非霍奇金淋巴瘤诊疗指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,非霍奇金淋巴瘤诊疗指南,同济医院血液内科,黄亮 刘文励 教授,NCCN 2005.1,NHL,发病率,SEER NHL incidence by age,1975,1977 and 1998,2000,(male,all races),Age at diagnosis(years),0,20,40,60,80,100,120,140,5,5,9,10,14,15,19,20,24,25,29,30,34,35,39,40,44,45,49,50,54,55,59,60,64,65,69,70,74,75,79,80,84,85,1998,2000,1975,1977,No.per100,000,Ries LAG,et al.(eds).,SEER Cancer Statistics Review,2003.NCI Web site.,概述,NHL,分类以形态学、自然病史、免疫表型和分子标志为基础,最新的,WHO,分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包括了近来确定的一些新的亚型，是对国际工作分型的补充,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,DLBCL 31,滤泡性 22,小淋巴细胞CLL,型）6,套细胞型 6,周围,T,细胞 6,边缘区,B,细胞,MALT,型 5,余下各亚型均 2,NHL,的分类,工作分类,低度恶性,A,小淋巴细胞性,B,滤泡型小裂细胞为主性,C,滤泡型小裂细胞和,大细胞混合性,中度恶性,D,滤泡型大细胞为主性,E,弥漫型小裂细胞性,F,弥漫型小和大细胞混合性,G,弥漫型大细胞性,高度恶性,H,免疫母细胞性,I,淋巴母细胞性,J,小无裂细胞性,小淋巴细胞性,+,浆细胞样,滤泡型,（套细胞）,弥漫大,B,WHO,分类,主要惰性,NHL,种类,滤泡型淋巴瘤（,FL）,小细胞淋巴瘤（,SLL）,淋巴结边缘带淋巴瘤（,MZL）,结外边缘带淋巴瘤（,MALT脾边缘带淋巴瘤（,SMZL）,淋巴浆细胞样淋巴瘤（,LPL）,概述,为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检,NCCN,临床治疗指南主要针对常见的,NHL,组织学类型,间变性,T,细胞性、周围,T,细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大,B,细胞淋巴瘤治疗方案,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,CLL/SLL,诊断,CLL/SLL,典型的免疫表型是：,CD5+、CD19+、CD20,弱阳性、,CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-,CLL/SLL,和套细胞淋巴瘤均是,CD5+,的,B,细胞肿瘤，,cyclinD1-,是鉴别它们的重要依据,为确定其系列和克隆来源：,对有白血病细胞负荷的患者行包括,/,在内的流式细胞术,对石蜡包埋标本行免疫组化检查,诊断,有重要的预后价值 的标志：,荧光素原位杂交,(,FISH),检测,11,q、13q、+12,和17,p(TP53),FISH,检测,t(11;14),有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病,CD38,和/或,Zap70,的表达提示存在突变,分期,期,累及,1,个淋巴结区,(),或局限累及,1,个结外器官或部位,(,E)。,期,累及横膈同侧,2,个或更多的淋巴结区,(),；或局限累及,1,个相关的结外器官或部位及其区域淋巴结（,S），,伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区受累,(,E)。,注:,累及淋巴结区的数目用下标的形式标明,(如3),。,期,累及横膈两侧的淋巴结区,(),，伴随,1,个相关的结外器官或部位的局限受累,(,E)，,脾脏受累,(,S),二者皆有受累,(,E+S)。,期,1,个或多个结外器官弥漫性（多部位）累及，伴或不伴相关的淋巴结受累；或孤立结外器官受累伴远处,(,非区域,),淋巴结受侵。,A,无系统症状。,B,不能解释的发热,38,，盗汗，体重下降,10%,Ann Arbor,分期,分期,分期,特点,危险度,0,淋巴细胞增多，外周血,1.510,9,，骨髓,40,低危,0,期伴淋巴结增大,中危,0,期伴脾和,/,或肝肿大,中危,0,期伴贫血（,Hb,110g/L，,或,HCT33）,高危,0,期伴血小板减少（,PLT60,岁），疾病分期（临床分期,-,期和临床分期,-,），血清乳酸脱氢酶（,LDH）,水平（正常和高于正常,1,倍），体能状态（,ECOG0-1,级和,ECOG2-4,级），结外病变的数目（,1,处和,2,处）。这些因素构成了国际预后指标（,IPI）,国际预后指标（,IPI）：,低危,0或1,低中危,2,高中危,3,高危,4或5,检查,经年龄效正的国际预后指标：,60,岁的患者：,经年龄效正的国际预后指标：,期,低危,0,血清,LDH,水平高于正常,1,倍,低中危,1,体能状态,高中危,2,高危,3,治疗,无巨块的局限期患者：,不合并危险因素（如,LDH,水平升高、,期、年龄,60,岁、,ECOG,体能状况,2,级）：短疗程（,3,4,个疗程）的,CHOP,R,侵犯野照射（,30,40,Gy）,合并以上提及的任一危险因素：,6,8,个疗程的,CHOP,R,辅助照射治疗（,30,36,Gy）,合并巨块（,10,cm）,或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（,6,8,个疗程）的,CHOP,R,侵犯野照射治疗（,30,40,Gy）,一线方案,CHOP,美罗华,EPOCH,美罗华（,VP-16CHOP）,重新评估,接受诱导治疗的患者，在进行了,3,4,个疗程的化疗后，应复查影像学检查。若诱导治疗完成后的功能成像（,Ga,或,PET,扫描）提示仍有残留病灶存在，应再次活检,重新评估,对达到,CR,或,CRu,的患者：,-期,CR,的患者，计划的治疗就已完成,-期,CR,的患者，应完成总共,6,8,个疗程的,CHOP,方案化疗,对达到,PR,的患者：,-期,PR,的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后再接受大剂量（,40,45,Gy）,放疗,-期,PR,的患者，应完成总共,6,8,个疗程的,CHOP,方案化疗,对所有,PR,的患者均适合参与临床试验,如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗,二线方案,二线治疗：,CR1,后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争取,CR2,ICE,R（,异磷酰胺、卡铂、依托泊甙）,DHAP（,地塞米松、阿糖胞苷、顺铂）,MINE（,米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙）,ESHAP（,甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂）,miniBEAM,（,卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑）,取得,CR2,的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗干细胞回输解救）,高度进展淋巴瘤,High Aggressive Lymphomas,概述,Burkitt,s,淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具备急性淋巴细胞白血病的特征。,Burkitt,s,淋巴瘤是侵袭性,B,细胞肿瘤，有典型的结外病变,绝大多数（,90,）的淋巴母细胞淋巴瘤是,T,细胞恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔,诊断,典型的,免疫分型,如下：,Burkitt,s：,slg,+、CD10+、CD20+、,TdT,-、Ki67+(100%)、bcl-2-,淋巴母细胞性,B,细胞（,LBL-B)：,slg,-、CD10+、CD19+、CD20-/+、,TdT,+（,除,BL,和,ALL-L3,外）,淋巴母细胞,性,T,细胞(,LBL-T)：,slg,-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、CD7+、CD19/20-、,TdT,+,诊断,Burkitt,s,淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是累及,8,号染色体的易位,：,t（8；22）；t（2；8），t（8；14）,淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变,骨髓象活检，腰穿，,HIV、LDH,高度进展恶性淋巴瘤治疗，,CHOP,不适宜,CODOX-M/IVAC,CTX+VCR+ADM+HDMTX/IFO+VP-16+,HDAra,-C,HyperCVAD,+MTX+,Ara,-C,美罗华,（,CTX+VCR+ADM+DXM),椎管内化疗,别嘌呤醇,ALL,方案，异体或自体干细胞移植,总结1,香港玛丽医院：,FMD,治疗惰性淋巴瘤,病例特征：,B,细胞淋巴瘤（惰性）95例,初治：55例,复治：40例,T,细胞：大颗粒淋巴细胞白血病9例,方案：,福达华,25,mg/m,2,d1,3,米托蒽醌,10,mg/m,2,d1地塞米松,20,mg/m,2,d1,5,6,个,疗程,95例,B,细胞淋巴瘤病例完成509个疗程，平均5.4个疗程,总结2,FMD：,出色的完全缓解率和总有效力,病例,完全缓解,（）,P,值,部分缓解,（）,P,值,总,缓解,（）,P,值,所有病例,95,48,（50.5）,17,（18）,65,（68.5）,初治,55,33,（60）,13,（24）,46,（84）,复发/难治,40,15,（37.5）,0.03,4,（10）,NS,19,（47.5）,0.001,总结3,治疗方案,FM：,福达华,20,mg/m,2,iv d1-5,米托蒽醌 10,mg/m,2,iv d1,CHVP：,环磷酰胺 750,mg/m,2,iv d1,阿霉素,25,mg/m,2,iv d1,长春地辛,3,mg/m,2,iv d1,强的松 50,mg/m,2,iv d1-5,Foussard,et al.Ann,Oncol,2005,16(3):466472,总结4,FM,对比,CHVP：,显著延长无失败生存(,FFS),FM,CHVP,P,值,4年FFS,42%,10%,0.0001,中位,FFS,36,月,19,月,0.0001,Foussard,et al.Ann,Oncol,2005,16(3):466472,总结5,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL）,一线方案：,美罗华,CHOP,美罗华,EPOCH（VP-16CHOP）,二线方案：,ICE,美罗华（,IFO、,卡铂、,VP-16）,ESHAP（,甲泼尼龙、,VP-16、,Ara,-C、,顺铂）,谢谢！,