全球哮喘防治倡议.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,2006,年,版,全球哮喘防治倡议,(Global,INitiative,for Asthma,GINA),哮喘定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,这种慢性炎症导致气,道,反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。,GINA,回顾,1993,年,GINA,专家组成立,1995,年发表,GINA,系列丛书,1998,年修订，对哮喘根据严重程度进行分类,2002,年及此后每年内容更新,2006,年内容更新是基于,2005,年,1,月以来的大量,临床研究做出的,2007,年内容更新,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,全球哮喘管理和预防的策略,(2006,版,),哮喘管理和预防的指南袖珍本,(,2006,版,),儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本,(,2006,版,),哮喘患者和家庭指南,所有资料均可从,GINA,网站,www.ginasthma.org,获取,GINA,系列,GINA 2006,目录,定义和概述,诊断和分类,哮喘治疗药物,哮喘的管理和预防方案,指南,在医疗机构中的执行,Revised 2006,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘的分级,：强调重点放在基于临床控制的哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重程度分级,哮喘的诊断与监测,：仍强调肺功能检测在诊断和监测中的重要地位，更加强调测量气流受限变异性的重要性；,5,岁以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体查，最常用及最有效的是试验性治疗（速效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素）,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2006,主要变化概要,5,岁以下儿童哮喘的管理：诊断及哮喘预测,哮喘的治疗：治疗的目标强调达到和维持临床控制；,哮喘治疗的,5,个步骤；,对哮喘治疗药物的新认识；难治性哮喘的诊断及治疗,哮喘管理和预防：,再次强调了建立医患合作关系的重要性；,对哮喘的评估、治疗和监测围绕临床控制这一中心,增加了在卫生系统中指南的执行内容,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,2006 GINA,主要变化概要,之前将哮喘按照严重程度分类为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续的标准现在仅推荐用于研究目的。目前推荐将哮喘按照控制水平分类为：控制、部分控制、未控制。这反映了对于哮喘的理解，即哮喘的严重程度不仅与潜在疾病的严重程度相关，同时也与对治疗的反应情况有关；并且对个体患者来说严重程度并非一个不变的特征，而是会在几个月或几年内发生变化。,哮喘的治疗药物，包括长效,2,激动剂、白三烯调节剂以及色甘酸类药物等的地位有了很大的变化，对糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整，这些变化都是建立在大量临床试验资料基础上的,GINA,2006,年修订版明确指出,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。,所有哮喘管理必须围绕哮喘临床控制这一新重点展开。,围绕哮喘临床控制这一新的核心，,GINA2006,推荐了哮喘管理的新模式，由,5,个部分组成：,建立医患合作关系,确定并减少危险因素暴露，评估、治疗和监测哮喘，处理哮喘急性加重，特殊类型哮喘,(,如妊娠、外科手术、鼻炎等相关哮喘,),的管理。,强调循征医学,循征医学分级,A,多中心，随机，双盲研究,B RCT,C,队列研究,D,专家共识,GINA 2006,更新的解读,哮喘的治疗目标,对几种治疗药物的新认识,哮喘管理方案,医生的角色,难治性哮喘的定义,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2006,更新的解读,哮喘的治疗目标,对几种治疗药物的新认识,哮喘管理方案,医生的角色,难治性哮喘的定义,哮喘治疗的目标,强调,哮喘控制为主要治疗目标,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,气道炎症,。,气道高反应性,哮喘症状,控制,过敏原,病毒,空气污染,触发因素,过敏原,运动,冷空气,SO2,粉尘,控制,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘治疗的目标,哮喘的分级,按严重程度,按控制水平,间歇性,轻度持续,中度持续,重度持续,控制,部分控制,未控制,GINA 2006,GINA 2002,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘临床控制,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒,无需（或,2,次,/,周）接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,Global,Initiative,for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘控制水平,任意一周内出现,1,次,任意一周内出现部分控制哮喘的,3,种或,3,种,以上特征,4%),次要危险因素,父母哮喘,湿疹,主要危险因素,1,次,/,月）,出现运动诱发的咳嗽,/,喘息,与病毒感染无关的夜间咳嗽,无季节变化的喘息,喘息症状持续至,3,岁以后,Global Initiative for,Asthma:Global,strategy for Asthma Management and Prevention 2006,中国儿童支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息,无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症,至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息,由于,80%,以上哮喘开始于,3,岁前，早期干预是必要的,中华医学会儿科分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,行,),2003,年修订,GINA 2006,更新的解读,哮喘的治疗目标,对几种治疗药物的新认识,哮喘管理方案,医生的角色,难治性哮喘的定义,哮喘治疗药物,分类,：,控制性药物,：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药,糖皮质激素（吸入、全身,),茶碱,白三烯调节剂,色甘酸,类药物,长效,2,激动剂（吸入、全身）,IgE,抗体,缓解药物,：舒张支气管，缓解症状，按需使用,速效,2,激动剂吸入制剂、短效,2,激动剂口服制剂,全身用糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱,使用途径,：,吸入,、口服、注射,Global Initiative for AsthmaGlobal Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘教育 环境控制,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长效,2,激动剂,低剂量,吸入性糖皮质,激素,(ICS),加用一种,或多种,加用一种,或多种,选择一种,选择一种,可选择,控制药物,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用,速效,2,-,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低剂量,ICS,加缓释茶碱,2006GINA,哮喘治疗方案,证据水平,第一步：速效,2,受体激动剂（,A),第二步：低剂量吸入激素（,A),白三稀受体调节剂（,A,）,第三步：增加吸入激素的量（,A),激素加,LABA,（,A),激素加白三稀（,A),激素加缓茶碱,(A),长效,2,-,激动剂,近期资料显示可能增加哮喘相关死亡的危险性,进一步强调长效,2,-,激动剂不应单独用于哮喘治疗,长效,2,激动剂不再被推荐为任何一步治疗的联合用,药，除非与适当剂量的,ICS,合用,5,岁以上儿童加用时未显示出减少哮喘恶化的发生次数,没有足够证据支持用于,5,岁及,5,岁以下儿童,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯调节剂,作为哮喘控制药物，具有了更显著的地位，尤其在成人治疗领域,白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、,白三烯合成抑制剂,具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,用于成人轻度持续哮喘的治疗,对阿司匹林敏感的哮喘患者,减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的用量,对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯调节剂,病情严重程度各异的,5,岁以上儿童患者，均可从白三烯调节剂的治疗中受益，包括显著减少哮喘恶化的次数,对于,5,岁及以下的儿童，除以上疗效，还可减少由病毒诱发的哮喘恶化,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,白三烯调节剂,色甘酸类药物,色甘酸类药物单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮质激素的替代治疗选择,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,吸入型糖皮质激素,Drug,Low Daily Dose(,g)Medium Daily Doseg)High Daily Dose(,g),5 y Age,5 y Age,5 y Age,1000,500-1000,250-500,Budesonide-Neb Inhalation Suspension,1000 400,600,#,600-1000 200-400,200-600,#,200-600 100-200,Budesonide,800-1200 400,400-800 200-400,200-400 100-200,Mometasone,furoate,2000 1200,1000-2000 800-1200,400-1000 400-800,Triamcinolone,acetonide,500 ,500,400,#,250-500 200-500,200-400,#,100-250 100-200,Fluticasone,2000 1250,1000-2000 750-1250,500-1000 500-750,Flunisolide,320-1280 320,160-320 ,160-320,80 160 80-160,Ciclesonide,*,1000 400,500,#,500-1000 200-400,250-500,#,200-500 100-200,250,#,Beclomethasone,#GINA 2005,的数据,GINA 2006,对吸入型糖皮质激素的等效日剂量进行了一些调整,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2005,儿科用药量大吗？,儿童代谢快,如：布地奈德在儿童的 半衰期是,1.73/h,在成人的半衰期是,.3/h,绝大多数的患儿,400,g,布地奈德,GINA 2006,更新的解读,哮喘的治疗目标,对几种治疗药物的新认识,哮喘管理方案,医生的角色,难治性哮喘的定义,哮喘管理方案,Revised 2006,Revised 200,5,GINA 2002,6,个方面,GINA 2006,5,个方面,哮喘管理方案,以“哮喘的控制”为目的,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘管理方案,GINA 2002,1.,教育患者并医患建立伙伴关系,2.,根据症状和肺功能，评估和监测哮喘严重程度,3.,避免危险因素暴露,4.,制定成人和儿童长期管理的个体化用药方案,5.,制定哮喘急性发作的个体化方案,6.,提供定期的随访治疗,GINA 2006,建立医患合作关系,确定并减少危险因素暴露,评估，治疗和监测哮喘,处理哮喘的恶化,特殊类型哮喘的管理,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘管理方案的目标,达到并维持症状控制,维持正常活动水平,(,包括锻炼,),肺功能尽可能接近正常,预防哮喘急性发作,避免发生哮喘治疗药物副作用,预防哮喘相关的死亡,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗,并达到,哮喘控,制,监测,并维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制,如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测,如果已经至少,3,个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单用中高剂量,ICS,，尝试,3,个月内剂量减少,50%,；单用低剂量,ICS,能达到控制，可改每天,1,次给药；联合使用,ICS,和,LABA,者，先减少,ICS,约,50%,，直至达到最低剂量才考虑停用,LAB A,；,最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量。,如使用最低剂量病人的哮喘维持控制，并且,1,年内无症状反复，可考虑停药。,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗时间及治疗方案的调整,治疗时间及治疗方案的调整,对大多数控制药物来说，最大的治疗利益可能要 在,3,4,个月后才能显现,哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制,大多数患者可以达到并维持哮喘控制，但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2006,更新的解读,哮喘的治疗目标,对几种治疗药物的新认识,哮喘管理方案,医生的角色,难治性哮喘的定义,医生的角色,如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通,通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系,对患者进行教育，使其具有自我管理的能力,与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平,良好的医患关系有助于哮喘的控制,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,GINA 2006,更新的解读,哮喘的治疗目标,对几种治疗药物的新认识,哮喘管理方案,医生的角色,难治性哮喘的定义,难治性哮喘,定义,经过第四步治疗（缓解药物,+2,种或以上控,制药物）仍无法达到控制水平,通常对糖皮质激素反应不良。,明确哮喘诊断，寻找影响治疗的相关因素,应寻求达到最佳控制状态的最低剂量,对难治性哮喘的基因表型分类有助于治疗选择,-,抗,IgE,治疗有益于过敏性哮喘,-,白三烯调节剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,两项新的研究,在,ATS 2007,会议期间,美国国立心肺血液研究所,(NHLBI),的哮喘临床研究网发布,PEAK,研究,：规律吸入激素的效果仍存在争议。,在,2006,年公布的儿童早期哮喘,(PEAK),预防研究中,285,例有哮喘高危因素的学龄前儿童,(23,岁,),接受吸入激素标准治疗,2,年并随后停药观察,1,年。,结果：,2,年的吸入激素治疗,并没有在第,3,年中改善患儿的哮喘症状及肺功能。该研究结果不支持在停用吸入激素后,原治疗对疾病仍有改善作用,这对具有哮喘高危因素学龄前儿童的标准治疗产生了较大影响。,该研究的观察期于,2005,年春结束。在,ATS 2007,上,亚利桑那大学,Morgan,教授对随后,2,年的后续随访资料进行了总结：根据目前的研究结果,仍不能确定早期使用吸入激素是否能保护高危哮喘儿童的气道,以及是否能改善哮喘症状和保护肺功能。威斯康星大学,Guibert,教授是,PEAK,研究的主要负责人,他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病程,吸入激素治疗反应好的患儿,在停止治疗后病情发展仍较差。,PEAK,研究,部分患儿在发育过程中,逐渐停止哮喘发作,但一些具有某种特征的患儿,如男性、伴有变应症或湿疹的患儿,他们的病程发展情况较差,哮喘发作症状随年龄增长仍会持续。,PEAK,研究显示,吸入激素并不能改变这一过程。丹佛大学,Rand,教授还指出,肥胖、体重过度的患儿对传统的哮喘治疗反应较差。由于目前对规律吸入激素的效果存在争议,如能否防止肺功能恶化,能否改变炎症发展等,同时哮喘急性加重并不总是与疾病严重性紧密相关,因此近年来,一些根据症状变化按需使用激素或激素加,受体激动剂复合制剂的临床研究陆续开展。,PEAK,研究,BEST,研究,BEST,研究按需中等剂量的间歇短程激素治疗轻中度哮喘患者 在,ATS 2007,会议期间,新英格兰医学杂志,推出了“轻度持续性哮喘,你如何治疗,?”,的问题,并介绍了新近刊出的,Papi,等进行的,BEST,研究。这是一项随机双盲平行研究,为期,6,个月,共纳入,455,例轻度持续性哮喘患者,在,4,周导入期之后,平均,1,秒钟用力呼气容积,(FEV1),为,2.964 L(,为预计值的,88.36%),。患者随机被分入,4,个组,其中一组接受丙酸倍氯米松和沙丁胺醇的复合制剂治疗,主要研究终点为晨间最大呼气流速,(PEFR),。,BEST,研究,结果显示,按需复合治疗组与按需沙丁胺醇治疗组相比,前者经过,6,个月治疗,其最后,2,周晨间PEFR,增高,(P=0.04),治疗期间的急性加重次数减少,(P=0.002),。按需复合治疗组和规则激素治疗组症状改善无差别,但是按需复合制剂治疗组患者吸入激素的剂量最小。,Papi,等认为,轻度哮喘患者根据症状变化按需吸入激素加短效,受体激动剂的复合制剂,与规则应用吸入激素的疗效相似,但前者的,6,个月累计吸入激素量较小。,目前尚无随机临床研究证明必须抑制炎症才能防止疾病进展,同时对炎症也缺乏直接的监测手段,临床治疗仍以控制症状为主。国内外相关治疗指南均推荐轻度持续哮喘患者规律应用吸入激素,并证明可以达到持续治疗效果。,2005,年,Boushey,等在,新英格兰医学杂志,上提出的激素按需治疗方案以及中重度哮喘患者按需同时吸入长效,受体激动剂和激素以维持和应急治疗。他们还提出了一种新的治疗选择,即轻度持续哮喘患者,仅在出现轻中度急性哮喘加重时,才接受中等剂量的间歇短程激素治疗。,Boushey,等比较了轻度持续哮喘患者的三种治疗方案,:,第一组患者接受布地奈德吸入,每日,2,次,;,第二组接受顺尔宁口服,每日,2,次,;,第三组未接受持续药物治疗,仅在哮喘症状恶化时接受吸入或口服激素。结果显示,第三组患者的肺功能未见显著损害,急性加重次数并未增多,比其他规则用药组的差别在于,1,年中出现哮喘症状的时间为,26,天,预计该组患者平均每,2,年仅需要一个疗程的吸入激素治疗,或,8,年需要一次全身激素治疗,因此这个治疗方案很具有吸引力。对于那些需要终生治疗的年轻哮喘患者,这种治疗方案尤其具有意义,但会不会由于未能很好控制炎症,而导致影响未来的肺功能,现在尚无充分依据,至少,Papi,的研究并不支持这种观点。,