门脉高压.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门静脉高压症,门静脉压力增高，门静脉系统血流受阻和,/,或血流量增加，伴侧枝循环形成的一组临床综合征。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。,门静脉正常压力为,1.272.35,kPa,（,1324 cmH,2,O,），平均值为,1.76,kPa,（,18 cmH,2,O,），比肝静脉压高,0.49 0.88,kPa,（,59 cmH,2,O,）。门静脉高压症时，压力大都增至,2.94.9,kPa,（,3050 cmH,2,O,）。肝静脉压力梯度（,HVPG,）不超过,1.6,kPa,（,16 cm,H,2,O,）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。,hepatic vein,portal vein,hepatic artery,病理生理与解剖,病理生理与解剖,病理生理与解剖,肝脏双重血供,门静脉系统位于两个毛细血管网之间,门静脉没有瓣膜,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,门静脉与腔静脉之间存在,4,组交通支,正常的门脉压为,1.27,2.35kPa,病理生理,当门脉压升高至,2.45,4.9kPa,时会,引起以下改变：,1,、脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血,性脾肿大。门静脉高压症时可见脾窦扩,张，脾内纤维组织增生和脾髓细胞再,生，脾破坏血细胞的功能增加，引起血,细胞减少（低下），称为脾功能亢进。,、交通支扩张：,门静脉与腔静脉系统的四个交通支,1,、胃底和食管下段交通支：,最主要；,2,、肛管和直肠下段交通支；,3,、前腹壁交通支；,4,、腹膜后交通支。,门静脉与腔静脉系统的四个交通支,、胃底和食管下段交通支：,门静脉血流胃冠状静脉 胃短静脉,食管胃底静脉奇静脉（半奇静脉）上,腔静脉。,在扩张的交通支中最有临床意义的是在,食管下段、胃底形成的曲张静脉。此交通支,离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，,因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。,肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下,段粘膜引起返流性食管炎，或因坚硬粗糙食,物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排,便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲,张静脉的破裂，导致致命性的大出血。,、直肠下段、肛管交通支,肠系膜下静脉、直肠上静脉,痔静脉丛,直肠下静脉、肛管静脉,髂内,静脉,下腔静脉。,直肠上、下静脉丛扩张可以引起继,发性痔；,、前腹壁交通支,脐旁静脉腹壁浅静脉腹壁上、下静脉上、下腔静脉。,此交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张。,、腹膜后交通支,肠系膜上、下静脉,etzius,静脉下腔静脉,。,3,、腹水,主要原因为肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，引起血浆胶体渗透压降低。,另有门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液增多，回流不畅，自肝表面漏入腹腔。,醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留。,病因（分型）,根据门静脉血流受阻的部位，可将门静,脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。,1,、肝前性门静脉高压症：,少见。如门静脉主干先天性畸形（闭,锁）、狭窄或海绵窦样变、门静脉主干血栓,形成（如急性阑尾炎等腹腔内感染引起）、,外来压迫等,(,转移癌、胰腺炎等,),。,。,2,、肝内型门静脉高压症：,多见，约占,90%,，又可分为窦前、窦后,和窦型。,在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦,后阻塞性门静脉高压症的常见病因。,窦性和窦后性：增生的纤维索和再,生肝细胞结节的挤压使肝窦变窄或闭,塞，致血流淤积及淋巴回流障碍，出现,门脉压增高。,窦前阻塞病因是血吸虫病性肝硬变。,血吸虫在门脉系统发育，引起虫卵栓塞、,血管内膜炎和其周围纤维化。,3,、肝后性门静脉高压症：,常见病因包括巴德一吉亚利综合征,（,Budd-,Chiari,syndrome,）、缩窄性,心包炎、严重右心衰竭等。,临床表现,多见于中、老年人，病情发展缓慢，症状因病因不同而有差异，但主要是以下,三联征,：,、,脾脏肿大、脾功能亢进,脾脏肿大，程度不一；,均伴发程度不同的脾功能亢进,表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血。,具体表现为：,WBC,3.010,9,/L,BPC,7010,9,/L,、贫血等等。,重度脾功能亢进的表现为：,WBC,2.010,9,/L,、,BPC,3010,9,/L,。,2,、呕血或黑便：,曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，,立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。,肝功能损害引起凝血功能障碍，脾,功能亢进引起血小板数减少，出血不易,自止。,大出血引起肝组织严重缺氧，容易,导致肝昏迷。,首次大出血的死亡率可达,25,；第,一次大出血后的,1,2,年内，约半数病人,可以再次大出血。,由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。首次大出血的死亡率可达,25首次大出血后年内，约半数病人可再次大出血。,3,、腹水：,腹水病人常伴有腹胀、食欲减退等。,大出血常引起或加剧腹水的形成。,此外，尚可有肝肿大、部分病人有黄疸、前腹壁静脉曲张、痔等体征（疾病）。,肝掌、蜘蛛痣等。,脾肿大,腹水的表现,诊断,根据病史（肝炎或血吸虫病等）以及三,联征：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、,腹水，一般诊断并不困难。,但由于个体反应的差异和病程的不同，,三个主要临床表现有时仅出现一、二个方,面，下列辅助检查有助于诊断：,、血常规：大致了解脾亢程度；了解,出血量、是否继续出血、是否需要输血。,、骨髓象：证实脾亢。,、肝功能、凝血功能：了解肝功能损,伤程度。,食管吞钡、B,超,CT,、,MRI,和门静脉,造影,。,Child-Pugh,分级,项目 异 常 程 度 得 分,分 分分,血清胆红素,(,mmol,/L)51.3,血浆清蛋白,(g/L),35 28,35 6,(,凝血酶原比率拓,),(30)(30,50)(30),腹水 无 少量，中等量，,易控制 难控制,肝性脑病 无 轻度 中度以上,总分,5,6,分者，肝功能良好,(A,级,),；,7,9,分者中等，,(B,级,),；,10,分以上肝功能差,(C,级,),。,、,B,超和多普勒超声：,了解肝脏大小、肝硬化程度等等。,脾肿大与否及程度；有无腹水及多,少。,多普勒超声：可测门静脉内径，测,定血流速度及方向。但对于肠系膜上静,脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉,直径,13,，需考虑,门静脉高压症。,、胃镜检查：了解静脉曲张的部,位，直径多少，以及有无红色等，判断,静脉曲张程度和出血倾向，同时排除胃,十二指肠有无伴发溃疡、糜烂和肿瘤等。,此为诊断食管胃底静脉曲张的金标准。,可明确诊断，评估静脉曲张的程度：,为小静脉曲张；,为大静脉曲张。,食管,X,线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变,CT,、,MRI,和门静脉造影等。,内镜检查,超声检查,血管造影检查,治疗,腹水,无有效外科治疗（肝移植）,脾肿大、脾功能亢进,视肝功能情况,可,行,脾切除,术,食道胃底曲张静脉破裂出血,本章讨论重点,一、,非手术治疗,（一）,适应症：,有黄疸、大量腹水、肝功能,C,级,.,或,作为手术前的准备,（二）治疗方法（程序）,1,、监护：,监测病人生命体征，,中心静脉置管,测压，留置导尿管等。,2,、补充血容量、抗休克：,输血输液等扩充血容量，维持稳定的血流动力学维持,HCT25,30,，但应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。,3,、放置鼻胃管冰盐水洗胃等，严密观察引流量和性质。,4,、药物治疗：,降低门脉压力，控制出血，主要,选,用,生长抑素或,血管,加压素类联合硝酸酯,类药物。,生长抑素：,收缩,内脏血管，减少门静脉血流，,减少门脉血流，降低门静脉压力。,无心血管系统的副作用,思他宁十四肽）：,首次剂量,250,ug,静注，以后每小时,250,ug,500,ug,静脉持续点滴。,奥曲肽（八肽衍生物）：,首次剂量,2550ug,静注，以后每小,2550,ug,静滴。推荐,5,天药物治疗。,伐普肽：,为人工合成生长抑素类似物，首次剂量,50ug,静注，以后每小,2550,ug,静滴。,血管收缩剂：,垂体后叶素或特利加压素。,使内脏小动脉收缩，血流量减少，,从而减少内脏回血量，短暂降低门脉压,力。,另使曲张静脉破裂处形成血栓而止,血。,缺点,：有加重肝缺氧和加重肝功能,损害。,故高血压、冠状血管供血不足者不,适用。,血管加压素：,0.2,0.4U/min,，持续静滴,12,24h,，如奏效，可减半量；如无效，可在严密观察下用,0.4,0.8U/min,。,垂体后叶素与硝酸酯类药物联合使用可减轻副作用：,硝酸甘油,0.6mg,，舌下含服，每,30,分钟,1,次。,三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素）：,常用量为,2 mg/4h,，静滴，出血停止后改为,1mg,，,bid,，一般维持,5,天，作用时间长，副反应较血管加压素（,VP,）少，出血控制率相当于或优于,VP,。,抑酸药：,提高胃内,PH,值，促进血凝块的形成，防止血凝块溶解，促进病变部位愈合。,H2RA,：,雷尼替丁，,50mg,，静脉滴注，,q12h,。,此类药不能降低出血复发率，因此不提倡常规使用。,PPI奥美拉唑：,40mg,，静脉注射，继以,4mg/h,，持续静脉滴注，,q12h,。,埃索美拉唑作用奥美拉唑兰索拉唑 泮妥拉唑。,抗生素：,国内外指南均推荐预防性使用抗生素。,头孢菌素类、氟喹诺酮类、甲硝唑类。,疗程,12,周。,5,、纤维内镜治疗：,目前公认这是控制急性出血的首选方,法，成功率可达,80%100%,。,经内镜硬化剂注射疗法,(EVS),：,使曲张静脉闭塞，其粘膜下组织硬化。,对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期,疗效优于血管加压素和生长抑素。,经内镜食管曲张静脉套扎术,(EVL),：,方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入,到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底,部。,以上两种治疗方法对胃底静脉曲张破裂,出血无效。,经内镜喷洒组织粘合剂止血。,6,、纠正凝血功能障碍和抗纤溶药物：,凝血酶原复合物、冷沉淀或新鲜血浆、止血环酸、,VitK,、巴曲酶等均可使用,。,经内镜将硬化剂直接注入曲张静脉内疗法,经内镜食管曲张静脉套扎术,7,、三腔二囊管压迫止血：,如果上述,治疗不能控制出血，或无内镜,止血技术的单位，可采用本方法止血。,本法为较好的紧急治疗措施。,可使,80%,食管胃底,曲张静脉出血得到控制。,其利用充气的气囊分别压迫胃底和食管,下段的曲张静脉，以达止血目的。,共有三腔：,圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底；,柱形气囊（食管囊），充气后压迫食管,下段作胃管，可行吸引、冲洗和注入止,血药物。,Minnesota,管还有第四个腔，用以吸引,充气气囊以上口咽部的分泌物。,三腔二囊管,三腔二囊管用法,证实无漏气,涂上石蜡油，插管至胃腔,先向胃囊充气,150,200m1,，充足。,牵引：滑车装置，悬重物约,0.5kg,，备剪刀，注意：角度，重物离地位置。,用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气,食管气囊为,100,150m1,，适量。,放置三腔管后：,应抽除胃内容,用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出：,无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳,定，说明出血已基本控制。,出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊,再观察,12,24,小时，如确已止血方可拔管,三腔管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。,防止误吸：头部侧转。,防止食道穿孔：每隔,12,小时，应将气囊放空,10,20,分钟，一般放置,24,小时，放置时间不宜持续超过,3,5,天,8,、,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）,适应证：,经,24,48h,非手术治疗而出血未被控,制，或一度停止又复发出血，,肝功能不适手,术者，,可行,TIPS,治疗。,采用介入放射方法,:,经颈内静脉插入穿刺导管,通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，,6cm,左右长支撑，,直径为,8,12 mm,，,TIPS,可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。,能显著降低门脉压，控制出血和腹水,TIPS,二、手术治疗（急诊手术）,（一）适应证：,1,、既往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者。,2,、经过,48,小时严格的非手术治疗，出血未被控制，或短暂停血又复发出血，肝功能为,Child-Pugh A,级或,B,级者，应立即行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。,Child-Pugh C,级病人不宜行急诊手术。,（二）手术方式：,1,、断流手术：,脾切除,阻断门奇静脉间的反常血,流。,急诊手术,以断流手术为主，以贲门,周围血管离断术最为有效另有：,食管下端横断术；,胃底横断术；,食管下端、胃底横断术。,贲门周围血管离断术,贲门周围血管解剖,：,冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位,食管支,胃短静脉：,胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动,脉下行，注入脾静脉。,左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或,食管下段左侧肌层。,手术,：,彻底切断上述静脉，包括高位食管支或,同时存在的异位高位食管支；,同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉。,断流手术,胃食管血管离断术,2,、门体分流手术,1,）完全性分流,脾,-,肾静脉分流术,门,-,腔静脉分流术,脾,-,腔静脉分流术,肠系膜上,-,下腔静脉分流术,2,）限制性门体分流,远端脾肾分流,下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式”或“,H”,吻合术,分流手术,门腔静脉转流术,分流手术,部分门腔静脉转流术,分流手术,选择性静脉减压术,两种术式比较,分流术的特点,降低门静脉的压力,减少肝的灌注量,影响肝的营养,肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢,引起肝性脑病，甚至昏迷,断流术的特点,离断贲门周围血管，门脉压增高,保证入肝门静脉血流的增加,有利于肝细胞功能的改善,既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的,操作损伤较小,病人的负担较小,手术较简便,3,、联合手术：,脾切除、脾肾静脉分流贲门周围血管离断术。,是最合理的术式。,脾大合并脾亢的治疗,单纯脾切除,如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离,断术,肝硬化引起顽固性腹水的治疗,肝移植,腹腔静脉转流术：目前少用,胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合,TIPS,门静脉高压症消化道出血诊疗程序,门静脉高压症消化道出血,监测、支持与复苏治疗,药物治疗,内镜治疗,三腔二囊管压迫,出 血 未 停 止,Child-,pugh,A/B,级,急诊手术,TIPS,出 血 停 止,Child-,pugh,A/B,级,择期手术,肝移植候选者,套扎、注射硬化剂、喷洒止血剂,生长抑素、特利加压素、垂体后叶素,+,硝酸酯类、抑酸药,C,级,C,级,肝移植候选者,门静脉高压症预防再出血的外科诊疗程序,门静脉高压症择期手术,病因诊断,评估门静脉高压症程度,评估出血风险,评估肝脏储备功能,Child-Pugh A/B,级,评 估 门 静 脉 血 流 动 力 学 状 况,门静脉血流,灌注减少量,为中等以下,脾,A,结扎后,FPP20,mmHg,门静脉血流,灌注减少量,很少,脾,A,结扎后,FPP,20,mmHg,门静脉,成为流,出道,门静脉血流,动力学不明,脾,A,结扎后,FPP,20,mmHg,肝移植候选者,Child-Pugh C,级,断流术或选,则性分流,部分性门,体分流术,全门体,分流术,联合手术,复习题：,门静脉高压症的典型临床表现,?,门,体交通支,?,门静脉高压症导致上消化道出血的最有效的治疗,?,