常见疾病与治疗——胸痹.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二节,胸 痹,中医内科学心系病证,胸痹,概 述,定 义,胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不,得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸,闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，,严重者心痛彻背，背痛彻心。,真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手,足青至节，旦发夕死，夕发旦死。,胸痹,概 述,特 点,主症：胸痛、胸闷,放射感,诱因,性质：闷痛、隐痛、窒息感等,程度：轻-胸闷、短气、隐痛；,中-明显胸痛；,重-心痛彻背、背痛彻心。,时间：阵发性、短暂、反复发作。,向左肩背、左上臂内侧放射,劳累、饱餐、受寒、激动,胸痹,概 述,文 献 摘 要,最早见于内经，金匮要略正式提出“胸痹”的名称。,金匮要略胸痹心痛短气病脉证治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。,胸痹,概 述,范 围,冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；,心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；,慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。,胸痹,病因病机,寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚,病 因,胸痹,病因病机,寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不振,阴寒之邪侵袭,寒凝气滞、胸阳不展,血行不畅、心脉痹阻,胸痹,病因病机,饮食失调,痰浊久留,脾失健运,上犯心胸,聚湿生痰,痰瘀交阻,胸痹,病因病机,情志失节,忧思伤脾,郁怒伤肝,脾虚气结,心脉痹阻,肝郁气滞,运化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,气滞痰阻,胸痹,病因病机,劳倦内伤,劳倦伤脾,积劳伤阳,脾失转输,心脉痹阻,心肾阳微,气血乏源,胸阳不展,心脉失养,阴寒内侵,血行滞涩,胸痹,病因病机,年迈体虚,肾阳虚鼓动无力,肾阴虚不能滋养,心气不足,心脉痹阻,心阴亏虚,血脉鼓动无力,脉道失润,心阳不振,心火偏旺,灼聚成痰,胸痹,病因病机,寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚,病 因 小,结,邪实壅塞，不通则痛；,气血虚少，不荣则痛。,胸 痹,胸痹,病因病机,病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。,病性：本虚标实，虚实夹杂。,本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；,标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可,相兼为病。,病势：轻重缓急、病机转化,病 机,胸痹,病因病机,轻,重,缓,急,轻,胸中气塞，短气。,重,不得卧，心痛彻背，背痛彻心。,缓,渐进而为，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频,。,急,素无不舒之感，或许久不发，遇诱因猝然而发心痛。,危,心胸卒然大痛，甚旦发夕死，夕发旦死。（真心痛）,胸痹,病因病机,病机转化,因实,致虚,痰踞心胸，胸阳痹阻 耗气伤阳，心气不足,阴阳并损,阴寒凝结，日久伤阳,心阳虚衰,瘀血阻络 新血不生 心气痹阻，心阳不振,因虚,致实,心气不足，鼓动不力,气滞血瘀,心肾阴虚，水亏火炎,炼液为痰,心阳虚衰，阳虚外寒,寒痰凝络,胸痹,概 述,胸痹,诊查要点,诊 断 依 据,胸部疼痛,主要症状：,诱发因素：,发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多,饮暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹,诊查要点,主 要 症 状,膻中及心前区，并向左肩臂放射,闷痛、隐痛、刺痛、窒息感,阵发性、时间短、反复发作,心悸、气短、自汗，甚喘促,部 位：,性 质：,持续时间：,兼 症：,胸痹,诊查要点,诊 断 依 据,胸部疼痛,主要症状：,诱发因素：,发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多,饮暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹,诊查要点,相 关 检 查,心电图（,ECG）,心 脏 超 声,心 脏X,线,冠 脉 造 影,明确病变部位及程度。,静息,ECG、,发作,ECG、,负荷试验、动态监测。,胸痹,诊查要点,病症鉴别,悬 饮,胃脘痛,真心痛,痰饮之一，胸膈饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧。饮流胁下,胸痹与悬饮,胸痹,诊查要点,病变脏腑,疼痛部位,发作特点,诱因,兼证,胸,痹,心,左胸部，向左肩臂内侧放射,闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解,受寒、饱餐、激动、劳累,心系病症-心悸气短,悬,饮,肺,整个胸部,胀痛；持续不解；转侧、呼吸时加重,无明显诱因,肺系病症-咳嗽咯痰,胸痹,诊查要点,病症鉴别,悬 饮,胃脘痛,真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。,胸痹与胃脘痛,胸痹,诊查要点,病变脏腑,疼痛部位,发作特点,诱因,兼证,胸,痹,心,左胸部，向左肩臂内侧放射,闷痛；突发、历时短暂；休息或用药后可缓解,受寒、饱餐、激动、劳累,心系病症-心悸气短,胃脘,痛,胃,胃脘部,胀痛为主，局部有压痛；持续时间较长,与饮食相关,胃部病症-泛酸嘈杂,胸痹,诊查要点,病症鉴别,悬 饮,胃脘痛,真心痛,胸痹进一步发展的危重病症。,胸痹与真心痛,胸痹,诊查要点,疼痛程度,持续时间,缓解情况,兼证,相关检查,胸,痹,较轻微,短暂；,15,min,休息或服药后可缓解,气短乏力，自汗心悸,ECG：,缺血性,ST-T,段变化;,心肌酶正常,真心痛,剧烈伴压榨感,持续；,30,min,难以缓解面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫,ECG：,多为心肌梗死图型;,心肌酶异常,胸痹,诊查要点,胸痹,病变脏腑,疼痛部位,发作特点,诱发因素,兼夹症状,疼痛程度,持续时间,缓解情况,兼夹症状,相关检查,胃脘痛,悬饮,真心痛,小 结,诊断依据：,主症胸部疼痛；诱因操劳,过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受,寒冷等；发病年龄中年以上。,相关检查：,ECG,、,心脏超声、冠脉造影等,病证鉴别：,悬饮、胃脘痛、真心痛,胸痹,诊查要点,胸痹,辨证论治,胸痹,辨证论治,辨 证 要 点,辨标本虚实,标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝,本虚：阴、阳、气、血亏虚。,辨病情轻重,胸痹,辨证论治,分型,症状,标,实,气滞,闷重痛轻，兼胁胀，善太息，脉弦,痰浊,窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑,寒凝心脉,胸痛如绞，遇寒则发或加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细,心脉瘀滞,刺痛不移，夜间多发，舌暗有瘀斑，脉涩,本,虚,心气不足,隐痛，劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代,心阳不振,绞痛,兼四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细,气阴两虚,隐痛时作时止，口干，少苔，脉沉细数,胸痹,辨证论治,持续时间,诱因,缓解,发作次数,轻,短，瞬息即逝,劳累,休息或服药后缓解,少,重,长，甚至数日不休，反复发作.,无诱因安静或睡眠时发作,服药后难以缓解,多,胸痹,辨证论治,治 疗 原 则,标实当泻,气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；,本虚宜补,权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，,纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,胸痹,辨证论治,证 治 分 类,心血瘀阻证,气滞心胸证,痰浊闭阻证,寒凝心脉证,气阴两虚证,心肾阴虚证,心肾阳虚证,胸痹 辨证论治,心 血 瘀 阻 证,证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌,紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。,病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。,治 法：活血化瘀，通脉止痛。,代 表 方：血府逐瘀汤加减。,常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、,枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。,加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜,茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,胸痹 辨证论治,气 滞 心 胸 证,证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻,脉细弦，情志不遂诱发。,病机概要：,肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和,。,治 法：,疏肝理气，活血通络,。,代 表 方：,柴胡疏肝散加减,。,常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；,川芎、赤芍。,加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。,胸痹 辨证论治,痰 浊 闭 阻 证,证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎，,舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。,病机概要：,痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞,。,治 法：,通阳泄浊，豁痰宣痹,。,代 表 方：,栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、,甘草；,菖蒲、陈皮、枳实。,加 减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、,天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。,胸痹 辨证论治,寒 凝 心 脉 证,证 候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心,悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，,感寒而发。,病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。,治 法：活血化瘀，通脉止痛。,代 表 方：血府逐瘀汤加减。,常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳,壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。,加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜,茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,胸痹 辨证论治,气 阴 两 虚 证,证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠,易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。,病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。,治 法：益气养阴，活血通脉。,代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减。,常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、,玉竹；五味子；丹参、当归。,加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓,茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。,胸痹 辨证论治,心 肾 阴 虚 证,证 候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，,舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。,病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅。,治 法：滋阴清火，养心和络。,代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减。,常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、,炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、,远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。,加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、,琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。,胸痹 辨证论治,心 肾 阳 虚 证,证 候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌,淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。,病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。,治 法：温补阳气，振奋心阳。,代 表 方：参附汤合右归饮加减。,常 用 药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、,山萸 肉、仙灵脾、补骨脂。,加 减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；,四逆加人参汤，参附注射液。,胸痹,辨证论治,证 治 分 类,证 型,症,状,舌,脉,治,法,方,药,心血瘀阻证,气滞心胸证,痰浊闭阻证,寒凝心脉证,气阴两虚证,心肾阴虚证,心肾阳虚证,胸痹,辨证论治,胸痹,预防调护,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动；,注意生活起居，寒温适宜；,注意饮食调节；,注意劳逸结合，坚持适当活动。,胸痹,预防调护,调 护,发作期：,立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；,缓解期：,要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,胸痹,辨证论治,胸痹 结 语,结 语,临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。,病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、,年迈体虚。病位在心，与肺肝脾肾有关。病 机：本虚标实,辨 证：分清标本虚实。,治 则：补其不足，泻其有余。,治 法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；,虚证,-,益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,胸痹,辨证论治,胸痹 临证备要,临证备要及前沿动态,胸痹治疗应以通为补，通补结合,活血化瘀法的应用,芳香温通药的应用,注意益气化痰,治本以补肾为主,胸痹 临证备要,以通为补，通补结合,特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。,病机：本虚标实。,治法：,通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等,补法-补气血法、温肾阳、,补肾阴,胸痹 临证备要,活 血 化 瘀 法 的 应 用,病机：本虚标实,特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。,临床应用：,1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；,2、选用养血活血之品；,3、破血攻伐之品，易伤及正气，应慎用。,胸痹 临证备要,芳 香 温 通 药 的 应 用,病机：寒邪内闭,临床应用：,1、芳香走窜、温通行气类中药；,2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪,易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）,3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。,胸痹 临证备要,注 意 益 气 化 痰,病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因,素相关。,治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。,临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与,气虚轻重加减。,注意：补气之品用量不宜太大。,胸痹 临证备要,治 本 以 补 肾 为 主,病 机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、,脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其,本在肾。,临床应用：重视补肾固本，尤其在缓解期。,滋肾阴、补肾气、温肾阳等。,胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,胸痹 附真心痛,概 述,定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为,剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、,肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚,至危及生命。,特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，,难以忍受，范围广泛，持续时间长，,伴恐惧、濒死感。,胸痹 附真心痛,病 因,病 因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、,痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。,病 机：发病基础-本虚，发病条件-标实。,小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标,实，急性期以标实为主。,胸痹,病因病机,寒凝气滞，血瘀痰浊,心脉闭塞，气血中断,闭阻心脉,上犯心胸,胸痹,真心痛,(心肌梗死),胸痹,病因病机,心气不足,心血亏虚,运血无力,心动悸，脉结代,(,心律失常,),气血运行不利,心脉瘀阻,胸痹,病因病机,心肾阳虚,水邪泛滥,心悸、水肿、喘促(心力衰竭),凌心射肺,胸痹,病因病机,阴阳俱脱,阴阳离决,心源性休克,亡阴厥脱,亡阳厥脱,胸痹 附真心痛,治 疗 原 则,发作期：使用速效止痛药物，以迅速,缓解心痛症状。,缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。,胸痹 附真心痛,证 治 分 类,气虚血瘀证,寒凝心脉证,正虚阳脱证,胸痹 附真心痛,气虚血瘀证,证 候胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，,舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。,治 法：益气活血，通脉止痛。,代 表 方：保元汤合血府逐瘀汤加减,常 用 药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤,芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。,加 减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、,仙灵脾；,黄连、瓜蒌、法半夏。,胸痹 附真心痛,寒凝心脉,证,证 候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，,形寒肢冷，,舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。,治 法：,温补心阳，散寒通脉,。,代 表 方：,当归四逆汤加味,常 用 药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘,草；,通草、三七、丹参。,加 减干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；,苏合香丸。,胸痹 附真心痛,正虚阳脱,证,证 候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，,烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，,脉疾数,无力或脉微欲绝缓或结代。,治 法：,回阳救逆，益气固脱,。,代 表 方：,四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。,常 用 药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；,玉竹、炙甘草。,加 减：五味子；,独参汤。,胸痹 附真心痛,其 他 疗 法,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通,(,三七制剂,),、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。,胸痹 附真心痛,调,护,1卧床休息1周；,2间断或持续低流量给氧；,3进食不宜过饱，可少量多餐；,4防止不良刺激，保持情绪稳定；,5保持大便通畅，避免便时过力。,