肝胆生化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目 录,第十九章,肝胆生化,第一节 概 述,肝脏是体内最重要的代谢器官,物质代谢,生物转化,分泌、排泄,有机体的,“物质代谢枢纽”、“综合性化工厂”,肝脏的结构、化学组成特点,双重血液供应,门静脉,（养分）,肝动脉,（,O,2,）,肝静脉,体循环,肾,尿,胆道系统,肠,粪,一、肝脏在形态结构方面的特点,:,肝门静脉,-,获取消化道吸收入血的营养物,双输入渠道,：,肝动脉,-,获取氧,双输出渠道,：,肝,静脉,-,与体循环相联，运输肝内的代谢产物,胆道,-,将肝内代谢产物与解毒产物随胆汁排入肠腔,二、肝脏化学组成的特点：,蛋白质（酶）含量很高，约占肝重的一半左右,细胞水平看：线粒体、内质网、核糖体,、,微粒体,等,第 二 节肝在物质代谢中的作用,Function of Liver in Material Metabolism,一、肝在糖代谢中的作用,作用：,维持血糖浓度恒定，保障全身各组织，尤其是,大脑,和,红细胞,的能量供应。,肝糖原的合成与分解,糖异生,糖酵解,回顾：肝内进行那些糖代谢途径？,不同营养状态下肝内如何进行糖代谢？,饱食状态,肝糖原合成,过多糖则转化为脂肪，以,VLDL,形式输出,空腹状态,肝糖原分解,饥饿状态,以糖异生为主,脂肪动员,酮体合成,节省葡萄糖,二、肝在脂类代谢中的作用,回顾：肝内进行的脂类代谢主要有哪些？,脂肪酸的氧化、脂肪酸的合成及酯化、酮体的生成、胆固醇的合成与转变、脂蛋白与载脂蛋白的合成,(VLDL,、,HDL,、,apo,C),、,脂蛋白的降解,(LDL,),作用：,在脂类的消化、吸收、合成、分解与运输均具有重要作用。,肝在脂类代谢各过程中的作用,消化吸收,分泌胆汁，其中胆汁酸为脂类消化吸收所必需,合成,脂肪酸、酮体、胆固醇、磷脂、脂蛋白,分解,脂肪酸的,氧化、胆固醇的降解与排泄,运输,合成与分泌,VLDL;HDL;,apo,C;LCAT,三、肝脏在蛋白质代谢中作用,主要作用：合成蛋白质，分解氨基酸和合成尿素,合成特点：量大，更新快，种类多,组成合成场所,生理功能,清蛋白,(35-55g/L),只在肝内,维持血浆胶体渗透压、合成组织蛋白的原料,1,、,2,球蛋白,主要在肝内,形成,-,脂蛋白,运输脂类,球蛋白,较大部分在肝内,形成,-,脂蛋白,运输脂类,形成部分免疫球蛋白，（抗体）,纤维蛋白原,只在肝内,与凝血有关,凝血酶原,只在肝内,与凝血有关,机能异常,慢性肝炎与肝硬化：,1,）清蛋白下降、,球蛋白升高（体内免疫机能亢进）、,A/G,，,A/G,1,，称,A/G,值倒置。,2,）,容易出血，凝血时间延长。,肝中的氨基酸代谢极为活跃,（转氨基，脱氨基，脱羧基以及氨基酸的特殊代谢）,非必须氨基酸的合成，含氮化合物的合成，氨基酸的转变氧化成水和,CO2,。,肝细胞受损后，与氨基酸代谢有关的酶会升高，作为临床诊断肝细胞受损的指标。,肝脏是合成尿素的主要器官,肠道腐败作用产生的氨以及氨基酸分解产生的氨，经过鸟氨酸循环转化为没有毒性的尿素，排出体外。,当肝脏病变时，合成尿素能力下降，血氨浓度升高，可引起神经系统症状，叫做,肝性脑病。,四、肝在维生素代谢中的作用,脂溶性维生素的吸收,（胆汁酸盐）,维生素的储存,是,Vit,A,、,D,、,E,、,K,和,B,12,的主要储存场所,维生素参与内体其他重要物质的合成，如,VitK,参与合成某些辅酶,（,FAD,，,NAD+,）,维生素的转化和活化,Vit,D,3,25-(OH)-Vit D,3,五、肝在激素代谢中的作用,激素的灭活,(inactivation of hormone),激素主要在肝中,转化，降解或失去活性,的过程称为激素的灭活。,主要方式,：生物转化,排泄,：随尿液和胆汁,蜘蛛痣,蜘蛛痣,在慢性肝炎和肝硬化的病人中经常发现在脸部、颈部、手部有一种形态很象蜘蛛网样的病，痣的中心是一个小红点，周围放射出许多细小的红丝，整个直径约,0,2,2,厘米。,如果用细的尖硬物去压迫痣的中心，可以使整个蜘蛛痣全部消失,肝 掌,肝掌,是指有些肝炎病人手掌边缘常常会出现许多红色的斑点，或红白相间毫无规律的斑块，有时候不仅手掌有，而且脚底也有。,如果对这种斑点或斑块加压，可以使压迫区的这些点和块消失，变得苍白。,蜘蛛痣和肝掌的发病原因,主要原因是体内雌性激素过多而引起。,肝功能障碍，雌性激素不能被破坏，,末梢小动脉的舒张作用,过分地增强。使中心小动脉,向四周放射出许多细小的血管,可以作为肝为发展成慢性或硬化的标志之一；,但许多其它能引起末梢小动脉舒张作用增强的疾病也可能出现这种现象，如类风湿性关节炎，营养不良等。长期饮酒人，甚至有些正常人都有可能出现蜘蛛痣和肝掌现象。,第 二 节 胆汁与胆汁酸的代谢,Metabolism of Bile and Bile Acids,胆汁的组成,肝胆汁,:,胆囊胆汁,水分多,比重小,透明,澄清,金黄色,有苦味和粘性,水分少,比重大,暗褐色,有苦味,胆汁成分,胆汁酸,(,胆汁酸盐,),蛋白质,胆固醇,/,磷脂,胆色素,无机盐,排泄物,水,胆汁酸,(bile acids),的概念,胆汁酸,是存在于胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐,(bile salts),。,（一）胆汁酸的分类,按,结构,分,游离胆汁酸,(free bile acid),结合胆汁酸,(conjugated bile acid),二、胆汁酸的代谢,游离胆汁酸,例：胆酸,COOH,例：鹅脱氧胆酸,结合胆汁酸,CONHCH,2,CH,2,SO,3,H,例：牛磺胆酸,例：甘氨胆酸,CONHCH,2,COOH,按,来源,分,初级胆汁酸,(primary bile acid),次级胆汁酸,(secondary bile acid),初级胆汁酸,是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸，包括,胆酸、鹅脱氧胆酸,及相应结合型胆汁酸。,次级胆汁酸,在肠道细菌作用下生成的胆汁酸，包括,脱氧胆酸及石胆酸。,7-,羟基脱氧,胆酸,脱氧胆酸,初级胆汁酸,次级胆汁酸,目 录,7-,羟基,脱氧,鹅脱氧胆酸,石胆酸,次级胆汁酸,初级胆汁酸,目 录,（二）胆汁酸的代谢,1.,初级胆汁酸的生成,部位：,肝细胞的胞液和微粒体中,原料：,胆固醇,胆固醇转化成胆汁酸是其在体内代谢的主要去路,限速酶：胆固醇,7-,羟化酶,胆固醇,(27C),7-,羟化胆固醇,初级胆汁酸,(24C),结合型初级胆汁酸,7-,羟化酶,过程,调节：,胆汁酸本身,-,负反馈抑制,7-,羟化酶,甲状腺激素,-,促进,7-,羟化酶活性,-,促进,侧链氧化的酶系,2.,次级胆汁酸的生成与肠肝循环,部位：小肠下段和大肠,过程,初级胆汁酸,次级胆汁酸,肠菌,水解，脱羟,胆汁酸肠肝循环概念,胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。,胆固醇,结合胆汁酸,（合成,0.40.6g/d,代谢池,35g/d,）,胆汁酸肠肝循环的过程,目 录,胆汁酸肠肝循环的生理意义,将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要。,（三）胆汁酸的功能,1.,促进脂类的消化与吸收,立体构型,亲水与疏水两个侧面,2.,抑制胆汁中胆固醇的析出,胆汁中胆汁酸、卵磷脂与胆固醇的正常比值,101,第 四 节 胆色素的代谢与黄疸,Metabolism of Bile Pigment and Jaundice,胆色素,(bile pigment),是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素、胆绿素、胆素原和胆素等。胆红素含量高，呈金黄色，是胆汁中的主要颜色。,胆色素的概念,胆红素,(,bilirubin,),来源,（,250,350mg/d),体内的铁卟啉化合物,血红蛋白,、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶,、,过氧化物酶。,70,以上来自衰老红细胞中血红蛋白的分解。,一、胆红素的生成与转运,生成过程,部位,肝、脾、骨髓单核巨噬细胞系统细胞微粒体与胞液中,过程,血红蛋白,血红素,珠蛋白,氨基酸,胆红素,胆红素的性质,亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,胆红素的生成过程,目 录,胆红素的转运,意 义,增加胆红素在血浆中的溶解度，限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用。这种限制作用同样使胆红素不能透过肾小球的滤过膜，因此尿中不会出现胆红素。,运输形式,胆红素清蛋白复合体,清蛋白含量下降，胆红素和清蛋白结合部位亲和力下降或外来物质竞争性结合清蛋白都会使游离胆红素向组织转移，对组织产生毒害作用。若过多的胆红素跟脑部基底核的脂类结合，会干扰脑部的正常功能，叫做,胆红素脑病,，又叫,核黄疸,。,二、胆红素在肝中的转变,摄取,胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞,转运,内质网,在胞浆与,Y,、,Z,蛋白结合,转化,部位：,滑面内网质,反应：,结合反应,（主要为结合物为,UDP,葡萄糖醛酸，,UDP,GA,）,酶：,葡萄糖醛酸转移酶,产物：,主要为双葡萄糖醛酸胆红素酯，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素酯、硫酸胆红素，统称为,结合胆红素,结合胆红素水溶性较强，有利于从胆汁中排出。,胆红素葡糖醛酸一酯,+,UDP-,葡糖醛酸,UDP-,葡糖醛酸基转移酶,胆红素葡糖醛酸二酯,+,UDP,胆红素,+,UDP-,葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸一酯UDP,UDP-,葡糖醛酸基转移酶,葡糖醛酸胆红素的生成,胆红素葡糖醛酸二酯的结构,目 录,排泄,结合胆红素从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。,三、胆红素在肠道中的变化和胆色素的肠肝循环,结合胆红素,胆素原,肠 菌,葡萄糖醛酸,还原,胆素,氧化,过程,胆素原,：粪胆原，尿胆原,胆 素,：尿胆素，粪胆素,游离胆红素,胆素原的肠肝循环,胆素原肠肝循环的,概念,肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的,肠肝循环,(,bilinogen,enterohepatic,circulation),。,胆素原肠肝循环的,过程,目 录,四、血清胆红素与黄疸,结合胆红素：,与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素，又称直接胆红素。,游离胆红素：,未与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为游离胆红素，又称间接胆红素。,两种胆红素,正常血清胆红素浓度,1,16,mol/l (0.1,1mg/dl),4/5,为游离,胆红素，其余为结合胆红素,项 目,游离胆红素,结合胆红素,别 名,间接胆红素，,血胆红素,直接胆红素，,肝胆红素,与葡萄糖醛酸结合,未结合,结合,与重氮试剂反应,慢或间接反应,迅速直接反应,水中溶解度,小,大,经肾随尿排出,不能,能,通透细胞膜对脑的毒性作用,大,无,两种胆红素的区别,黄疸,(jaundice),概念：,高胆红素血症,黄疸,隐形黄疸,(2mg/dl),部位：,巩膜、皮肤、粘膜,种类：,(,按血清胆红素的来源,),溶血性黄疸,(hemolytic jaundice),肝细胞性黄疸,(,hepatocellular,jaundice),阻塞性黄疸,(obstructive jaundice),是由于红细胞在单核,-,吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高所致。,（一）溶血性黄疸,溶血性黄疸,胆素原,肾脏,尿中,胆素,Liver,胆红素,Y,蛋白,Y,蛋白,胆红素,胆红素,葡糖,醛酸,结合胆红素,胆红素,胆,素原,肠道,粪,中,胆素,胆道,网状内皮系统,血红蛋白,血红素,胆红素,胆红素,清蛋白,血液,未结合胆红素,由于肝细胞破坏，其摄取、转化、和排泄胆红素能力降低所致。,（二）肝细胞性黄疸,(,网状内皮系统,),血红蛋白,血红素,胆红素,Y,蛋白,Y,蛋白,胆红素,胆红素,葡糖,醛酸,Liver,结合胆红素,胆红素,肠道,粪,中,胆素,门静脉,胆道,胆,素原,胆素原,肾脏,胆,素原,尿中,胆素,胆红素,清蛋白,血液,未结合胆红素,肝细胞性黄疸,结合胆红素,各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细血管内压力增大破裂，致使结合胆红素逆流入血,造成血清胆红素升高所致。,（三）阻塞性黄疸,网状内皮系统,血红蛋白,血红素,胆红素,Y,蛋白,Y,蛋白,胆红素,胆红素葡糖,醛酸,Liver,结合胆红素,胆红素,肠道,粪,中,胆素,门静脉,胆道,胆素原,胆素原,肾脏,胆,素原,尿中,胆素,胆红素,清蛋白,Blood,未结合胆红素,阻塞性黄疸,结合胆红素,一、生物转化的概念,生物转化的定义,肝脏可将外源性或者内源性非营养物质进行转化，改变其极性，使其易于排出。这种体内变化过程称为生物转化,(biotransformation),。,生物转化的对象,内源性：如激素、胺类等,外源性：如药物、毒物等,非营养物质,生物转化的意义,对体内的非营养物质进行转化，使其灭活,(inactivate),，,或解毒,(,detoxicate,),；,更为重要的是可使这些物质的溶解度增加，易于排出体外。,生物转化的主要场所,肝是主要器官，但在肺、肾、胃肠道和皮肤也有一定生物转化功能。,肝的生物转化作用,解毒作用,二、生物转化反应的主要类型,概 述,第一相反应：,氧化、还原、水解反应,第二相反应：,结合反应,*,有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。,*,物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合,即第二相反应，才最终排出。,（一）氧化反应,最多见的生物转化反应,微粒体依赖,P,450,的加单氧酶系：,其中最重要的是依赖,P450,的加单氧酶,。,存在部位：,微粒体内,(,滑面内质网,),催化的基本反应,R,H,+,O,2,+NADPH+HR,OH,+NADP,+,+H,2,O,基本特点,能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为,混合功能氧化酶。,产物：,羟化物或环氧化物,举例：,苯胺,对氨基苯酚,2.,线粒体单胺氧化酶系,单胺氧化酶,(monoamine,oxidase,MAO),存在部位：,线粒体内,催化的反应,催化,胺类,氧化脱氨基生成相应的,醛,R,CH,2,NH,2,+O,2,+H,2,O,2,R,CHO,+NH,3,+H,2,O,3.,醇脱氢酶及醛脱氢酶系,存在部位：,胞液和微粒体,催化的反应,醇脱氢酶,(alcohol,dehydrogenase,ADH),催化,醇类,氧化成,醛,。,醛脱氢酶,(,aldehyde,dehydrogenase,ALDH),催化,醛类,生成,酸,。,（二）还原反应,硝基,还原酶类,(,nitroreductase,),偶氮,还原酶类,(,azoreductase,),部位：,微粒体,还原产物：相应,胺类,（三）水解反应,多种水解酶类催化脂类，酰胺类以及糖苷化合物的水解反应。,结合对象,：,凡含有羟基、羧基或氨基的药物、毒物或激素均可发生结合反应,结合剂,：,葡萄糖醛酸、硫酸,、,谷胱甘肽、甘氨,酸、乙酰基、甲基等物质或基团，首先要变成活性形式的供体，才能参加反应。,（四）结合反应,*催化酶,葡萄糖醛酸基转移酶,(UDP-,glucuronyl,transferases,UGT),举例：,+,UDPGA,苯酚,+UDP,苯,葡糖醛酸苷,雌酮,2.,硫酸结合反应,*硫酸供体,3,磷酸腺苷,5,磷酸硫酸,(PAPS),*催化酶,硫酸转移酶,(sulfate,transferase,),举例,PAPS,+PAP,雌酮硫酸酯,3.,酰基化反应,4.,谷胱甘肽结合反应,异烟肼 乙酰辅酶,A,乙酰异烟肼 辅酶,A,环氧萘 谷胱甘肽,S-,二氢萘醇谷胱甘肽,目 录,6.,甲基化反应,5.,甘氨酸结合反应,胆酸 甘氨酸,甘氨胆酸,尼克酰胺,N-,甲基尼克酰胺,甲基的供体：,S-,腺苷甲硫氨酸,(SAM),三、生物转化的特点,反应的,连续性,反应类型,多样性,解毒与致毒的,双重性,肝脏的排泄功能,主要通过胆道系统完成,体内的代谢产物（胆固醇、胆色素、胆汁酸盐）,由体外进入体内的某些药物等,肝脏进行生物转化后的产物,临床常用四溴酚酞酸钠（,BSP,）试验检测肝脏的排泄功能。,第二十章,水盐代谢与酸碱平衡,第一节,水和无机盐的生理功能,概 述,体液,：,指由体内水及溶解于水中的无机盐和有机物组成的，广泛分布于细胞内外的液体。,电解质,：体液中以离子状态存在的无机盐、某些小分子有机物和蛋白质，主要是无机盐。,细胞的正常代谢和功能与体内水、电解质的含量、分布、组成保持相对稳定密切相关。,一,、,水的生理功能,构成组织重要成分,调节和维持体温恒定,参与物质代谢和运输养料,润滑作用,1.,构成人体组织与体液的成分,2.,维持体液酸碱平衡与渗透压,3.,维持神经、肌肉的应激性,神经肌肉应激性,Na,+,+K,+,+OH,-,Ca,2+,+Mg,2+,+H,+,心肌应激性,Na,+,+Ca,2+,+OH,-,K,+,+Mg,2+,+H,+,二、无机盐的生理功能,4.,维持酶的活性,5.,参与组成体内有特殊功能的化合物,第二节,体液的含量和分布,人体水的含量和分布,体液电解质的组成、含量及其,分布特点,体液,:,成人约占体重,60%,体液,细胞内液,(40%),细胞外液,(20%),血浆,(5%),细胞间液,(15%),一、体液的含量和分布,体液含量及分布 因年龄、性别、胖瘦情况而异。,婴幼儿调节水和电解质平衡的能力较差，易发生水和电解质平衡失调,（一）体液电解质的含量,主要有,K,+,、,Na,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,、,HPO,4,2-,、和,Pr,-,等,二、体液的电解质含量及其特点,15,150,2,27,194,1,10,100,20,-,63,194,147,4,2.5,2,155.5,114,30,2,1,7.5,1,155.5,142,5,5,3,155,103,27,2,1,6,16,155,血 浆,体液中各种电解质的含量,组织间液,mEq,/L,*,细胞内液,电解质,阳离子,Na,+,K,+,Ca,2+,Mg,2+,总 计,阴离子,Cl,-,HCO,3,-,HPO,4,2-,SO,4,2-,有机酸,蛋白质,总 计,mEq,/L,*,mEq,/L,*,(,二,),体液电解质分布的特点,1.,以,mEq,/L,(,摩尔电荷浓度,),表示时,各种体液阴、阳离子总量相等，呈电中性。,4,血浆蛋白质,(6080g),含量远大于组织间液,(0.53.5g),2,细胞内液主要阳、阴离子为,K,+,、,HPO,4,2-,细胞外液主要阳、阴离子为,Na,+,、,Cl,-,、,HCO,3,-,3,各种体液渗透压基本相等,用,(,mOsm,/L),表示。,其作用：利于血浆与组织间液间水的交换,第三节,体液平衡及调节,一、水代谢,（一）体内水的来源和去路,水的摄入,1.,饮水：,成人一般约,1200ml/d,2.,食物水：,成人约,1000ml/d,3.,代谢水（内生水）：,成人约,300ml/d,合计：,2500ml/d,水的排出,1.,肺排水：,成人一般约,350,400ml/d,3.,消化道排水,：,随粪便排除约,150ml/d,2.,皮肤排水：,非显性出汗：,成人约,500ml/d,显性出汗：,因环境温度、湿度及活,动强度而不同,4.,肾排水：,成人一般约,1500,2000ml/d,合计：,2500ml/d,肾排水目的有二,：,正常成人每日进出水量：,2500ml/d,最低生理需要量：,1500ml/d,排代谢废物：成人每天约产生的代谢废物,35g,，约需,500mL,尿液溶解，,故,正常成人最低尿量为,500ml/d,排多余的水：此量通常为多饮多排,体液治疗原则,临床上对于不能进水的 病人，每天应补给,2000,3000ml,的水量，以满足机体的需要。但是如果患者由于心脏和肾脏功能障碍或其他原因不能耐受如此大的体液量，可适当减少水量，可适当减少补水量以保证每天最低排出量约,1500ml.,将次作为最低需水量。,（二）、体液的交换,血浆与组织间液之间的交换,细胞内液与组织间液之间的交,换,交换部位：毛细血管,交换力量：有效滤过压,(一,),血浆与组织间液之间的交换,血浆与组织间液之间的交换,组织细胞,毛细淋巴管,组织液,毛细血管,4.53,2.93,1.60,2.93,静脉端,动脉端,毛细血管血压,血浆有效胶体渗透压,心力衰竭患者,静脉回流受阻,毛细血管静脉端压力比较高,使细胞间液回流障碍发生水肿,叫做,心源性水肿,.,慢性肾炎患者,肾小球基底膜的通透性增加,从尿中丢失大量的清蛋白,可使血浆胶体渗透压降低,导致细胞间液回流减少引起水肿,叫,肾性水肿,.,(,二,),细胞内液与细胞间液之间的交换,交换部位：细胞膜,交换力量：主要为细胞内、外液的,Na,+,、,K,+,产生的晶体渗透压,细胞内液与组织间液之间的交换,H,2O,H,2,O,K,+,K,+,Pr、Ca,2+,、Mg,2+,Pr、Ca,2+,、Mg,2+,CO,2,HCO3-,Cl,-,O,2,CO,2,HCO,3,-,Cl,-,O,2,氨基酸,尿酸,葡萄糖,氨基酸,尿素,葡萄糖,Na,+,Na,+,钠泵,“水向高处流”,二、无机盐代谢,(,一,),钾代谢,保持血浆,K,+,恒定具有重要意义,分布,：,主要在细胞内液,血清,K,+,:3.5,5.5mmol/L,血,K,+,5.5mmol/L-,-,高血钾,含量,：,以体重,60Kg,的人为例，,含,K,+,约,120g,（二,),摄入和排出,正常成人需钾,2,4g/,日,正常膳食可满足,摄入,排出90%,经肾由尿排出,多吃多排,少吃少排,不吃也排,肾排,K,+,特点：,(,三,),影响血浆,K,+,恒定的因素,1.,物质代谢,2.,体液,H,+,浓度,合成,1g,糖原,0.15mmol K,+,进入细胞内,合成,1g,蛋白质,0.45mmol K,+,进入细胞内,糖原或蛋白质分解,则有同样量,K,+,出胞外,临床上注射葡萄糖和胰岛素治疗高血钾,酸中毒常伴高血钾,碱中毒常伴低血钾,K,+,H,+,H,+,酸中毒,(acidosis),H,+,血,K,+,K,+,H,+,肾小管,碱中毒,(alkalosis),H,+,H,+,K,+,血,K,+,肾小管,K,+,H,+,（二）、钠和氯的代谢,含量：以体重,60Kg,的人为例，,含,Na,+,约,60g,、,Cl,-,约,100g,血清,Na,+,:,135145mmol/L,血清,Cl,-,:,98106mmol/L,分布：,主要在细胞外液及骨骼，骨骼为体内的钠储存库。,主要来自食盐，由胃肠道吸收,。,尿、汗、粪,90%,的,Na,+,从肾排出,摄入：,排出：,多吃多排、,少吃少排、,不吃不排。,肾排,Na,+,特点：,（三）、钙、磷代谢,含量,钙,2%700,1400g,磷,0.8%,1.2%400,800g,(,占成人体重,),钙、磷是人体含量最丰富的无机元素,磷,钙,钙、磷的生理功能,1.,构成骨和牙的主要成分，起支持和保护作用,2.,第二信使作用,5.,降低神经肌肉兴奋性,1.,参与成骨,2.,参与核苷酸和核酸的组成,3.,参与体内能量的储存,4.,磷酸根参与绝大多数,代谢过程,5,.,构成体内缓冲体系,生 理 功 能,4.,增强心肌的收缩，与,K+,相拮抗,3.,参与血液凝固,磷,骨、牙：,85%,体液、软组织：,15%,钙,羟磷灰石结晶,无定形磷酸钙沉淀,体液钙,不扩散钙,:,与蛋白质结合,可扩散钙,骨、牙,(99%),分布,游离钙,(Ca,2+,),难离解化合物,吸收,钙磷的吸收与排泄,食物,钙 磷,肠道,血管,骨骼,成 骨,溶骨,肾,粪便,排泄,重吸收,60%,80%,磷,20%,钙,尿,排泄,80钙,20%,40%,磷,钙,空肠,钙,磷,小肠上段,磷,钙、磷吸收的影响因素：,钙,1,25-(OH),2,D,3,(,主要,),：,促进肠对钙磷的吸收,酸性条件：,利于吸收,(,钙盐溶解度增加,),年龄,:,成负相关,草酸、磷酸等,与钙结合成不溶性钙盐，,阻碍钙的吸收,与,食物中钙磷比例,有关,(,应,1:1,1:1.2),磷,酸性条件,利于吸收,钙、镁、铁等离子,过多时，易与磷酸根结合成,不溶性盐影响吸收,1,25-(OH),2,D,3,(,四,),、血钙和血磷,血钙,(,指血浆钙,),游离钙,难解离钙,50%,蛋白结合钙,(50%),可扩散钙,不扩散钙,只有,Ca,2+,才能发挥生理功能,2.25,2.75mmol/L,Ca,2+,+,血浆蛋白质,血浆蛋白结合钙,PH,PH,当血,Ca,2+,150 mmol/L,细胞外液高渗状态,2.,原因,(1)入量不足,(2)丢失过多,水源断绝,丧失口渴感,进食困难,大量,出汗,尿崩症和渗透性利尿,呼吸道蒸发,失水,失,Na,+,渴中枢,口渴,血容量,脉速,BP,皮肤蒸发,脱水热,ECF,量,ECF,渗透压,3.,功能变化及症状,细胞内脱水,CNS,功能障碍,幻觉,躁动,ADH,肾重吸收水,氮质血症,4,治疗原则,及时补水,适当补钠,1.,概念,失盐性脱水,(,二,),低渗性脱水,失盐,失水,血浆,Na,+,失水,水移入,细胞,ECF,渗,透压,ECF,量,组织液,脱水征,血容量,脉速、,BP,、四肢厥冷,ADH,肾血流量,醛固酮,尿少、氮质血症,尿Na,+,脑细胞,肿胀,昏迷,嗜睡,ADH,肾重吸,收水,尿量正常,（早期）,3.,功能变化及症状,4,治疗原则,轻、中度补生理盐水,(,机体排水量大于排,Na,+,量,),重度补少量高渗盐水,(,减轻细胞水肿,),1.,概念,(,三,),等渗性脱水,失盐,失水,血浆,Na,+,130,150 mmol/L,渗透压基本不变,混合性脱水,2.,原因,丢失,等渗液,轻度腹泻,呕吐,出血,胃肠引流,低渗或者高渗患者补液不慎,功能变化及症状,虽然丢失的是等渗液,但是由于肺和皮肤不断损失低渗液,失水,失盐,出现口渴,尿少等高渗性脱水的症状,.,细胞内外液渗透压差别不大,细胞内液不能进入细胞外液,不能及时补充细胞外液的丢失造成血容量减少,出现和低渗性脱水相类似的外周循环衰竭的症状,.,4,治疗原则,补水量多于补,Na,+,量,如有酸碱平衡失调,要矫正,水钠代谢紊乱,等渗性脱水,失水,=,失盐,（血清钠,130,150mmol/L,）体液渗透压不变,不太严重的消化不良，短时期的腹泻、呕吐等,口渴、尿少，皮肤弹性下降、血压,，严重时出现周围循环衰竭症状。,补水又补盐,特 点,原 因,临 床 表 现,治疗原则,高渗性脱水,失水失盐,（血清钠,150mmol/L,）体液渗透压,1.,进水量不足,2.,排水量过多,轻者口渴、少尿；重者烦渴、无尿；氮质血症、小儿可出现脱水热,补水或低渗溶液,低渗性脱水,失水失盐,（血清钠,130mmol/L,）体液渗透压,任何原因引起的体液丢失，只补充水，忽视钠的补充,无口渴感，皮肤弹性下降，少尿；血容量,，血压,，心率快，四肢厥冷；严重脑细胞水肿,出现抽搐、昏迷,神经症状，氮质血症,口服或静脉注射,5%,葡萄糖生理盐水,钾代谢紊乱,（一）低血钾：（血清钾）,3.5mmol/L,1.,神经肌肉兴奋性降低：,肌肉无力为最早表现，四肢、躯干、吞,咽、呼吸肌等肌肉松驰无力，腱反射降低、腹胀、表情淡漠,2.,心肌兴奋性增高,:,出现异位搏动为主的心律失常，心肌自动节律,性提高,易产生期前收缩异位节律，出现,U,波。,（钾对心肌有抑制作用,低血钾这种作用降低）,治疗原则：在处理原发病基础上给予补钾。掌握“四不宜”原则。,“四不宜”原则。,1,、不宜过早，见尿补钾；,2,、不宜过量，每日量不超过,4g,；,3,、,不宜过浓，一般为,0.3%,浓度；,4,、不宜过快，,1,天量需在,68,小时以上滴完。,注：避免治疗低血钾时造成高血钾；,严禁静脉推注。,（二）高血钾：（血清钾）,5.5mmol/L,1,、,病因,2,、临床症状,1,）神经肌肉应激性提高：骨骼肌麻痹，肌肉酸痛。,2,）心机应激性和自律性降低：,心动过缓（心率降低）,或不齐，传导阻滞；心肌兴奋性降低，,心肌收缩力下降；严重的心室颤动，心搏骤停。,3,）循环障碍的表现：皮肤苍白，发冷、青紫、低血压等。,3,、治疗原则：,1,）积极治疗原发病；,2,）严重高血钾时可采用其他措施。,A,、,应用,5%,碳酸氢钠,B,、,注射胰岛素和葡萄糖,C,、,应用阳离子交换树脂,D,、,透析,E,、,对抗心率失常,钾代谢紊乱静脉补钾原则：不宜过早，见尿补钾；不宜过量；不宜过浓；不宜过快,原因,应激性改变,治疗原则,神经肌肉,心肌,低血钾（血清钾,3.5mmol/L,）,1.,摄入不足,2.,丢失过多,3.,分布异常,4.,代碱中毒,全身软弱无力，腹胀,心跳加快，心率失常，心脏停跳在收缩期,轻度可从食物补钾，静脉补钾一定要见尿。,高血钾（血清钾,5.5mmol/L,）,1.,摄入过多,2.,排泄异常,3.,分布异常,4.,酸中毒,全身极度疲乏，肢体湿冷，肌肉酸痛，嗜睡，面色苍白，骨骼肌麻痹,心率缓慢、不齐,限制钾的摄入，注射胰岛素和葡萄糖促进糖原合成，使血钾进入细胞内。注射乳酸纳、葡萄糖酸钙，提高血钠、血钙含量,