慢 性 咳 嗽 的 诊治.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,慢 性 咳 嗽 的 诊治,成都市人民医院呼吸科,临床最常见症状之一,有利于清除呼吸道内分泌物或有害因子,剧烈和持久的咳嗽导致各种并发症,慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的,10,38,咳嗽,引言,咳嗽的分类,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,3,周,T,8,周,T,8,周,T,3,周,（以咳嗽为主要或唯一症状,胸部,X,线检查无明显异常,肺通气功能测定正常）,咳嗽的病因,感染,理化因素,过敏因素,其他,过敏性鼻炎,支气管哮喘,上呼吸道疾患,气管、支气管疾患,-,肺、胸膜疾患,-,传染病、寄生虫病,呼吸道阻塞,呼吸道受压迫,气雾刺激,肝、膈下病变白血病、尿毒症和结缔组织病,病因,咳嗽的发病机制,咳嗽感受器,中枢,效应器,耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜心包膜、膈、食管、胃等处,其中以喉部和气管,(,特别是气管隆凸,),的咳嗽感受器最敏感,延脑呼吸中枢附近,声门、膈肌和其他呼吸肌,咳嗽感受器,效应器,中枢,神经反射过程,慢性咳嗽的发病机制,慢性咳嗽,咳嗽感受器受到,物理、化学刺激增多,.,咳嗽敏感性增加,慢性咳嗽的发病机制,气道上皮受损,气道浸润的炎性,细胞释放的炎性,介质,气道炎症,感觉神经肽的释放,咳嗽感受器敏感性增高,慢性咳嗽的病因构成,咳嗽病因,病因分布（,%,）,嗜酸细胞性支气管炎,(EB)2251,例）,鼻炎,/,鼻窦炎,17%,（,39,例）,咳嗽变异型哮喘,(CVA)14,%,（,31,例）,变应性咳嗽,12%,（,28,例）,胃食管反流,(GERC)12,%,（,27,例）,慢性咽炎,8%,（,19,例）,感冒后咳嗽,5%,（,11,例）,慢性支气管炎,4%,（,10,例）,支气管扩张症,1%,（,2,例）,左心衰竭,0.5%,（,1,例）,肺间质纤维化,0.5%,（,1,例）,病因未明,4%,（,9,例,广州呼研所，赖克方等，,200,6,，,n=194,慢性咳嗽的病因构成,咳嗽病因,病因分布（,%,）,咳嗽变异型哮喘,62,%,（,66,例）,鼻后滴漏综合征,(PNDS),14%,（,15,例）,胃食管反流,10%,（,11,例）,感染后咳嗽,3.8%,（,4,例）,药物性咳嗽,2.8%,（,3,例）,嗜酸细胞性支气管炎,1.9%,（,2,例）,病因未明,4.7%,（,5,例）,王志虹等，中国医学科学院学报，,200,7,n=106,慢性咳嗽的病因构成,重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究,咳嗽病因,病因分布（,%,）,上呼吸道咳嗽综合征,(UACS),44.4%,（,127,例）,咳嗽变异型哮喘,62,%,（,66,例）,胃食管反流,9.1%,（,26,例）,感染后咳嗽,2.1%,（,6,例）,药物性咳嗽,2.1%,（,6,例）,变应性咳嗽（,AC)17,%,（,5,例）,慢性支气管炎,1.0%,（,3,例）,其他,8.4%,（,24,例）,曹国强等，中国呼吸与危重监护杂志，,200,9,n=263,Overview of Common Causes of Chronic Cough,Methods:,MEDLINE was searched(through May 2004)for studies published in the English language since 1980 on human subjects using the medical subject heading terms“cough,”“causes of cough,”and“etiology of cough.”Case series and prospective descriptive clinical trials were selected for review.Also obtained were any references from these studies that were pertinent to the topic,Results:,Upper airway cough syndrome(UACS)due to a variety of rhinosinus conditions,previously referred to as,postnasal drip syndrome,asthma,nonasthmatic eosinophilic bronchitis(NAEB),and gastroesophageal reflux disease(GERD)are the most common causes of chronic cough.Each of these diagnoses may be present alone or in combination and may be clinically silent apart from the cough itself,.,慢性咳嗽的病因构成,Melvin R.Pratter.Chest,Jan 2006;129:59S-62S.,不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布,例数,Asthma PNDs GERC EB,其他原因,王志虹（,2007,）,106 66%14%10%2%PIC,（,4%,）,中国赖克方（,2006,）,194 14%17%12%22%CB,（,4%,）,曹国强（,2009,）,26362%44%9.1%,/,/,美国,Poe,（,1989,）,139 35%26%5%/CB,（,7%,）,Irwin,（,1990,）,102 24%41%21%/CB,（,5%,）,Mello,（,1996,）,88 14%38%40/,英国,Brightling,（,1999,）,91 18%24%8%13%CB,（,6.6,）,%,）,Birring,（,2004,）,236 17%12%15%7%PIC,（,7%,）,Kastelik,（,2005,）,131 24%6%22%/,PIC,（,8%,），,ILD,（,8%,）,日 本,Fujimura,（,2005,）,176 36%0 2%/,AC,（,29%,），,SBS,（,18%,）,*,韩 国,Joo JH,（,2002,）,92 16%33%/12%CB,（,15%,）,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：,UACS/PNDS,、,CVA,、,GERC,、,EB,、,AC,但构成比不同,美国、欧洲：,PNDS,占首位,广州呼吸疾病研究所：,EB,：,22%,国内多数资料：,CVA,占首位,慢性咳嗽常见病因,一、,UACS/PNDS,感冒是引起,PNDS,最常见的原因,引起上气道咳嗽综合症除了变应性鼻炎和慢性鼻窦炎等鼻部疾病外,还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,鼻或鼻窦的分泌物倒流鼻后和咽喉部引起咳嗽反射。,诊断是综合性,症状，体格检查，影像学检查,对特殊治疗的良好反应是对诊断有力的支持。,第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数,PNDS,引起咳嗽病人的有效方案。,变应性鼻炎首选经鼻吸入激素及口服抗组织胺类药物。,鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组织胺类，经鼻吸入激素。,慢性咳嗽常见病因,二、,CVA,其治疗同哮喘一样。,治 疗时间不少于 8周,。如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。,支气管激发或舒张试验阳性并用支气管扩张剂有效,咳嗽是唯一或主要的症状，主要表现为刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、油烟、粉尘等可诱发或加重。,以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,慢性咳嗽，多为刺激性干咳,X,线胸片、肺通气功能正常,无气道高反应性。,痰嗜酸性粒细胞比例,2.5%,吸入或口服糖皮质激素治疗有效,三、,EB,慢性咳嗽常见病因,慢性咳嗽常见病因,四、,GERC,当酸返流到远端食道时,刺激食道的感觉神经末梢,通过以下途径引起咳嗽,:(1),沿迷走神经传入、传出咳嗽中枢。,(2),神经冲动沿迷走神经传出纤维从脑内传到下呼吸道,引起黏液分泌增加或释放神经递质,分泌增加的黏液或释放神经递质从而刺激咳嗽感受器。,(3),神经冲动直接传递到气管,刺激咳嗽感受器。,慢性咳嗽，大多发生在白天或直立位，进食酸性或油腻食物容易诱发或加重；伴或不伴烧心，上腹部或胸骨后不适，反酸、嗳气。,抗反流治疗后咳嗽减轻或消失。,慢性咳嗽常见病因,24,小时食道,PH,监测，及测压和酸灌注试验，对于估计返流发生的时间和频率，返流和咳嗽之间的时间关系有意义。低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。,抗返流药物治疗,H2,受体拮抗剂,:,雷尼替丁、法莫替丁等；,质子泵阻断剂：奥美拉唑；,胃动力药：吗叮啉、西沙比利等；,药物治疗,3,月以上。,抗返流手术。,其它慢性咳嗽的病因,一、变应性咳嗽,刺激性干咳，多为阵发性。,肺通气功能正常，无气道高反应性。,有过敏性疾病及过敏性物质接触史；变应原皮试阳性；血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；咳嗽敏感性增高。,抗组织胺类药物及糖皮质激素治疗有效。,其它慢性咳嗽的病因,二、慢性支气管炎,慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。,咳嗽、咯痰连续2,年以上，每年发作时间累积或持续至少,3,个月，并排除引起慢性咳嗽的病因。,治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成,首先去除环境刺激，尤其要戒烟。,急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。,糖皮质激素可减轻急性发作,期,COPD,的咳喘症状，长期疗效不肯定。,其它慢性咳嗽的病因,三、支气管扩张,慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。,干性支扩以反复咳血为主。,诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，高分辨胸部,CT,。,急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。,其它慢性咳嗽的病因,四、支气管肺癌,早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟者出现刺激性干咳、痰中帯血、胸痛及消瘦或原有咳嗽性质发生改变，必须考虑肺癌的可能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，,CT,检查。,其它慢性咳嗽的病因,五、气管,-,支气管结核,多合并肺内结核,慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,局限性吸气期干罗音,X,胸片无明显异常,痰涂片找抗酸杆菌阳性,CT,可间接提示诊断,支气管镜是确诊的主要手段,其它慢性咳嗽的病因,六、药物性咳嗽,最常见药物,是,ACEI,。,血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达,10-30%,。,多为刺激性干咳，咳嗽在服药后,24,小时至数月内发作。,因缺乏实验室检查，在服用,ACEI,期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后,4,周内消失。,其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和,X,线异常。,其它慢性咳嗽的病因,七、慢性间质性肺病,一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。,主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；,肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。,肺活检可以确定诊断。,其它慢性咳嗽的病因,八、淤血性支气管炎（心源性咳嗽）,慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；,多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。,可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致。,其它慢性咳嗽的病因,九、心理性咳嗽（习惯性咳嗽）,日间咳嗽，常伴有焦虑症状,是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；,诊断主要是排除性诊断；须鉴别由,PNDS,所致咳嗽。,应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。,诊 断,病史与症状,咳嗽节律、咳嗽性质、咳嗽时间、咳嗽音色、体位改变,痰的量和性状,伴发情况，病人的一般健康状况,年龄，性别,环境因素,有无过敏史和胃病史、用药史等,诊断,体 征,气管位置,有无上腔静脉阻塞综合征,肺部罗音,肺气肿,淋巴结肿大,杵状指,心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。,诊 断,实验室检查,痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等,痰细菌或真菌培养,诱导痰查嗜酸性粒细胞,血常规及嗜酸性粒细胞计数。,血清特异性检测,IgE,诊 断,影像学检查,X,线胸片：,可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。,鼻副窦的,X,片或,CT,片、胸部,CT,、,MRI,：,对于肺深部病变诊断价值较大。,高分辨,CT,可诊断支气管扩张及早期肺间质疾病。,CT,导向肺穿刺,适用于边缘肺野内较小的肿物。,诊 断,纤维支气管镜、纵膈镜等检查,支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌,肺功能检查,COPD,、,CVA,、肺间质性疾病,过敏原检查,CVA,、,UACS,24,小时食道,PH,监测、内窥镜,GERC,慢性咳嗽的经验性治疗,针对常见病因治疗,据病史推测可能的病因,使用覆盖范围较广的复方制剂,有感染征象时用抗生素,UACS,、,CVA,、,EB,的疗程为,1-2,周，,GERS,至少,2-4,周，口服糖皮质激素不超过,1,周,无效者，进一步行相关检查明确病因,诊断流程,X,线摄片,否,是,询问病史,体格检查,是否服用,ACEI,停用,ACEI,通气功能,+,激发试验,咳嗽持续,明显病变,相应检查,正常,诱导痰细胞学检查,正常,诊断评估,CVA,PNDC,EB,其他,病因治疗或经验治疗,有效,无效,选择性检查,明确诊断,X,线摄片,否,是,询问病史,体格检查,是否服用,ACEI,停用,ACEI,通气功能,+,激发试验,咳嗽持续,明显病变,相应检查,正常,诱导痰细胞学检查,正常,诊断评估,CVA,PNDC,EB,其他,病因治疗或经验治疗,有效,无效,选择性检查,明确诊断,食管,PH,值,鼻咽片,鼻咽镜,支纤镜,CT,SPT,IgE,其它,PNCS,GERC,AC,无效,病因治疗或经验治疗,有效,其它,慢性咳嗽病因诊断原则,（,1,）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。,（,2,）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。,（,3,）先检查常见病，后少见病。,（,4,）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性,治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗,无效时再选择有关检查,药物治疗,镇咳药物：,特异性,特异性的针对咳嗽的病因和病理机制,特异治疗疗效较好。,非特异性,非特异性镇咳治疗起限制作用，,只有当病因未明或特异性治疗不能采用，或疗效不好时用以减轻症状。,祛痰治疗,小结,1.,慢性咳嗽的常见病因主要为：,UACS/PNDS,、,CVA,、,GERC,、,EB,。,2.,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础。,3.,当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。,Thank You!,