，有部分重症病,例临床最先出现神经系统症状或以神经,系统症状为主，或者在出现重症之前表,现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至,轻瘫表现,问题（,4,）重症及死亡病例临床表现均有发热,问题（,5,）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，,部分病例随病情发展后血糖和白细胞不,但不升高，反而会逐渐下降,问题（,6,）危重病人开始阶段血压升高，而后下,降。血压引起增高有可能是本病出现肺水,肿前驱客观体征之一（,3,岁以下小儿尤要,注意监测血压）,问题（,7,）重症病例宜早上呼吸机,问题（,8,）,“,丙种球蛋白,”“,激素（甲强）,”,是否仍,然是抢救及治疗的首肯药物,湖北省手