孔源性视网膜脱离终稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,孔源性视网膜脱离,Rhegmatogenous,Retinal Detachment,RD,视网膜神经上皮层出现裂孔，液化的玻璃体通过裂孔进入视网膜下,导致视网膜神经上皮层和色素上皮层的分离称为孔源性视网膜脱离。,发 病 机 制,孔源性视网膜脱离是玻璃体和视网膜病变共,同作用的结果，两者缺一不可。,1.,玻璃体变性,玻璃体变性表现为液化和凝缩，活动度增大，,并逐渐发生后脱离。液化的玻璃体进入视网膜,下，形成视网膜脱离。另外，玻璃体也可以与,视网膜发生粘连，在后脱离时形成撕裂孔。,2.,视网膜变性,视网膜变性处萎缩变薄，易形成裂孔；另外变性,处玻璃体视网膜粘连紧密，在玻璃体后脱离时变,性区内容易形成撕裂孔。,孔源性视网膜脱离的高危因素,近视,假晶体眼或无晶体眼,眼球钝挫伤或穿通伤,坏死性视网膜炎,对侧眼曾经发生,RD,几种常见的视网膜变性,1.,格子样变性：,是最常见的周边部玻璃体视网膜退行变性，具有明确,的边界，呈椭圆或岛状，表现为色素紊乱和格子样白,色线条。视网膜内层变薄易形成裂孔。表面玻璃体液,化和牵引。是发生视网膜裂孔和脱离的高危因素。,2.,蜗牛迹样变性：,由密度不均的细小灰白斑点和纤细条纹聚集而,成，呈带状。视网膜内层变薄，可形成萎缩孔，,但无玻璃体牵引。,3.,压迫变白与不压变白：压迫或不压时视网膜周边呈现清晰的地图状淡色区。,视网膜内层萎缩变薄，表面玻璃体凝缩和粘连牵引，,容易形成裂孔。,4.,铺路石样变性：,边界清楚的圆形，或卵圆形黄白色病灶，周边有增,生的色素上皮围绕而成镶边状。玻璃体与视网膜表,面正常，无发生视网膜裂孔的危险。,周边视网膜退行性变性的预防性治疗,1.,一眼有视网膜变性 并已发生视网膜脱离，对侧眼的,同类变性灶应做预防性治疗。,2.,变性区内有萎缩性裂孔，有闪光感，或存在不完全,玻璃体后脱离，或白内障手术前后，应做预防性治疗。,周边视网膜退行性变性的预防性治疗,3.,凡高度近视，不完全玻璃体后脱离，视网膜脱离,家族史，,Marfan,综合征等，应长期随访。不能随访,者，应做预防性治疗。,4.,拟做准分子激光手术，术前查到视网膜裂孔者，,应做预防性治疗。,孔源性视网膜脱离的临床表现,1.,症状：,多突然发病，视力下降，视野缺损，眼前黑影飘动,或闪光感。,2.,体征：,玻璃体混浊，色素颗粒，玻璃体视网膜牵引；视网,膜脱离隆起呈灰白色，裂孔形成。,视网膜裂孔的形态,圆形裂孔：变性区间的萎缩孔，多呈圆形，可有或无盖膜。,马蹄形裂孔：为玻璃体后脱离时牵拉视网膜而形成，呈半月或箭头形。,锯齿缘截离：视网膜在锯齿缘处发生撕裂，多见于外伤后。,孔源性视网膜脱离的诊断方法,直接检眼镜、三面镜检查,A,间接检眼镜、裂隙灯前置镜检查,B,双目间接检眼镜结合巩膜压迫法，联合裂隙灯三面镜,检查，裂孔发现率可达,90%,以上。,孔源性视网膜脱离的诊断方法,B,超,B,：可以间接显示视网膜脱离和玻璃体混浊状态。,UBMC,：可以显示玻璃体基底部和周边视网膜状态，有利于评价前部,PVR,的存在。,OCTC,：可以显示黄斑裂孔和黄斑部脱离。,ERGC,：可以评估视网膜功能状态。,鉴 别 诊 断,1.,视网膜劈裂症：,常双眼发病，为视网膜神经上皮层间的分离，视网,膜隆起呈透明、菲薄样，边界清楚。,2.,渗出性视网膜脱离：,视网膜表面光滑，无玻璃体牵拉，脱离形态随体位,而变化。常有致病原因，如高血压，脉络膜炎，脉,络膜肿瘤，后巩膜炎等。,3.,牵拉性视网膜脱离在玻璃体视网膜表面发生增生性病变，增生膜收缩,牵拉而导致视网膜脱离。多见于糖尿病视网膜病,变，视网膜静脉周围炎，眼外伤等。,治 疗,手术治疗是孔源性视网膜脱离唯一治疗方法。,手 术 原 则,详细的术前检查：,了解全部视网膜裂孔的位置、大小、数目；,了解玻璃体状态，增生情况，以及对视网膜和裂孔的牵拉,封闭所有的裂孔：通过冷凝或光凝方式,视网膜复位：,解除视网膜牵拉，恢复视网膜活动性。通过引流视网膜下液或眼内气体、硅油填充而使视网膜复位,采取最小化手术方式，减少刺激和复发因素,裂孔数目、大小和位置,玻璃体增生状态、对视网膜的牵拉程度,视网膜前膜、下膜增生的严重程度与位置,以往手术次数,影响手术预后的因素,手 术 方 式,巩膜外加压、环扎术,【B】,视网膜气体固定术,【B】,玻璃体切除术,【C】,在巩膜表面，利用垫压材料压陷巩膜全层，制得眼内嵴，以顶压视网膜和松解牵引。,适应证：玻璃体混浊较轻；,PVRC,级；,裂孔,2PD,且位于赤道或赤道前水平,巩膜外加压术,在赤道水平的巩膜表面用束带将球壁压陷形成永久的眼内环形嵴，用以顶压周边部多发裂孔或变性区，松解或预防周边部玻璃体对视网膜的牵引。,适应证：未找到确切裂孔；,周边部多发裂孔或格子样变性；,孔瓣不翻转的,180,度巨大裂孔；,无晶体眼；假晶体眼；,PVR C,级；,巩膜环扎术,视网膜气体固定术,利用气体的表面张力和浮力作用，顶压视网膜使其复位，并阻断裂孔处玻璃体腔液体与视网膜下腔的交通，利于视网膜下液吸收。但不能造成裂孔的永久性愈合。需要在注气前后应用冷凝或光凝封闭裂孔。,适应证：视网膜裂孔为非撕裂孔，且位于上方；,视网膜脱离范围小，且局限于上方；,无明显玻璃体增生和视网膜牵引。,全玻璃体切除，解除视网膜牵引，内引流视网膜下液，冷凝或光凝封闭裂孔，玻璃体腔填充气体或硅油以顶压视网膜使其复位。,适应证：,复杂视网膜脱离：合并黄斑裂孔、巨大裂孔、脉络膜脱离等；,玻璃体混浊、增生严重；,多发裂孔，经巩膜外手术难以成功者；,无,/,假晶状体眼，伴前部玻璃体病变者；,PVR C,级。,玻璃体手术,巩膜手术围手术期处理,术前包双眼，减少活动，采取相应体位使裂孔处于低位,术后采取相应体位使裂孔处于高位,口服非甾体类消炎药,57,天,局部应用糖皮质激素眼水,23,周,对反应重，玻璃体状态差，,PVR,可能发生者，口服泼尼松,34,周（排除禁忌），起始剂量,1mg/kg,，逐渐减量,玻璃体手术后处理,口服泼尼松,34,周，起始剂量约,1mg/kg,（排除禁忌），逐渐减量,局部应用糖皮质激素眼水,34,周,根据眼内填充物和裂孔位置，在一定时间内采取相应的体位，以利视网膜复位，并减少填充物并发症,增生性玻璃体视网膜病变,proliferative,vitreoretinopathy,PVR,PVR,是孔源性视网膜脱离发生后的最主要并发症，也是其手术失败的最主要原因。,是由于玻璃体和视网膜表面细胞增生，纤维膜形成并收缩，而导致视网膜皱折和脱离。,血管性疾病导致的牵引性视网膜脱离不属于,PVR,。,PVR,国际分级（,1991,）,A,级 玻璃体混浊，色素团块,B,级 视网膜僵硬，表面皱褶，裂孔卷边，血管扭曲,C,级,位置,CA,前部收缩，,CP,后部收缩,范围 以,112,个钟点数表示,类型,1,型 局部收缩,2,型 弥漫性收缩,3,型 视网膜下增生,4,型 环形收缩,5,型 前移位,鉴于,PVR,分级能够确切地描述玻璃体和视网膜状,态，并对手术方式的选择具有指导意义，因此，对,孔源性视网膜脱离的诊断均应附加,PVR,分级。,谢谢,