Sever NS.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中山大学附属第一医院,肾病综合征治疗现状与进展,余 学 清,原发性肾小球疾病的分类,原发性肾小球疾病的病因分类,原发性 如慢性肾小球肾炎,肾小球疾病,继发性 如狼疮性肾炎等,先天性 如遗传性肾炎,原发性肾小球疾病的临床分类,1.,急性肾小球肾炎,2.,急进性肾小球肾炎,3.,慢性肾小球肾炎,4.,肾病综合征,5.,无症状血尿和（或）蛋白尿,原发性肾小球疾病的病理分类,1,微小病变,2,系膜增生性肾炎,3,局灶性节段性肾小球硬化,4,膜性肾病,5,系膜毛细血管性肾炎,6,硬化性肾小球肾炎,病理改变和临床类型之间无肯定相关关系,发 病 机 理,体液免疫反应,免疫介导损伤,细胞免疫反应,其它炎症介导 非免疫、非炎症肾小球损伤,原发性肾小球肾炎的治疗,肾上腺皮质激素的适应证,肾综型肾小球肾炎,狼疮性肾炎,小血管炎性肾损害,其他,肾上腺皮质激素的禁忌证,严重感染,新近外科手术,活动性消化性溃疡,精神病,骨质疏松症,产褥期,肾上腺皮质激素的副作用,并发和加重感染,抑制新近伤口的愈合,诱发精神病,糜烂性出血性胃炎或诱发溃疡,水电解质失调,医源性皮质醇增多症,抑制生长发育,诱发或加重糖尿病,骨质疏松或骨折,肾上腺皮质激素的使用原则,起始剂量足，疗程足够长，减量慢,起始阶段,1mg/kg,d,8,周,减量阶段,每1-2,周,10%,维持阶段,0.4-0.5mg/kg,d,，,隔日顿服,其它治疗措施,补充足够的维生素,ACEI,的使用,抗凝剂的使用,制酸药的使用,中药的使用,饮食中的蛋白含量,白蛋白的使用,利尿剂的使用,抗生素的使用,大剂量免疫球蛋白的使用,大剂量肾上腺皮质激素的使用,甲强龙冲击治疗适应证,难治性肾病综合征,急进性肾小球肾炎,重症狼疮性肾炎,ANCA,相关小血管炎,治疗方法,1g,加入,GS 200ml,中点滴，连 续,3,天，,3-7,日可进行第,2,个疗程，共,1-3,个疗程。,禁忌证和副作用同前,细胞毒药物的使用,适应证,激素无效或依赖,肾综复治病人,减少激素的用量和疗程,各类细胞药物使用原则和副作用,环磷酰胺,(CTX),A,0.2,口服或静脉注射，总量,6-8g,B,1.0,静脉点滴，每月,1,次，共,6,次然后改为每,3,月,1,次，再,6,次。,C,其他方法,环磷酰胺的副作用,骨髓抑制 肝功能损害 胃肠道反应 脱发 出血性膀胱炎 性腺损害,环孢素,A,3-5mg/kg,d,，,分两次口服，,3,月后逐渐减量。对激素敏感型效果较好，如,MCD,、,MesPGN,.,CsA,的副作用,肝、肾毒性 高血压 毛发增多和牙龈增生 震颤 感觉异常等,霉酚脂酸,(,MMF,),MMF,治疗肾小球疾病的理论基础,抑制,T,和,B,淋巴细胞的增殖,抑制,B,淋巴细胞抗体的产生,抑制粘附分子的产生，减少炎 性细胞的浸润,抑制系膜细胞等的增殖,MMF,的副作用,免疫抑制和合并感染,胃肠症状,潜在的骨髓抑制作用,可能的致癌作用,难治性肾综的治疗问题,难治性肾综的定义,激素治疗,8,周无效,8,周治疗有效，停药复发，再治无效,6,月内复发,2,次，,12,月内,3,次,加用免疫抑制剂治疗无效,难治性肾综的原因,感染,高凝状态,严重低蛋白血症,肾脏病理类型的转变,病人未遵从医瞩,用药不正规,其他 如高脂血症等,调整肾上腺皮质激素的使用,细胞毒药物,CsA,的使用,MMF,的使用,抗凝、抗血小板和纤溶药物,调脂药的使用,NSAIDs,的使用,难治性肾综的,治疗,影响预后的因素,持续性血肌酐，,Cr4mg/dl,高血压，尤其是难于控制的,持续性重度血尿,大量蛋白尿,年龄,45,岁，病程长,6,月,尿,FDP,持续阳性,重症肾综的临床特点,全身性水肿；,Ccr,5g/24hr,；,血清白蛋白,60mg/day,）,3,月以上，剂量可逐渐减至,0.5mg/kg,day,治疗,6,月以上才可判断是否激素抵抗,CsA,浓度,150-300ng/ml,可有效，停药后复发,要保持缓解须长期治疗,细胞毒药物（,CTX,，,苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）,血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发,FSGS,一些治疗原则,FSGS,的分类,原发性或特发性,FSGS,经典型,FSGS,周缘型,FSGS,顶端病变型,FSGS,系膜增生型,FSGS,细胞型,FSGS,塌陷型,FSGS,FSGS,的,临床病理联系,多数有大量蛋白尿或肾病综合征,常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤,细胞性,FSGS,蛋白尿尤为严重,黑人多见,肾间质纤维化是预后不良的病理指征,病理类型与预后关系的排序,顶部病变经典型周缘型,系膜增生型细胞型和塌陷型,膜 性 肾 病,10-20%,的病人出现重症,NS,膜性肾病的一般情况,是成人,NS,的常见病因,1/3,的患者将发展成终末期肾病,大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能 保护肾功能，因而不能单独使用,环磷酰胺和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效,高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素,10,年存活率达,83%,肾静脉血栓形成的发生率达,5-16%,影响膜性肾病预后的因素,遗传因素,年龄,肾组织学改变,蛋白尿,肾功能,高血压,持续性大量蛋白尿,是影响,MGN,病人预后最重要因素,MGN,进展,危险的评价指标,轻度进展危险,尿检异常,肾功能正常,尿蛋白,4mg/dl,（,353umol/L,）；,7,，,活动性肝炎，两次检测转氨酶超过正常上限,2.5,倍；,8,，确诊糖尿病；,研究方案,FK506,-,NS,研究,排除标准,：,9,，,3,个月内有过,GI,出血史或胰腺炎；,10,，伴有严重感染需要使用静脉抗生素；,11,，筛选前,4,周参加过或正在进行其他临床试验者；,12,，患者或监护人拒绝签署书面同意书。,FK506:,起始剂量,:0.1mg/kg.BW/d,诱导期药物浓度,:5-10ng/ml,维持期药物浓度：,4-6ng/ml,激素,:,起始剂量,:1.0mg/kg.BW/d,8,wks,每两周减,5mg,，,维持剂量：,10mg/d,研究用药方案,FK506,-,NS,研究,诱导期临床评估标准,完全缓解：尿蛋白定量,30g/L,Scr,稳定（上下,15%,范围）；,无效：持续肾综范围蛋白尿,;,或尿蛋白定量,0.3-3.0g/24hr,而血浆白蛋白,30%,）。,FK506,-,NS,研究,维持期,临床评估标准,完全缓解：尿蛋白定量,30g/L,，Scr,稳定（上下,15%,范围）；,复发：,(a),诱导期完全缓解的患者出现尿蛋白,3g/24h,或,(b),诱导期部分缓解的患者出现尿蛋白,2g/24h,并血浆白蛋白,30g/L,。,FK506-NS,研究进展,FK506-NS,研究开始入组时间：,2006,年,9,月,目标：有效病例,60,例；,至,2007,年,7,月,13,日入组情况：共,67,例；,退组患者,4,例。,SAE,FK506,（,次）,肺部感染,1,严重腹泻,3,癫痫,1,猝死,1,外伤,1,SAE,发生情况,FK506-NS,组,AE,发生情况,FK506-NS,AE,FK506,带状疱疹,2,肝功能损害,1,肌酐升高,3,高血糖,4,手震颤,4,失眠,3,高尿酸血症,1,胃肠道反应,3,目前患者临床疗效,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,50%,1,月,3,月,6,月,完全缓解,部分缓解,无效,FK506-NS,研究诱导期总结,我们的研究初步显示：,FK506,联合激素可以有效控制难治性肾综。,FK506,主要的不良反应包括严重腹泻、血糖升高等。,FK506,控制难治性肾综维持期的疗效和安全性有待后续研究的观察结果。,谢谢！,