大学生病历(2010修改 ).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三篇 病历书写,西安交通大学医学院附属第二医院,内科系,刘原,liuyuan,08,年,05,年出版,08,年出版,05,年出版,2010,年新版,病历书写,基本规范,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。,病历书写,新版卫生部病历书写基本规范,一、病历的重要意义,（,1,）依据,（,2,）资料3,）指标,（,4,）文件,二、病历书写的基本规则和要求,（,1,）客观、真实、准确、及时,（用阿拉伯数字注明日期和时间,24,小时制）,（,2,）规范、完整（蓝黑或碳素墨水,复写时可用圆珠笔）,（,3,）用中文书写,（可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文）,（,4,）医学术语,字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确,（,5,）不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名）,（,6,）签名制,（,7,）签署同意书,（本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人）,（,8,）注明过敏的药物,新版病历书写基本规范,三、病历的种类、格式与内容,（一）种类,（,1,）门（急）诊病历2,）住院病历（初次和再次住院病历）,（二）格式与内容,（,1,）传统病历,（,2,）表格式病历,（一）住院病历,（广义）,内容包括,1,）入院志：,完整入院记录或狭义的住院病历,（实习医生病历或大病历）,入院记录,（住院医生病历或小病历）,2,）病程记录等各种记录,3,）各种检查结果,入院志,入院志,各种记录,各种检查结果,完整入院记录,（狭义住院病历）,实习医生病历,第一部分,完整入院记录,一般项目,general data or biological data,（,B.D.,）,主诉,chief complaints,（,C.C,）,现病史,history of illness(PI),既往史,past history,（,P.H,）,系统回顾史,review of systems,（,R.O.S,）,个人史,personal history,（,P.H,）,婚姻史,marital history,（,M.H,）,月经及生育史,menstrual and childbearing history,家族史,family history,（,F.H,）,体格检查,physical examination(P.E),辅助检查,accessory findings,摘要,abstract,诊断,diagnosis,签名,signature,一,、,一般项目,General Data or Biological Data,（,B.D.,）,常见错误,（,1,）项目填写不全；,（,2,）年龄无单位；,（,3,）职业不具体；,（,4,）地址不详细、无邮编、无法通讯。,二、主诉,Chief complaint,（,C.C,）,（一）,通常主诉,=,主要症状,+,时间（逆推算法）,常见错误,（,1,）主诉重点不突出；,(,主诉一般不超过,20,字或不超过三个主要症状,),（,2,）用诊断性名词作主诉；,（,3,）用体征作主诉；,（二）,特殊情况的主诉,(,体征、检查结果、病名,),主诉示例：,1,、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月,分析：（,1,）无总时间，只有加重时间,（,2,）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛,改为：间断呕吐、反酸、上腹痛,1,年、加重,1,月。,2,、腹泻,4,年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和便血、消瘦。,分析：（,1,）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改,为间断；,（,2,）字数,20,字；,（,3,）症状,3,个。,改为：间断稀便,4,年、加重伴胀痛、血便,2,月。,3,、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余。,分析：（,1,）字数,20,字，症状,3,个；,（,2,）重点不突。,改为：食欲减低、黑便、伴头昏,1,月余。,内容：,（,1,）起病情况,（时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）；,（,2,）主要症状特点及其发展变化情况,（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）；,（,3,）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系；,（,4,）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载；,（,5,）诊治经过及结果；,（,6,）一般情况。,与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病,另起一段记录,-2010,新规范,三、现病史,Present illness,（,P.I,）,常见错误,（,1,）流水帐式的记录、条理不清、层次不分明；,（,2,）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中,（,3,）与现病史,无关联的未愈疾病,写到了既往病史中,（,4,）现病史的病程与主诉时间不相符；,（,5,）应记录的内容不全；,（,6,）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号,.,现病史示例：,1,、流水帐式的记录,（,1,）患者,1,月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒,服就回到西安妻子家中休息,（,2,）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了,一个饼子,2,、记录内容不全,如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果如何等。,四、既往史,Past History,（,P.H,）,具体内容,（,1,）预防接种史，急慢性传染病史；,（,2,）药物过敏史或过敏性疾患；,（,3,）手术、外伤史及输血史；,（,4,）过去健康情况，有无急慢性病史,（可接写系统回顾史）。,常见错误,项目遗漏,2010,卫生部病历新规范,五、系统回顾史,Review of Systems,（,R.O.S,）,具体内容,描述各系统主要的阳性症状和疾病史和重要的阴性症状（包括八大系统）。,常见错误,重复现病史中已写过的某个系统的症状。,六、个人史,Personal History,（,P.H,）,具体内容,（,1,）出生地点、迁移情况、居住地区、年限；,（,2,）生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间）；,（,3,）职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接,触史、有无重大精神创伤史,（,4,）冶游史 如性病史,常见错误,（,1,）项目遗漏；2,）烟和酒不写具体的量和持续时间。,七、婚姻史,Marital History,（,M.H,）,具体内容,（,1,）未婚或结婚年龄；,（,2,）配偶健康及性生活情况。,常见错误,记录不会。,八、月经及生育史,Menstrual and Childbearing History,具体内容,（,1,）,月经情况：,月经天数,初潮年龄 末次月经时间（年、月、日）,周期天数,周期天数或绝经年龄、记录经量经期症状。,（,2,）初孕年龄、妊娠、产生次数、有无流产、早,产、难产和死产及计划生育。,常见错误,记录不全（男性不写生育史，如有生育疾患可注明）。,九、家族史,Family History,（F.H,）,具体内容,（,1,）父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，,死亡的直系亲属要记录死亡年龄及死因；,（,2,）有无与患者同样的疾病、传染病、遗传病、,癌症等。,常见错误,记录不全。,十、体格检查,Physical Examination,具体内容,T P R BP (WT),一般状况（,General Appearance,）：,发育、营养、体格、步态、面容与表情、,神 志、能否与医师合作。,皮肤粘膜（,Skin,）：,颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、皮,下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕（大小，,形态和位置）。,淋巴结（,Lymph Nodes,）：,有无肿大、数目、压痛、硬度移动性、瘘管,及瘢痕等。,头部及其器官（,Head,）：,头颅、眼、耳、鼻、口。,颈部：,胸部：胸廓、乳房,。,肺脏：视、触、叩、听。,心脏：视、触、叩、听。,桡动脉：,周围血管征：,腹部：,视诊,形状、呼吸运动、蠕动波、局部隆起、静脉,触诊,腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱；,叩诊,肝脏、肾脏、移动性浊音、鼓音；,听诊,肠鸣音、振水音、血管杂音。,外生殖器：男、女性根据病情作相应检查。,肛门和直肠：痔、肛裂、脱肛、直肠指诊。,脊柱与四肢：,神经反射：,专科检查：,常见错误,（,1,）,T.P.R.BP,来填写（空）具体数字或不写单位。,（,2,）发育只有正常或不正常。,（,3,）营养分三度（良好、中度、不良）,（,4,）特殊面容要记录。,（,5,）鼻中隔和鼻窦区（鼻副窦区或鼻旁窦区）记录要准确。,（,6,）扁桃体分度。,（,7,）甲状腺肿大要分度。,（,8,）心界格式不正确。,心界,书写格式,右（,cm,）,肋间 左（,cm,）,23 23,23 3.54.5,34 56,79,MCL,左锁骨中线距前正中线,8,10cm,。,（,9,）心脏检查后一定要有周围血管征。,（,10,）经常在腹部检查中遗漏脾和肾脏。,（,11,）肺、心脏和腹部检查一定要有四诊的,内容，缺一不可（如肺下界及移动度）,（,12,）神经反射检查问题（正常；,0,；）,十一,、,实验室器械检查,常见错误,无检查时间和地点及检查编号,十二,、,摘要（,300,字）,常见错误,抓不住重点，不能高度概括。,十三,、,诊断,1,、格式,初步诊断,写在右下，修正诊断写在左边,初步诊断,（或,入院诊断,）,1,、,2,、,签名,签名 日期,修正诊断,1,、,2,、,2,、内容,主要诊断：,（,1,）病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称。,（,2,）病理形态诊断：病变部位，范围，性质及组,织结 构的改变。,（,3,）功能诊断疾病引起功能改变（病生诊断）,（,4,）并发病,次要诊断：,伴发病（同存病）,举例：,（,1,）风湿性心脏病,病因诊断,二尖瓣狭窄兼关闭不全,病理形态诊断,心功能不全,级,功能诊断,心房颤动,并发症,（,2,）胃溃疡,同存病（伴发病）,3,、常见错误,（,1,）诊断书写顺序不对；,（,2,）修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正；,（,3,）诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能,用英文缩写，可用英文全称。,十四、签名,病历书写者签名,实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名,上级医师签名,/,实习医师签名,常见错误,签名不清晰,无法辨认,入院记录,住院医师病历,第二部分,入院记录（住院病历的简要形式）,一般项目,general data or biological data,（,B.D.,）,主诉,chief complaints,（,C.C,）,现病史,history of illness(P.I),既往史,past history,（,P.H,）,个人史,（,P.H,）,+,婚姻史（,M.H,）,月经及生育史,menstrual and childbearing history,家族史,family history,（,F.H,）,体格检查,physical examination(P.E)(,不列标题,),辅助检查,accessory findings,诊断,diagnosis,签名,signature,常见错误：内容遗漏。,表格式住院病历,主要对主诉和现病史以外的内容进行,表格化书写,;,查体部分还可用,示意图,.,肺脏异常体征示意图,（叩和听诊）,浊音,实音,鼓音,湿啰音,干啰音,例（,1,）,右肺中下部叩诊呈浊音,听诊左肺有散在干啰音,例（,2,）,双下肺有干湿性啰音,S,1,S,2,S,1,心尖部舒张期递增型杂音,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（,1,）,S,1,S,2,S,1,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（,2,）,胸骨左缘第,3,肋间连续型杂音,S,1,S,2,S,1,异常心脏体征示意图（心脏杂音）,例（,3,）,心尖部一贯型收缩期杂音如二尖瓣关闭不全,腹部异常体征示意图（触诊）,右上腹压痛,例（,1,）,腹部异常体征示意图（触诊）,右下腹压痛加反跳痛,例（,2,）,腹部异常体征示意图（触诊）,上腹部肿块,例（,3,）,腹部异常体征示意图（叩诊）,下腹叩诊呈浊音如卵巢肿瘤,例（,4,）,再次入院记录,同病住院,不同病住院,第三部分,同一病再次住院病历,（,1,）注明入院次数；,（,2,）省去既往史、个人生活史、家族史等重复,上次住院病历的内容，对新情况可以补充；,（,3,）,重点对历次住院的诊疗经过进行小结，,然后再写本次入院的现病史。,不同病的再次住院病历,（,1,）书写内容同第一次住院病历；,（,2,）将上次住院的疾患写到既往史中。,24,小时内入、出院记录,24,小时内入院死亡记录,第四部分,24,小时内入、出院记录,一般项目,入院时间,出院时间,主诉,入院时情况,入院诊断和诊治经过,出院时情况,出院诊断,出院医嘱,医师签名,24,小时内入院死亡记录,一般项目,入院时间,死亡时间,(,分钟,),主诉,入院时情况,入院诊断,诊治经过,(,抢救经过,),死亡原因,死亡诊断,医师签名,病历的其他内容,第五部分,一般病程记录,特殊,病程记录,是指病人在整个住院期间病情发展变化和,诊治过程的,连续性,的全面记录。,2010,新规范,日常查房记录要求：,病危患者,1,次,/,日，记录到分钟；,病重患者,1,次,/2,日；,病情稳定者,1,次,/3,日；,（,1,）病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、,饮食、大小便情况、病情变化（症状、,体征改变、新发现症状和体征）；,一般病程记录,一般病程记录（续）,（,2,）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作,名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、,有无不良反应、术后注意事项、,操作医师签名；,（,3,）,对诊断的补充或修定的依据；,（,4,）,治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更,及其理由，会诊意见的执行情况,-2010,新规范,（,5,）家属及有关人员的反映、希望和意见；,（,6,）医师向家属及有关人员告知的事项及反映；,（,7,）必须有出院前,1,天病程记录（或出院小结）,内容须包括病情变化及上级医师是否同意,出院的意见。,一般病程记录,常见错误,（,1,）水帐式的记录、记录不及时；,（,2,）无病情分析、无判断结果；,（,3,）,放弃抢救的患者或自动出院无家,属（或委托人）同意意见及签名；,（,4,）对疑难、危重病 人的诊治缺科主任,或副主任医师以上查访记录。,特殊病程记录,内容：,必须在,8,小时内完成；,记录患者的姓名、性别、年龄、主诉,简要的总结病史、体征和其它检查资料，,写出该病例的特点,提出初部诊断、诊断依据、主要鉴别诊断、,处理及近期诊治计划。,常见错误：,内容太简单,缺少鉴别诊断、诊断依据及,诊疗计划；,1.,首次病程记录（不需另外列题）,-7,版诊断学,2.,上级医师查房记录,内容：,列标题,-7,版诊断学书；,主治医查房必须在,48,小时,内完成；,记录上级医师的姓名及职称；,记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据鉴别诊断的分析和诊治计划；,对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或,副主任以上医师的查房记录；,常见错误：,无,上级医师查房记录，无上级医师审核后的签名,内容：,科主任或副主任医师以上人员主持；,时间、地点；,主持人、参加人员姓名及职称；,主管医生病情介绍；,讨论意见；,主持人小结意见（,2010,新规范）；,主持人、记录者签名,常见错误：,疑难病例,2,周内未进行讨论和记录,3.,疑难病例讨论记录,三甲标准,疑难危重病例,1,周科内讨论,2,周院内讨论,会诊申请：,简要病情和诊治经过；写清楚会诊的,理由及目的；,申请会诊医师签名,（院内需主治医申签）；外院会诊需经,科主任或主任医师申签,-7,版诊断学,会诊记录：,（,1,）病史和体征的补充；,（,2,）对病情的分析、诊断；,（,3,）与该病情有关的进一步辅助检查、治疗的意见；,（,4,）院外会诊病程记录列标题记录会诊内容,（,5,）会诊的科室医师签名，注明时间。,急会诊,10,分钟，常规会诊,48,小时,（,2010,新规范）,4.,会诊申请和会诊记录,（另立页）,转科记录,（不另立页,7,版书）：,病程记录中间写标题；,主要病情，诊治经过；,转科理由及转科后注意事项；,转入记录,（需另立页,7,版书）：,转入后,24,小时完成；,转科前诊疗情况（病情和转入原因）；,转入时情况（查体及检查结果）；,转入后诊断和治疗计划,5.,转科记录和转入记录,6,、交接班记录,交班记录,简要记录主要病情，诊治经过；,尚未实施的检查及操作；,存在问题、治疗建议及注意事项,接班记录,接班时情况（病情和查体）；,接班时诊疗计划；,接班后注意事项,对入院,3,天内的病例可不写交班记录，接班医师第,一次需写详细的病程记录,-7,版诊断学；,交接班记录、转科记录可以代替月小结,-,新规范,常见错误：,未写；未及时写（,24,小时）,（不另立页需写标题）,7,、阶段小结（月小结）,-,新规范,内容：,病程记录中间写标题；,入院日期、小结日期；,患者姓名、性别、年龄；,主诉、入院情况、入院诊断；,入院后诊疗经过；,目前情况、目前诊断；,目前诊疗计划；,签名,常见错误：,未作病情小结,8,、抢救记录,内容：,抢救的时间具体到,分钟,病情变化,抢救措施,抢救人员姓名及职称,常见错误：,不写具体时间（只写日期）,不及时补写抢救记录,（抢救后,6,小时内补记,2010,新规范）,9,、术前讨论记录,讨论的时间、地点、参加人员和主持人姓名、职称；,术前准备情况；,手术指证；,拟手术方案；,可能出现的意外及防范措施,主持人小结意见（,2010,新规范）；,主持人和记录者签名,2010,新规范乙级以上手术要求术前讨论,术前小结内容：,（,1,）术前病情、手术治疗理由、拟行何种手术；,（,2,）术中、术后可能出现的情况估计及对策。,术前要有手术者查看病人的记录,（,2010,新规范）；,术后首次病程记,录,（,2010,新规范）,：,（,1,）手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术,方式、手术简要经过,；,（,2,）术后处理措施及注意观察事项,术后要连记,3,天病程,有术者或主治医师查房记录,（三甲）,常见错误：,无术前小结；,术前无手术者查看病人的记录,;,术后未及时完成首次术后病程记录；,10,、术前小结、术后记录,麻醉师术前对拟行的麻醉进行,风险评估记录,：,患者一般情况；简要病史；,与麻醉相关检查结果；,拟行手术方式、,麻醉方式、麻醉适应证；,麻醉中注意事项、,术前麻醉医嘱、,麻醉师签名,日期,11,、麻醉前访视记录 （可另立页或接病程记录,-2010,规范）,12,、麻醉记录（另立页）,患者一般情况；术前特殊情况；,麻醉前用药；,术前诊断、术中诊断、手术方式及日期；,麻醉方式、麻醉诱导；,各种操作结束时间；,麻醉期间各种用药（名称、剂量及方式）；,麻醉期间特殊情况处理；,手术起止时间,麻醉师签名,内容要求,:,患者一般项目、手术日期；,术前诊断、术中诊断、手术名称、术者和助手姓名；,体位、麻醉方法、效果；,皮肤消毒、铺巾、切口部位、名称及长度、,手术步骤、术中发现、术式、,术中情况及处理、手术时间、术后处理及标本,.,常见错误：,手术记录由第一助手书写而手术者未签名,;,或二,助,书写手术记录,;,24,小时完成13,、手术记录（另立页）,14,、手术安全核查记录,-2010,规范,患者一般项目；,手术部位、手术方式；,麻醉及手术风险；,手术使用物品清点；,病人血型、用血量核对；,手术者、麻醉师、巡回护士三方核对,确认后签字,要求手术者、麻醉师、巡回护士共同在麻醉前、,手术前和病人离室前核对以下内容：,（,1,）病人姓名、性别、年龄、入院诊断、入院,时间、出院诊断、出院日期、住院日数；,（,2,）各种特殊检查号码；,（,3,）简述入院理由，病史及体征，主要检查结果，,住院期间病情变化及诊疗经过；,（,4,）出院时情况：症状、体征、检查及治疗结果；,（,5,）出院时医嘱、注意事项和要求。,常见错误：住院诊治经过太简单,;,无出院,医嘱或不详。,15,、出院记录,(,另立页）,内容：,（,1,）病历摘要（死亡前病情）；,（,2,）住院情况；,（,3,）病情转危原因及过程；,（,4,）抢救经过、死亡时间（心跳停止时间,分钟）；,（,5,）死亡原因及死亡诊断。,常见错误：,死亡原因和死亡诊断相混淆,:,死亡记录和,抢救记录相混淆,;,死亡记录与出院记录相混淆,;,16,、死亡记录（另立页）,内容：,（,1,）科主任或副主任医师以上人员主持；,（,2,）时间、地点、主持人、参加人员姓名及职称；（,3,）主管医生病情介绍；,（,4,）讨论意见；,（,5,）主持人小结意见（,2010,新规范）,死亡诊断、,死亡原因、经验教训,（,6,）主持人、记录者签名,常见错误：,讨论简单、流于形式；,死亡原因和死亡诊断相混淆；,无,主持人小结意见或签名,17,、死亡讨论记录（另立页）,同意书,关于签署同意书的规定（双方都需签字）,患者本人,近亲属签署,法定代理人,关系人,医疗机构负责人或被授权的负责人,注意无效委托问题！,用途：手术、特殊检查和治疗、实验性医疗、医疗美容,（二）门（急）诊病历,初诊病历,复诊病历,（,1,）门诊封面：病人姓名、性别、年龄、婚姻、,职业、住址、重要检查项目号、电话、过敏药物。,（,2,）就诊科别、日期、时间,（急诊写到分钟）,（小儿、意识不清、精神病患者注明陪伴者,姓名、关系、单位、联系电话,-,新规范）；,（,3,）主诉；,（,4,）病史：现病史、与本次疾病有关的过去史、,个人史和家族史。,（,5,）体检：一般情况、阳性体检及有助于鉴别诊断,的阴性体征。,门（急）诊初诊病历,（,6,）实验室检查和特殊检查或会诊记录；,（,7,）初步诊断（写在右下角）,（,8,）处理意见：,（,2010,新规范,如急诊需注明患者,去向；若抢救危重者需写抢救记录）,给药名称、剂量、总量、用法；,进一步检查或建议；,休息方式及期限；,疫情报告等,（,9,）医生签全名。,门诊复诊病历,（,1,）日期、时间。,（,2,）重点记录初诊后病请变化和治疗效果或反应。,（,3,）体检（记录原来阳性体征和新的发现）,（,4,）需补充的实验室和其它特殊检查,（,5,）,3,次不能确诊的患者，请上级会诊,（,6,）诊断或修正诊断,（,7,）处理意见（要求同初诊书写内容）,（,8,）医师签全名,门诊病历常见错误：,格式不规范，内容过于简单。,第 六 篇,诊断的步骤和临床思维方法,1,、调查了解，搜索资料,诊断的基础,2,、分析综合，提出诊断,初步提出诊断,选择一个最能解释全部临床表现的疾病，,形成诊断假设；如不能可保留几种最可能,疾病进一步考虑。,3,、反复实践、验证诊断,验证或修正诊断,第一节 确定诊断的步骤,1,、从解剖的观点分析有何,结构异常；,2,、从生理的观点分析有何,功能改变；,3,、从病理生理的观点提出病理变化和,发病机制,可能性；,4,、考虑几个可能的,致病原因；,第二节 临床思维方法,6,、提出,1-2,个特殊的,假说,；,7,、检验该假说的真伪，权衡支持与不支,持的症状体征；,8,、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别,诊断；,9,、缩小诊断范围，考虑,最大可能诊断；,10,、提出进一步检查及处理措施。,第三节 确立诊断时的注意事项,1,、实事求是原则,避免主观臆断；,2,、“一元论”原则 最好能用一个疾病来解释全,部临床现象；,3,、优先考虑常见病原则即用发病率和疾病谱观点,优选诊断的原则；,4,、首先考虑器质性疾病的诊断；,5,、首先考虑可治的疾病；,6,、简化思维程序的原则即选择最大可能的诊断原则。,第四节 诊断种类、内容及格式,种类：,直接诊断、排除诊断、鉴别诊断,内容与格式：,1,、病因诊断：指明致病因子及其所引起的疾病名称,2,、病理形态诊断：指出病变部位、范围、性质及组,织结构的改变,3,、病理生理诊断：表明疾病引起的功能改变,4,、疾病的分型与分期；,5,、并发症的诊断；,6,、伴发疾病的诊断。,注意事项：,A,临床工作中能查明病因的先作病因诊断；,B,一时查不出病因可作病理或病理生理诊断；,C,一时无法明确上述三者之一的诊断时以某一,突出症状或体征代之。,general data or biological data,（,B.D.,）,chief complaints,（,C.C,）,history of illness(P.I),past history,（,P.H,）,review of systems,（,R.O.S,）,personal history,（,P.H,）,marital history,（,M.H,）,menstrual and childbearing history,family history,（,F.H,）,physical examination(P.E),accessory findings,abstract,diagnosis&signature,Summary,思考题,1,、完整入院记录的格式和内容,是什么？,2,、完整的诊断应包括哪些内容？,3,、初次门诊病历的格式和内容是,什么？,4,、确定诊断的步骤和注意事项,是什么？,