尿便中枢.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿便中枢,刘洁琼,排尿反射,神经支配,副交感神经,S2S4,中间外侧带 盆腔内脏神经 逼尿肌收缩，内括约肌松弛 排尿,交感神经,T12L2,中间外侧带 下内脏神经 功能？损伤无影响！,躯体运动,S2S4,前角 阴部神经 外括约肌(横纹肌，意识),躯体感觉,膀胱刺激的痛觉、本体觉,S2S4,后索,排尿反射,中枢,副交感中枢：,S2S4,中间外侧带,交感中枢：,T12L2,中间外侧带,脊髓中枢：,S2S4,前角,脑干中枢,蓝斑附近的桥脑网状结构内的逼尿肌中枢,大脑半球,大脑半球内侧面的旁中央小叶（双侧支配）,排尿反射,上运动神经元损伤,特点：膀胱容积变小，张力增高，尿失禁,无抑制膀胱：旁中央小叶或锥体束病 皮层抑制中断(膀胱内感觉正常)尿频、尿急、尿失禁,反射膀胱：脊髓横贯性损伤 仅受骶髓中枢反射的影响(膀胱内感觉含糊不清)可间歇不自主排尿，不能自行控制,排尿反射,下运动神经元损伤,特点：膀胱容积变大，张力减低，尿无力,自主性膀胱：,S2S4,前后根同时受累 无神经支配 自主器官 尿不能完全排出，腹压增高时出现压力性尿失禁,无张力膀胱：脊髓后索或骶神经后根损害 感觉消失 容量最大 严重尿储留，充溢性尿失禁,运动麻痹性膀胱：骶神经前根病变 有尿意，逼尿肌无力致尿储留，充溢性尿失禁,排便反射,直肠排空机理于膀胱很相似,中枢：,S2S4,副交感：直肠蠕动和内括约肌松弛,交感：抑制肠蠕动,上运动神经元损伤：便储留,下运动神经元损伤：便失禁,尿失禁的定义,不能自主控制排尿而引起的一种临床症状,尿液不自主由尿道口流出并足以造成当事人的困扰（美国卫生政策与卫生研究局，,AHCPR,）,尿失禁的分类,压力型尿失禁：,腹压升高如咳嗽、大笑至少量尿液流出,见于老年女性、前列腺术后老年男性,紧迫型尿失禁：,尿意紧急不及入厕而有尿不自主流出。多伴尿频、尿急、夜尿,原因：膀胱逼尿肌高度敏感或活跃,见于大脑病变、前列腺增生、尿路感染等,溢满型尿失禁：,因膀胱过度膨胀而引起。,表现：经常、持续、排尿后滴尿、尿潴留、排尿迟缓、无尿意遗尿等,反射性尿失禁：,感觉不到尿意，尿液持续滴流，多见于截瘫等,混合型尿失禁：,同时有压力型和紧迫型尿失禁存在,功能型尿失禁：,非泌尿生殖系统因素如活动受限、心动迟缓、认知,损伤等导致不能正常入厕而引起的尿失禁,对尿失禁的错误认识,只滴尿不是尿失禁,能自主入厕不会出现尿失禁,尿失禁使老年人的一种自然现象,认知灵敏、行动正常的人不会出现尿失禁,尿失禁很难治愈或改善,膀胱神经支配,交感神经,传出纤维：脊髓上腰段侧柱（,T11-L2,）,-,白交通支,-,交感干神经节,-,肠系膜下神经节,-,膀胱,传入纤维：充盈冲动,-,交感神经,-T11-L2,；,覆盖膀胱的腹膜,-,脊髓上胸段,不重要,膀胱神经支配,副交感神经,传出纤维：脊髓,S2-4,外侧部,-,神经根,-,盆神经丛,-,膀胱壁内之膀胱丛,-,膀胱肌,传入纤维：痛觉、牵拉觉、充盈觉,-,副交感神经,-S2-4,；,膀胱神经支配,膀胱外扩约肌,传出纤维：脊髓,S2-4,前柱,-,前根,-,阴部神经,-,尿道外扩约肌（及会阴肌）,传入纤维：尿道外扩约肌及尿道之感觉,-,阴部神经,-S2-4,神经后根,-S2-4,的侧柱和后柱,上位控制中枢,下行纤维：皮质脊髓束,上行纤维：痛觉温度觉,-,脊丘束,充盈觉、牵拉觉,-,脊髓后索,上位排尿中枢,膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调,大脑,-,脊髓排尿中枢：,大脑皮质：,额叶中央上部和胼胝体膝部,逼尿肌中枢,顶叶中央的阴部感觉运动区,（控制,尿道外括约肌的中枢,）,均受意识支配,上位控制中枢,丘脑：,背内侧核,逼尿肌,腹后外侧核,尿道外括约肌,作用：上行传导冲动,对大脑皮质下传排尿兴奋有抑制作用,下丘脑：皮质下逼尿肌中枢,刺激下丘脑前区逼尿肌收缩,膀胱膨胀时后区出现诱发电位,去大脑皮质时下丘脑与基底节可完成正常排尿反射,上位控制中枢,脑干网状结构,枢纽作用,强化逼尿肌冲动,协调逼尿肌与尿道周围横纹肌活动,基底节、小脑、边缘系统均有调节作用,神经性膀胱综合症,（,1,）感觉障碍性膀胱（感觉性无张力膀胱）,病灶：感觉经路 后根后索,征候：感觉丧失,容量：显著增大,残余尿：,400-1000ML,早期表现：不完全排空,晚期表现：充盈性尿失禁,神经性膀胱综合症,（,2,）运动麻痹性膀胱（运动性无张力膀胱）,病灶：前角、前根,征候：感觉正常,容量：显著增大,残余尿：,150-600ML,早期表现：不完全排空，伴胀感,晚期表现：充盈性尿失禁,神经性膀胱综合症,（,3,）自主性膀胱,病灶：圆锥、马尾、盆神经,征候：感觉丧失,容量：大小不一,残余尿：,100-400ML,早期表现：不能排尿、膀胱膨胀,晚期表现：排尿困难成滴尿,神经性膀胱综合症,（,4,）,反射性膀胱,病灶：骶段以上之脊髓横贯性损害,征候：模糊不定的尿胀感伴小腿痉挛,容量：大小不定（膀胱张力高低不定）,残余尿40-1000ML,早期表现：不能排尿、容量大、残余尿多,晚期表现：突然排尿不可控制、容量不定、残余尿不定,神经性膀胱综合症,（,5,）无抑制性膀胱,病灶：较高级中枢（皮质、内囊）,征候：感觉正常,容量：减少（膀胱张力高）,残余尿：,0,早期表现：尿频尿急尿失禁,晚期表现：排尿不可控制,尿失禁与脑血管意外,流行病学,发生率及相关因素,脑卒中后尿失禁的发生率,37-58%,首发单侧缺血性脑卒中,29/1000,于入院时或住院期间出现尿失禁,脑卒中后易患尿失禁的危险因素,年龄,=75,：每,10,岁风险增加,1.7,倍,女性患者,糖尿病史,伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍,病灶累及皮质皮质下 病灶直径增加,10mm,风险增加,1.2,倍,大血管梗死,脑卒中评分（,Scandinabian,Stroke Scale,SSS,）,增加,10,分风险降低,1/3,，合并高血压则降低,1/2,尿失禁对脑卒中功能恢复和预后的影响,早期尿失禁在预测残疾方面是最好的指标：灵敏度,60%,；特异性,78%,尿失禁患者在死亡率、住院率、出院时、特护时间显著高于无尿失禁组,神经生理学研究,膀胱正常贮尿与排尿神经系统的协调,大脑,-,脊髓排尿中枢：,大脑皮质：,额叶中央上部和胼胝体膝部,逼尿肌中枢,顶叶中央的阴部感觉运动区,（控制尿道外括约肌的中枢）,均受意识支配,发病机制,病因学：,直接破坏排尿高级中枢及其与下位排尿中枢之间的联系,脑卒中并发症,失语,不能表达便意,肢体活动障碍,影响入厕速度,认知障碍,意识障碍,可与,合并也可单独存在,病因学,脑卒中前即存在尿失禁或尿失禁易感因素：糖尿病性周围神经病良性或恶性前列腺肥大脊髓病变等,药物：三环类抗抑郁药抗胆碱能药物,尿潴留充盈性尿失禁,总之，不能用一元论解释脑卒中后尿失禁,脑卒中后尿失禁尿动力学检查,尿动力学特点及病理生理学,膀胱逼尿肌反射亢进,77,95,最常见,逼尿肌反射减低或无反射,多见于脑卒中休克期，随后可转变为反射亢进,尿道外括约肌无自主收缩：在逼尿肌不自主收缩时，尿道外括约肌不出现相应的保护性收缩，而出现反射性的功能抑制，表现为括约肌松弛,Burney,等发病后,72h40,（,24/60,）,患者不能自主收缩：内囊,12,，额顶叶,6,，基底节,3,，脑桥,2,；其他回顾性研究,40-53,逼尿肌尿道外括约肌协同失调：逼尿肌自主收缩时或收缩前即出现尿道外括约肌收缩，引起两者功能失调,排尿困难或尿潴留 脑卒中出现的比例小,5-10,预后及相关因素,1,）尿失禁的恢复,尿失禁的发生率随时间延迟呈下降趋势：,Nakayama,等研究,935,例首次脑卒中入院、出院及,6,个月三时段尿失禁发生率,47,28,16,Patel,等社区研究,7-10,，,3,个月，,1,年时的尿失禁发生率,40,19,15,原因：部分恢复；部分严重病例死亡,预后及相关因素,2,）影响因素,治疗效果的研究较少,基础条件：年龄，大脑前动脉,75,岁，腔隙性梗死,3,个月时功能恢复的机会多,大血管病变，严重的偏瘫，伴发了排便失禁，和或失语恢复机会小,与性别，脑卒中的半球侧无关,治疗进展,基础治疗：定期开放导尿管，定期排尿等康复训练为主，以及改善膀胱的自主排尿功能,最可靠易行的一线治疗,药物治疗：不成熟,脑卒中尿失禁的护理,高张力性膀胱,男性患者,密闭式尿套体外导尿,女性患者,一次性尿裤,2-4h,更换一次,低张力性膀胱 残尿多、易感染,留置导尿：注意无菌操作、定时放尿、逐渐延长排尿间隔，增加膀胱容量,指导病人盆底肌张力的强度训练,膀胱功能训练,条件：认知功能良好,方法：,2-4h,排尿,1,次。在感觉阈达到之前指导集中注意力放松膀胱，抑制尿意，再缓慢排尿,留置导尿应注意的问题,尿潴留患者首次排尿量,600ml,，,夹管,15-30min,后再放，慎防膀胱反应性充血,留置尿管往往只注重感染的控制，而忽略膀胱功能的锻炼,多见定时开放和开放引流拔管前间歇性夹闭尿管,个体放尿法,：患者积极参与，根据尿意和膀胱充盈度决定放尿时间,可明显减少拔管后排尿困难、尿失禁、尿频等并发症,拔除尿管的时机：最佳时机是在膀胱充盈时,膀胱空虚时拔管患者无尿意，不能立即排尿，只能等膀胱再度充盈时产生尿意，其间些时间长，自行排尿信心降低,钟小蓉，中华护理杂志，,1999,，,15,（,4,）：,37,尿失禁的护理问题,饮水量,1500-2000ml,防止泌尿系感染（,once/2-3h,）,规则的排尿时间表,2-4h/,次，至,p10,便器、衣裤、意志,排尿后阴部括约肌收缩和放松锻炼,2-3,次,/,天，增强膀胱括约肌收缩力,鼓励使用洗手间（自我控制能力达,70%,）,常见的几种大便现象,大便的性状通常是,由全身状况决定的,正常便,大便不畅,便秘,便结（热结旁流）,软便,稀便,卒中患者影响排便因素,卒中后脑功能紊乱,来自于家庭、单位、社会的压力。,生活、工作规律紊乱,-,肠蠕动下降,卧床后腹壁肌活动减少,-,肠蠕动减弱,饮食因素的影响,诸多因素,-,大,便不畅或便秘,排便不畅与便秘的鉴别,排便不畅主因气机升降功能紊乱，常有排便不爽或便后腹中仍有不畅快之感，大便质地并非坚硬。,便秘主因各种原因导致的肠道内水分减少，致使大便干结，虽肠道蠕动功能不减弱，排便仍较费力。,