ASA成分输血指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ASA,成分输血指南,血液保护（,Blood conservation）,小心地保护和保存血液,防止其丢失、破坏和传染,有计划地管好、用好这一天然资源,减少同种输血传播疾病及并发症,输血的严峻形势,WHO,报道：,每年有1300万单位（每单位450,ml,）,以上的血液没有检测所有传染病毒；,世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。,艾滋病向东方蔓延,我国输血形势亮起红灯,器官移植增加，老年肿瘤手术增多,我国年用血量上升至1600吨,血源面临短缺和感染,不必要输血达25%50%,我国是人口大国、肝炎大国,乙肝表面抗原（,HBsAg,）,阳性 1.2亿人,一些特殊人群,HCV,携带者 70%,慢性肝炎、肝硬化、肝癌 3000万人,每年死于原发性肝癌 13万人,每年此项医疗费,RMB 300500,亿,90%的,HCV,通过输血传染，丙肝慢性率达81.78%,传染病筛选,姓名：董,X X,男 四岁（先心病,VSD）,HBsAg,阳性,抗,HAV-,IgM,阴性,HB,sAb,阴性,抗HCV-I,gG,阴性,HBeAg,阳性,抗,HDV-,IgG,HB,e,Ab 阴性 抗HIV 阴性,HB,c,Ab,阳性,RPR,阴性,a,-FP,CEA,传染病筛选,姓名：熊,X X,女 九岁（先心病,F3+PDA）,HBsAg,阴性 抗,HAV-,IgM,阴性,HB,sAb,阳性,抗HCV-I,gG,阳性,HBeAg,阴性 抗,HDV-,IgG,HB,e,Ab 阴性 抗HIV 阴性,HB,c,Ab 阴性,RPR,阴性,a,-FP,CEA,2000年艾滋病日主题：,预防艾滋病，男人责无旁贷,北京经济报：2000年 我国,HIV,感染 60100万人；耗资46007700亿人民币。,男女5.21，大部分在农村。,艾滋病人1111例，死亡584例。,专家预测：到2010年，中国感染,HIV,的人数可达到1000万；,6090%静脉吸毒者同时感染,HCV,、,HIV,的机会很大；,510%,HIV,感染来自输血。,关注妇女 抗击艾滋,2004年12月1日世界艾滋病日,中国感染,HIV84,万,艾,滋病人,22,万,已死亡,10,万,HIV,传染途径,吸毒（,44%,）,输血（,34%,）,性乱（,33%,）,同性恋（,11.1%,）,母婴直接传染,可怕的吸毒人群,吸毒人数 2001年新发现 400万,静脉注射毒品比例上升，占,HIV,传播72.1%,共用注射器比例上升,每年耗资 2000亿,性病是传播,AIDS,的温床,性病人数 600万,促进,AIDS,传播的性病每年上升2030%,1999年比1998年增加84万例（32.4%）,性乱人数有增无减，使用避孕套比例低,同性恋者活跃并处于地下状态,输血传播的病原体,已知病原体（10种）：,细菌,梅毒螺旋体,疟原虫,人免疫缺陷病毒（,HIV-，HIV-）,人类嗜淋巴病毒（,HTLV-，HTLV-）,输血传播的病原体,已知病原体（10种）：,6.,乙肝病毒（,HBV）,7.,丙肝病毒（,HCV）,8.,丁肝病毒（,HDV）,9.,甲肝病毒（,HAV）,10.,巨细胞病毒,（CMV）,输血传播的病原体,新发现病原体（6种）：,戊肝病毒（,HEV）,己肝病毒（,HGV）,微,B19,病毒（,ParvoB19）,人疱疹病毒（,HHV-6，HHV-8）,TT,病毒（,TTV）,变异型克雅病（,vCJD,，,又称疯牛病,BES）,SARS,病毒？西尼罗河病毒？,疯牛病人的现状 （,2004,）,英国,151,例,法国,8,例,意大利、爱尔兰、,加拿大、美国 各,1,例,共发现,163,例,肝炎病毒与,HIV,的传播途径,HBV HCV HIV,S-skin contact S S S,S-sexual contact S S S,S-sharing needle S S S,T-transfusion T T T,U-,unsexual,unknown U,V-vertical V V V,窗口期（天）56 82 22,应用核酸扩增技术（,PCR）,使,HBV,窗口期从56天缩短至33天，使,HCV,从82天缩短至20天，,HIV,从22天缩短至11天,输血安全不能保证,窗口期存在病毒的基因变异,献血员中无血清转化现象（无抗体产生）,实验室误差等,由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全血液只占输血的40%左右,输血安全不能保证,输血形式依然严峻,重症监护病人输血需求,多中心、随机、对照临床研究,开放组 限制组,p,值,(n=420)(n=418),RBCs,5.2 4.9 2.5 3.8 0.01,Hemoglobin,(g/L)107 7.384.6 7.2 0.01,风险逃避率 0%33%0.01,输血与,Hb,全血与血液制品感染的危险性,无病毒传播危险,人白蛋白,血浆蛋白稳定溶液,多价或特殊,球蛋白,单纯提纯的凝血因子,全血与血液制品感染的危险性,中度危险,浓缩红细胞,新鲜冰冻血浆,单人份浓缩血小板,全血与血液制品感染的危险性,高度危险,多人份浓缩血小板,冷沉淀,纤维蛋白原,其它,（凝血酶原，因子，抗血友病,）,输血的其他危险,免疫功能下降,增加院内感染,导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤（,TRALI）,促进癌症转移,输血相关性急性肺损伤（,TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,威胁生命的输血并发症，死亡率5%25%,发作快，在输血6,h,内出现呼吸窘迫,呼吸浅快，作功增加及紫绀,有明显低氧血症,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,胸片：肺水肿,心功能正常输血相关性急性肺损伤（,TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（,TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（,TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,血液制品是特殊“药品”,当,HB,降低时，输用红细胞增加氧运输、利用,改善凝血状态,血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保险血”和“人情血”,反对输到“红光满面”,血液保护目的,少出血，不输血，少输血和自体输血,科学用血，安全用血和成分输血,严格掌握输血指征,怎样才能知道确切的,HB？,床旁监测（,point of care）,尤显重要,快 ！准 ！简 ！,输血指征与,Hct,输血指征 是血液保护的核心，,Hct,(,Hb,),是输血指征的眼睛，,该输的血 一点不含糊，,不该输的血 一点要劝阻.,急性等容贫血,CaO,2,Hct,CO,SvO,2,P,50,血管阻力 粘稠度 红细胞聚集,DO,2,活化微循环,Acute,normovolemic,hemodilution,：,State of the art,Henny,C.P.,输血指征尚有争议,过去认为,Hb,100g/L，Hct 30%(10/30,规则)。,现在认为,Hb,100 g/L,不尽合理：,1.关键是维持足够血容量；,2.人的携,O,2,能力是,O,2,量的四倍。,拒绝输者,Hb,70g/L,的死亡率为0.51.5%，,Hb,利,利,害,血红蛋白,g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,在此范围病人因,素决定输血阈值,短期内能恢复,氧运输受其它因素损害,为什么不输,?,为什么输,?,红细胞输血指南,J.P.,Isbister,I Transfusion and,Apheresis,Science 27(2002)19-28,输血指征,（,transfusion trigger）,输血指征是血液保护的核心。,我国输血规范：Hb,70,g/L,美国国立卫生研究所70,g/L,。,美国血库协会 80,g/L,。,Herbert,（1999）：,低危 7090,g/L,高危100120,g/L,ASA,成分输血指南,红细胞,一般用于,Hb,1.5,倍对照组,血小板,一般用于血小板计数5010,9,/L,，很少,超过100 10,9,/L,冷沉淀物,一般用于出血和纤维蛋白原800/,L,及,血管性血友病出血对去氨加压素无效者,9年 月,ASA,制定,血液安全从我做起,2000年,“,世界卫生日,”,主题,三大战备：,从低危献血者中采血,严格筛查血液,临床合理用血,临床输血规范,卫医发(2000)184号文件,1998年10月1号实施献血法,无偿献血率由22%提高至91.3%（2004年）,血液保护观念与输血风险意识有较大提高,打击血头、血霸和非法采血浆,增加全面检测病毒的设备和经费,提倡科学用血、节约用血措施,血液保护,ABC,A：,自身输血,Autotransfusion,B：,血液麻醉 Blood anaesthesia,C：控制性低压,Controlled hypotension,A：自身输血,血液稀释：,1）输入血浆代用品或晶体液,2）大容量血液稀释（,HVH）,3）,急性等容量血液稀释（,ANH）,血液回收,1）简单回收系统,2）,“,洗血球机,”,系统（,cell saver,）,急性等容贫血CaO,2,Hct,CO,SvO,2,E,X,O,2,血管阻力,粘稠度,红细胞聚集,DO,2,活化微循环,急性等容量血液稀释（,ANH）,红细胞回收系统（,cell saver,）,B：,血液麻醉,预防性使用抗纤溶药,1）抑肽酶,2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等,凝血酶抑制剂：肝素,只用于体外循环心血管手术,可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂,双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等,大型手术对血液及重要器官的损伤,C：,控制性低血压,全身麻醉,硬膜外麻醉+,“,浅,”,全麻,血管扩张药,硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等,血液保护,ABC,A B C,自体输血,控制性降压,血液麻醉,足够深度麻醉血液回收,血液稀释,硬膜外麻醉及镇痛,纤溶酶抑制剂,诊断性失血,血液保护遗忘的角落,入院各项化验检查：抽血1020,ml,ICU,检查抽血 4065,ml/,人,右心导管检查抽血 2030,ml,介入治疗失血：,PTCA，,冠脉支架，冠脉 造影等,动静脉穿刺失血,如何减少诊断性失血,制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为。,检验微量化。,一份血做多份检验。,不要丢弃冲洗导管的,“,残血,”,。,认真压迫股动脉止血。,手术室病人的保暖问题,手术室常保持较低温度2023,0,C,全麻下病人低温（36,0,C,）发生率高达 50%,低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏醒延迟低温来源：输冷液体及血，低温体外循环,保暖措施：变温毯，空气升温毯等,常温体外循环，积极复温，,提高室温2425,0,C,血液/液体升温系统,消毒心脏手术毯,促红细胞生成素（,EPO）,生成：缺,O,2,刺激肾间质细胞产生,EPO，,击发,Hb,表达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡,生理作用：正常EPO 530,/L，确保衰老RBC置换，保持,O,2,运输。贫血时肾,O,2,，EPO合成 。,重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生相同重组EPO。,注用EPO至少5天才能使RBC、Hb,、,Hct,和网状细胞数量增多。,EPO,治疗方法,EPO,与术前自体输血结合，可促进骨髓造血术前14天注用,EPO，,可使,Hb,增加150,g/L，,降低同种血需要达1153%；,每周皮下注用600,/,K g，,与每天注射300,/,K g,同样安全有效；,口服铁剂325,mg,三次,/日,，防止,RBC,缺铁；,口服V,c 250500mg/,日,，,B,12,100,g/Kg/,日,及叶酸1,mg/,日，促进铁的吸收,。,血液代用品（人造血）,血红蛋白溶液,全氟化学制剂（,PFC）,乳剂,血红蛋白溶液,以过期人血或牛血,Hb,为原料,如：无基质,Hb,溶液，基因工程,Hb,，,Hb,脂质丸（人工膜,Hb,）,临时的,O,2,载体，用于生命维持，无需交叉配型,价格昂贵，有传播疾病可能，具肝肾毒性,血管内半衰期短（400,mm,Hg,半衰期短（12,h,）,从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏,从高过敏反应走向低过敏反应,大量输用（1000,ml,）,不影响凝血和交叉配型,706,代血浆与贺斯的比较,706,贺斯,分子量 20,000,D 200,000 D,取代级 0.91 0.5,扩容时间（效力）2,h(30,h 34h,消除半衰期 20天 12,h,过敏反应 较高 罕见,减少毛细血管,渗漏,无作用 有作用,剂量 1000,ml/,日 2036,ml/Kg/,日,血浆代用品发展历史,早期明胶 1915,早期右旋糖苷 1945,佳乐施（血定安）1965,BBraun,706代血浆（,HES 20/0.91）1970,国产,海脉素（血代）1972,Hoechst,Plasmasteril（HES,450/0.7）1978 Fresenius,贺斯（,HAES 200/0.5）1982 Fresenius,Hemohes（HES,200/0.5）1995 B.Braun,Voluven,（HES 130/0.4）2000 Fresenius,血液保护工程(1),全民教育,输血指征,组织氧合/贫血耐受,血液检测,无偿献血,血液稀释,止血与凝血,血液回收,成分输血,血液麻醉,血液保护工程(2),胶体/晶体液,外科止血,促红胞生成素/铁,微创外科,局部止血,血液消毒,法律与伦理问题,小 结,限制性输血比开放性输血好,输红细胞比全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好,输晶体液/胶体液比单纯晶体液好,羟乙基淀粉扩容比白蛋白扩容好,急性创伤病人延迟性液体复苏比快速补液好,容量复苏最好监测组织氧合（,P,O,2,）,“,Transfuse last”is a“Best practice”,不输晚输是上策,Blood Conservation-first do something,Transfusion-first do no harm,Thanks!,