腹壁整形.ppt

单击此处编辑,腹壁,母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹壁整形,范鹏举 左琛琛,中南大学湘雅医院整形美容科,腹壁整形的历史回顾,1890,年，,Demars and Marx,.,进行了最早报道的“腹壁皮肤脂肪切除术”，但并不是出于美容目的。,1899,年，在约翰,.,霍金斯医院，,Kelly,横行切除腹部围裙状多余皮肤组织，但直到,1910,年，,Kelly,才提出为美容为目的而进行腹壁皮肤脂肪切除，无疑,kelly,开创了腹壁整形的先河。,1905,年，,Gaudet and Morestin,为修复巨大腹壁疝，切除多余皮肤及皮下组织，并保留了脐。,1917,年，,Beck,，,第一次将脐作为一个美容单元保留，但由于采取横行切口，脐位于瘢痕环绕中。,1921,年，,Frist,第一次报道了脐转位手术，奠定了腹壁整形脐整形基础，也开创了传统腹壁整形雏形。尽管,Thorek,也报道了类似技术，但已经是,1939,年了。,上世纪,60,年代、,70,年代是传统腹壁整形兴盛的时代，如,1967,年的,Callia,低位切口，,Pitanguy,的皮下分离，,1973,年,Grazer,首次提出 的“,比基尼,”切口，这些都使腹壁整形获得推广。特别需指出的是,Pitanguy,在,1967,年就提出的腹壁整形原则，如低位切口，肌肉腱膜折叠，脐转位，广泛的皮下分离等，传统腹壁整形手术逐渐成熟奠定。传统腹壁整形虽然能够改变突出的腹部，但对腰部的塑造却显得力不从心。,腹壁整形的历史回顾,1980,年，,Illouz YG,报道采用脂肪抽吸技术进行体型塑造，无疑为现代腹壁整形奠定了基础。,1984,Psillakis,首次提出腹外斜肌腱膜的收紧缝合，显著地加强了腰部的塑造。,1985,年，,Hamke,首次提出,Mini-abdominoplasty,概念，并首次将吸脂与传统腹壁整形结合，,J Avelar,采用吸脂与腹壁整形相结合，获得了更好的手术效果，使体形雕塑技术得到很大发展，发展了现代腹壁整形术。,1991,年，,Matarasso,提出腹壁畸形分类，并给出相应对策,1992,年，,Illouz YG,将该技术总结为吸脂腹壁整形术,(lipoabdominoplasty),。,内窥镜技术的应用，内窥镜下治疗上腹部肌肉松弛。,腹壁整形的历史回顾,Demars and Marx,技术,简单的脐下腹壁皮肤脂肪组织切除,不涉及脐的整形,腹壁整形的历史回顾,kelly,技术,切除范围更大；,将脐切除，但并没有重建脐,腹壁整形的历史回顾,Beck,技术,切口呈横行；,脐位于瘢痕环内。,腹壁整形的历史回顾,Frist,技术,切口更符合隐蔽原则；,脐重新定位。,腹壁整形的历史回顾,法式,Bikin,切口,切口呈折线型；,切口位置还是相对较高,美的腹壁,腹部不是平面，有凸有凹，表现出如古希腊的里拉琴,腹壁畸形的表现,脂肪堆积；,皮肤松弛；,肌肉腱膜松弛；,脐移位；,失去正常的凸凹（高亮,/,阴影）形态,腹部形态畸形常见原因,孕产,尤其多产或短间期孕产；,衰老；,重力；,体重改变，尤其剧烈改变；,激素水平变化；,腹部手术。,腹壁畸形的分类,有多种分类方法，,Bozola,等将腹壁畸形分为,5,型，并给出相应的治疗策略。其他如,Matarasso,分类方法，以及,Jorge Alirio Mejia,分类法（在,Matarasso,分类方法基础上做了调整，又增加了两型）。,腹壁畸形分类,依据,皮肤松弛程度；,脂肪堆积程度；,肌肉筋膜系统分离松弛程度；,脐位置；,正常脐位置：脐,-,耻骨联合,/,脐,-,乳房下皱襞,=1:1.5,脐位置偏高：二者比例,1:1.4,脐位置偏低：二者比例,1:1.5,腹壁畸形分类,（,Bozola,分类法,5,型）,腹壁畸形分类,型,腹部、腰部脂肪堆积；,皮肤无松弛；,肌肉筋膜系统无松弛；,脐位置正常,手术策略：单纯吸脂,腹壁畸形分类,型,腰腹部脂肪堆积；,皮肤松弛位于脐下；,肌肉筋膜系统无松弛；,脐位置正常；,手术策略：吸脂,+,耻骨上,梭形切除皮肤,腹壁畸形分类,型,脂肪堆积；,脐下皮肤松弛；,腹外斜肌分离；,脐位置正常；,手术策略：吸脂,+,耻骨上,梭形切除,+,建立斜行隧道，,收紧腹外斜肌腱膜,腹壁畸形分类,型,脂肪堆积；,脐上、下轻中度皮肤松弛；,腹直肌分离；,高位脐。,治疗策略：吸脂,+,耻骨上梭,形皮肤切除,+,脐移位,+,建立腹,正中隧道,+,腹直肌腱膜收紧,腹壁畸形分类,型,脂肪堆积；,脐上、下皮肤多余；,腹直肌和,/,或腹外斜肌分离,低位脐。,手术策略：可采用吸脂，,耻骨上至脐梭形皮肤切除，,建立多隧道，腹直肌和或,腹外斜肌腱膜收紧，脐移位、脐整形。,腹壁整形分类,（,Jorge Alirio Mejia,法）,Category,Skin,Fat,Muscle-fascial system,Treatment,Type,Minimal laxity,Variable,Minimal flaccidity,Suction-assisted lipoplasty,Type,Mild laxity,variable,Mild lower abdominal flaccidity,miniabdominoplasty,Type,Moderate laxity,Variable,Moderate lower and/or upper abdominal flaccidity,Modified abdominoplasty or abdominoplasty with vertical closure of the umbilicus,Type,Severe laxity,Variable,Significant lower and/or upper abdominal flaccidity,Standard abdominoplasty,Type,Severe laxity extending into the flanks,Variable,Significant lower and/or upper abdominal flaccidity,Extended abdominoplsty,Type,Severe laxity extending circumferentially around the trunk,Variable,Significant lower and/or upper abdominal flaccidity,Circumferetial skin resection,Xiphoid process,剑 突,Costal arch,肋弓,Iliac crest,髂嵴,Anterior superior,iliac spine,髂前上棘,Pubic tubercle,耻骨结节,Superior edge of pubic symphysis,耻骨联合上缘,Pubic crest,耻骨嵴,腹壁解剖,体表标志之骨性标志,Location of inguinal ligament,腹壁解剖,体表标志之软组织标志,Skin,皮肤,Superficail fascia,浅筋膜,：脐下浅筋膜分两层,:,脂肪层,(Camper);,膜性层,(Scarpa),，而脐上浅筋膜只有一脂肪层。,Scarpa,筋膜在中线连于腹白线，向下跨过腹股沟韧带止于腹股沟韧带下,1.5cm,，它与会阴,Colles,筋膜相续。（,皮肤浅筋膜,）,The Superficial blood vessels,and its clinical significance;(,浅血管,:,腹壁浅动、静脉,;,旋髂浅动、静脉,;,脐周静脉网,;,胸腹壁静脉,),The cutaneous nerves(,皮神经,:,肋间及肋下神经的前皮支及外侧皮支,;,髂腹下神经及髂腹股沟神经,),腹壁解剖,浅层结构,浅 筋膜,Skin,Superficial fasica,Scarpa,s fascia,Muscles of anterior,abdominal wall,Camper,s fascia,Transversalis,fascia,浅动静脉、淋巴管、皮神经,腹壁解剖,深层结构,腹部的分区,腹部分区,九分法,腹部分区,四分法,不同于常规的腹部,9,分区法，,腹壁整形时，采用的腹部分,区是根据腹部血供特点而分,具有重要的临床指导意义，,腹壁整形手术需考虑到分区。,腹壁血供,在脐上腹壁，,T7-10,肋间血管外侧支,/,前支与腹壁上血管吻合相互吻合提供了其血供；,T9-10,血管亦走形于腹直肌深面，并在腹壁中央穿出腹直肌供应腹壁皮肤软组织；,在脐下腹壁，由腹壁下血管、腹壁浅血管、旋髂血管相互吻合提供，后两者走形于,Scarpa,筋膜浅面，基本上紧贴于,Scarpa,筋膜，在下腹壁保留,Scarpa,筋膜对预防血清肿具有重要意义。,腹部血供与分区,SA1,：安全区,SA2,：限制区,SA3,：谨慎区,SA4,：自由区,腹直肌分离,女性妊娠期间，一方面体内激素的作用，使腹白线松弛，连接力量下降；另一方面子宫内增大撑起腹壁，使之承受的压力增大。两种因素叠加，腹壁张力超过腹白线的弹性极限，双侧腹直肌被迫分开，形成腹直肌分离（,Diastasis recti,）。,几乎所有女性在妊娠晚期都会发生程度不同的腹直肌分离，其中身材娇小者、腹壁肌肉较弱者以及怀有巨大儿或多胞胎者情况会更严重；另外，腹壁各层组织的弹性会因怀孕次数增加而变差，所以多次生育者情况也更严重。,临床观察，在产后第,3,天，约有,60%70%,女性腹直肌会分离超过两指宽。如没外界干预，产褥期（约,68,周）后仍有,30%,女性的腹直肌不能回复至原位。使其脊柱稳定性下降，腰背疼痛，而且腹部膨隆，失去平坦的外观。,腹直肌分离,正常情况下，双侧腹直肌在腹部的正中线，,腹直肌分离,如何检查腹直肌分离,自然生产后,3,天（剖宫产视伤口恢复情况而定）即可检查腹直肌分离情况。,仰卧，两膝弯曲约,90,度，脚掌平放（脚跟与坐骨对齐），全身放松；,将一手手指置于肚脐下方；,采用腹式呼吸，先吸气，在呼气同时将头和肩慢慢抬离床面（腹壁肌肉收缩）配合手指轻轻下压，检查是否有腹直肌分离，并根据能插入的手指数目来测量分离的程度。,重复以上动作，依次检查脐下、脐上、脐周三个区域。,其实，腹壁筋膜松弛程度在从侧面观察最明显采用仰卧起坐或腿抬高位可通过触摸诊断，如果腹壁脂肪较少，其实可以直接看出分离程度。,腹壁整形手术适应症,腹壁整形特别适合于具有理想体重，局部皮肤松弛，无烟酒嗜好，机体生理及心理状态良好，术后具有良好的家庭支持的人士。,但临床上大量的腹壁整形人士存在肥胖、皮肤筋膜松弛，只要没有明显的禁忌症，都可以进行腹壁整形，但所采取的技术手段却因分型而不同。,腹壁整形手术禁忌症,合并严重全身其他疾病（如心脏病，糖尿病，过敏性肠道综合征，肠道造瘘，出血性疾病）；,计划将来怀孕者,;,过度肥胖，体重指数,(Body mass index,BMI),超过,40,（,BMI,：体重（,kg,）,/,身高,2,（,m正常,BMI=18-25,，超重,BMI=25-30,，轻度肥胖,BMI,30,，中度肥胖,BMI,35,重度肥胖,BMI,40,；,不切实际的要求,缺乏术后家庭支持,.,术前评估,家庭背景,既往病史，有无合并其他疾病；,孕产史，是剖腹还是顺产；,排除垂体,肾上腺轴异常所导致的肥胖；,全身一般情况；,体重指数；,腹壁情况评估，包括皮肤松弛度、肌肉筋膜松弛度、体脂厚度、脐位置、腹壁瘢痕，从不同角度评估，在不同体位情况下仔细分析，制定手术方案。,术前与患者交流，了解其期望，告诉其可能达到的效果，并详细告知其可能并发症；,腹壁评估,体位,检查腹壁要在直立位,(standing postion),、坐位（,siting postion,）、仰卧位（,spine position,）、跳水位（,diving postion,）、站立位（,standing postion,）、俯卧位（,prone postion,）、富勒位（,Flower postion),手术分类,Mini-abdominoplasty,切口选择在阴毛上缘，两侧一般不超过锁骨中线，这点和全腹壁整形是有区别的，手术区域一般集中在脐下，脐上不予处理；,complete abdominoplasty.,乳房整形时从不因为瘢痕而牺牲外形，那么在腹壁整形也应该贯彻这个原则；,Extengding-abdominoplastyHunstad and Repta,最先提出扩大腹壁整形概念；,在上述基础上结合吸脂的各类腹壁整形，又分为两类：,结合腹壁整形吸脂同时进行；,先吸脂，,6,月后再考虑腹壁整形。,手术步骤,术前标记，初步确定拟切除范围，确定切口线；,全腹壁吸脂；,游离脐；,切除多余皮肤，皮下组织；,分离皮瓣、隧道；,腹白线、腹外斜肌腱膜折叠缝合，收紧腹壁；,确定脐新位置，重建脐；,皮瓣脂肪可行补偿抽吸；,修整、缝合皮肤；,置放引流，加压包扎；,手术技巧：,隧道技术：腹直肌隧道、腹外斜肌隧道；前者不能超过双侧腹直肌内侧缘，最宽一般不超过,8cm,，后者内侧不超过腹直肌外侧缘，否则极易损伤腹直肌穿支；,手术技巧,高张力缝合技术，可有效的减轻皮瓣远端坏死,手术技巧：,脐定位技术：,脐,-,耻骨联合,/,脐,-,乳房下皱襞,=1:1.5,；,或者新脐位置要高于脐茎,2.55cm,；新脐位置至少要高于耻骨上切口线,11cm,。,手术技巧,下切口线定位：中央一般定位于大阴唇缝隙尖上,57cm,；向外侧一般不超过髂前上棘,手术技巧,术中体位要变换，在吸脂时腰侧吸脂，尤其在扩大的腹壁整形时，但更重要的是切除下腹壁后，上下唇缘缝合时，要将手术床上份抬高,3040,度,。,手术技巧,吸脂深度有所区别，在下腹壁要在浅层抽吸，而在上腹壁可深层抽吸，但要有度，不能过分抽吸，否则极易导致皮瓣坏死。某种意义上，吸脂在其次，重要的是有利于分离，脐上抽吸使皮肤组织与筋膜分离，脐下则使,scarpa,层更易分离,手术技巧,利用腹壁限制韧带，充分松解脐上，保护穿支血管，避免皮瓣血运障碍,手术技巧,减张非常重要，有人提出皮下减张也采用不吸收缝线，但我们没有这方面的经验，在收紧腹直肌白线及腹外斜肌腱膜时，也主张采用不吸收缝线，可采用连续缝合。,Tension in the midline is judged appropriate when flap blanching is not present and a 3-0 Vicryl suture(Ethicon,Inc.,Somerville,N.J.)can approximate the flap unaided by the assistant.,减轻张力是王道，断掉穿支血管不要裹足，但也不能太激进,手术技巧,对于脐的处理，有多种方法，但要点在于不要把脐茎留的太肥大，新脐位置周边皮瓣削薄，这样才能使脐显得深，瘢痕也隐蔽。,手术技巧,手术技巧,手术技巧,手术技巧,为防止血清肿，在脐下尽可能的保留,Scarpa,筋膜及其上部分薄层脂肪；,而在脐上要尽量在肌膜表面分离，尽量的将淋巴管保留在皮瓣中。,术后管理,国外报道在肿胀麻醉,+,静脉镇静监护下手术，手术当天就下床活动、淋浴、并参见日常活动。,术后使用抗生素,3,天，一般可选用头孢类抗生素；,引流管根据情况，如果止血彻底，皮瓣与基地贴合紧密（通过特殊缝合手段），有人主张不放置引流管，但如果引流管置放，可适当延后，个人认为,7,天左右比较合适。,腹带加压包扎，但要防止腹腔间隙综合征，注意患者呼吸！,国内，未见类似报道，如无特殊情况，建议术后第二天下床活动，至于淋浴、参见日常活动，国人难以接受，可以到术后三天。,术后三月避免剧烈活动，主要是因为腹直肌及腹外斜肌分离纠正后需时间愈合。,手术仅是第一步，患者必须采取健康饮食，否则都是无用功。,术后,7,天、,6,周、,6,月要随访。,术后加压,对于术后加压与否，看法还是有争论，一种认为要加压，水肿会减轻，血肿,/,血清肿都会减少，另一种看法是容易导致腹腔间隙综合征，皮瓣坏死风险增大，所以这个问题还是大家自己在临床实践中去体悟。,腹壁整形常见并发症：,皮瓣坏死；,血清肿；,皮肤瘀斑、淤青；,局部感觉障碍；,伤口不愈合或愈合延迟；,脐坏死，脐外形不佳；,外形不满意,瘢痕,切口不整，上下切缘高低不平；,个人体会,在观念上我有错误，以为腹壁整形就是指腹壁前外侧，实际上是整个腹壁，包括后腹壁（腰部吸脂）,当松弛皮肤切除后，左右侧等其他部位的皮肤可补偿吸脂,缝合关闭切口时，注意上下缘厚度一致,保留,Scarpa,筋膜，术后血清肿,患者合并高血压、糖尿病、,BMI,达,40,，存在禁忌症，应严格控制后，再考虑手术。,个人体会,谢谢！,湘雅医院整形美容中心,