1、Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to Edit Master Title,*,病例讨论,多汗,1,年，心悸,8,月，发热,10,天,血液内科,病例特点,老年女性，急性起病；,主要症状及院外治疗经过,多汗、心悸，外院诊断“甲亢”,外院服用他巴唑约,2,周后出现白细胞减少伴感染；治疗后感染控制，白细胞恢复正常,再次于我院门诊服用他巴唑后，出现粒缺,伴高热,病例特点,体检：,T39,，,P132,次,/,分，急性面容，咽后壁充血，牙龈肿胀，双甲状腺,度肿大，可闻及血管杂音,实验室检查,FT3,、,FT4,
2、TSH,；甲状腺吸碘率：,2h 72.1,，,24h 79.7,多次血常规：,N0.5109/L,，,Hb,、,PLT,基本正常,骨穿：,胸片：左舌叶炎症；,诊断明确！,肺部感染、牙龈炎,粒细胞缺乏症,Graves,病,问 题,患者是否可避免本次高热发病入院？有何经验教训？,此次入院后处理是否得当？,粒细胞缺乏,中性粒细胞减少,：,ANC 2.0 10,9,/L,中性粒细胞,缺乏,：,ANC 0.5 10,9,/L,粒细胞缺乏的原因,药物,在临床上最为常见,感染,伤寒、败血症、急性粟粒型结核、急性病毒性肝炎、,AIDS,、登革热等,自身免疫性疾病,SLE,、类风湿关节炎、,Graves,病
3、骨髓异常细胞浸润,急性白血病、,MDS,、恶性组织细胞病,引起粒细胞缺乏症的药物,细胞毒类药物,剂量依赖性,抑制骨髓各系，常伴其他两系细胞的减少,用药后,5,12d,后出现粒缺，,1,周左右为抑制高峰,氮芥、阿糖胞苷、阿霉素等,免疫反应引起粒细胞缺乏的药物,粒细胞选择性缺乏，超敏反应,与用药剂量无关，只出现于少数患者,多数于用药,2,3,周内起病，短者数小时,解热镇痛药、抗生素、抗甲状腺药（,他巴唑,、丙基硫氧嘧啶）、抗癫痫药、,H2,受体阻滞剂、降糖药,服用此类药物时应注意！,定时进行血常规检查，以便及时诊断和治疗,一旦发生粒细胞减少，立即停用可疑药物,劝告患者严格避免再次服用同种药物，并
4、制作警告卡片，以示今后的医务人员倍加注意,粒缺合并感染,感染发生率,ANC0.1109/L,时，感染发生率,24%,60%,持续,7,天以上，感染发生率,100,死亡率：,治疗恰当组,27.5%,治疗不足组,91.2%,Bodey,GP,Rolston,KV.J,InfectChemother,2001,7(1):1-9.,粒缺合并感染的处理,迅速全面体检，寻找感染部位,留取病原学证据,同时立即开始经验性抗感染治疗！,迅速全面体检，寻找感染部位,牙齿与牙周,咽喉,胸部检查,会阴与肛周,皮肤病变,穿刺部位（如：骨髓、血管）,眼,(,包括眼底,),甲周组织,留取病原学证据,咽拭纸、口腔牙龈、肛门分
5、泌物；,血培养,导管穿刺部位,大便培养；,尿常规，小便培养；,胸部,X,光检查,必要时,:,活检、,CT or MRI,粒缺合并感染的经验治疗,初始经验用药很重要！,起病急、病情发展快，有效治疗时间短,延迟给药病死率高,推测可能的致病菌,专科特点,感染的部位,发热的特点,全国、当地病房细菌学监测资料,中山一院,2005,年前,6,位,革兰阴性杆菌,排名,铜绿假单胞菌（,R,，,n=148,株）,联合用药举例,碳青霉烯类（泰能、美平）+氨基糖苷类（,G,-,感染）或万古霉素（,G,+,感染）,特治星+氨基糖苷类（,G,-,感染）或万古霉素（,G,+,感染）,头孢三或四代+氨基糖苷类或万古霉素,用药观察（,有效者）,广谱抗生素治疗,3,5,天无效,或有效后又发热，,应,经验性抗真菌治疗,！,粒缺合并感染的支持治疗,粒细胞刺激因子,5ug/Kg.d,，皮下注射,丙种球蛋白,10g/d,维持水、电解质平衡,本例患者,检查：详细体检，尿、粪常规，咽试子、大便培养、胸片,治疗：泰能、爱大、稳可信、斯皮仁诺；惠尔血、格拉；丙种球蛋白,入院后治疗及时、合理！,小 结,详细追问病史，并重视病人的主述非常重要！,粒缺合并感染属于内科急症，合理、及时的治疗非常重要！,
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