教学查房 -创伤性脾破裂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,欢迎,各位老师莅临指导,创伤外科,2015.05.21,创伤性脾破裂护理查房,查房护士,主管护师：吴小芬,护 师：叶瑶瑶,护 士：陈 魏,主 题,患者基本资料,姓名：,黄承友,性别：,男,年龄：,37,岁,床号：,36,床,住院号：,1203614,入院诊断：,腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克,手术日期：,2015.05.09,病 人 资 料,简要病史,主诉：,车祸后腹痛及腹胀,1,小时,简要病史：,患者于,2015.5.9 22,：,35,发生车祸（具体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部,CT,示,“,脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少量积液,”,，诊断：,“,腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克,”,经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。,201,5,年,5,月,9,体格检查,入院体检：,T:37.0,，,P:90,次,/,分，,BP,：,80/60mmhg,，,R,：,20,次,/,分。,入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，,d=3mm,，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。,201,5,年,5,月,9,辅助检查,CT:,颅脑,CT,示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在,炎症灶；,腹部,CT,提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。,血化验：血常规,+,镜检：,Hb 133g/l,，血小板,180*109/l,，,红细胞,4.22*1012/l,。,生化常规：葡萄糖,8.3mmol/l,，血清钠：,138mmol/l,，血清钾：,3.79mmol/l,。,出凝血常规,:,凝血酶原时间,14.4s,，活化部分凝血酶原,34.1s,，凝血酶时间,17.1s,。,1,健康认识、健康,管理形态,2,排泄形态,3,营养、代谢,形态,4,活动、运动,形态,戈登,11,项,既往体健，有,很好的从医性,二便正常,胃纳一般,日常生活能力,需部分帮助,5,睡眠休息,形态,认知、感知,形态,睡眠安稳,6,患者对自己的,术后恢复较关心,7,自我感受、自我,概念形态,8,角色、人际,关系形态,9,性、生殖,形态,10,应对压力、,耐力形态,戈登,11,项,情绪稳定,配合治疗,承当父亲、丈夫的,角色、家庭和睦，,与病友相处和谐。,孕育一子,担心疾病预后,不良,11,价值、信念,形态,无宗教信仰,术前,护理问题与诊断,P2,：组织灌注量不足,与有效循环血量减少有关,P3,：疼痛,与创伤有关,P4,：恐惧,与病情危急、担心手术效果及预后有关,P1,：体液不足：与大量失血、失液有关,术前,护理措施,1.,取休克体位：头抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,，以增加回心血量，同时做好保暖工作。,2.,补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。,3.,病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。,4.,积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。,5.,评估疼痛的部位、性质、持续时间。,6.,心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。,手术小结,2015.05.10 02,：,00,患者在全麻下行,“,脾切除术,+,脾移植术,”,，术中见腹腔积血约2500ml。术后转入,ICU,，神志清，生命体征平稳，,T:36.0,，,P:71,次,/,分，,BP,：,120/80mmhg,，,R,：,20,次,/,分，,SPO,2,：,100%,。胃肠减压管在位通畅，内置,55cm,，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等情况。,术后,化验数据,Hb,（,g/l,）,红细胞（*,1012/l,）白细胞（*,109/l,）,血小板（*,109/l,）,10/5,02,：,00,91,2.91,16.01,135,06,：,00,96,3.06,12.32,123,14,：,00,101,3.21,13.9,134,11/5,07,：,00,107,3.36,15.78,153,17/5,07,：,00,109,3.41,7.98,476,术后,引流数据,日期,5,月,10,日,5,月,11,日,5,月,12,日,5,月,13,日,5,月,14,日,脾窝引流管引流量（,ml,）,20,0,0,2,0,引流液颜色,术后,治疗经过,11/5,：患者病情平稳，予转,411,继续治疗，医嘱予外护,二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补,液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。,12/5,：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。,B超：肝胆胰肾无明显异常。,13/5,：医嘱予停心电监护，改半流饮食。,病理学诊断：符合外伤性脾破裂。,14/5:,医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。,护理体检,术后护理诊断及措施,术后的护理诊断,舒适度的改变：与手术创伤有关,02,有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗力下降有关,04,营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤组织修复需要量增加有关。,03,有体液不足的危险：与术后禁食、术中失血有关,01,术后的护理诊断,部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱有关等有关06,有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有关,0,7,焦 虑：,与担心手术预后有关。,05,潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻,0,8,术后,1,1.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平衡；,2.定期复查血生化指标，及时作出调整。,3.,注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。,护理措施,明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足,目标,月 日患者心率，血压，尿量正常，出入量平衡。,评价,有体液不足的危险,术后,2,1.,生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位，减轻切口张力，定时翻身。,2.,评估疼痛的部位、性质、持续时间。,3.,做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸减轻疼痛。,4.,遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不良反应,。,护理措施,卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。,目标,月 日,NRS,疼痛评分 分。,评价,舒适度改变,术后,营养摄入不足,3,1.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。,2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观察进食后有无腹胀，腹痛。,3.,保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。,4.,遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养情况。,5.,关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增加饮食品种，增进食欲。,护理措施,营养指标正常,目标,月 日血肌酐 ，尿素氮,Hb,评价,术后,有感染的危险,41.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。,2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。,3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。,4.,定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁干燥。,5.,监测血生化及血常规。,护理措施,病人未出现感染征象。,目标,月 日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。无压疮。,评价,术后,5,1.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心。,2.,鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，增强其战胜疾病的信心。,3.,告知疾病的相关知识。,护理措施,消除病人焦虑心理，积极配合治疗,目标,病人情绪稳定，心态良好。,评价,焦虑,术后,有管道滑脱的危险,6,1.,妥善固定，班班交接，做好床头交接班。,2.,保持引流通畅，防止折叠扭曲。,3.,观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。,4.,预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。,5.,保护引流管口皮肤。,护理措施,无发生管道意外，按期拔管,目标,病人于 月 日按期拔管。,评价,术后,部分自理受限,7,1.,评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人自理能力，制定病人自理活动计划。,2.,根据患者需要，提供生活护理和基础护理。,3.,卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防压疮。,护理措施,患者生活自理，无发生护理并发症,目标,5,月日患者生活自理能力评定 分。,评价,术后,8,1.,密切监测患者意识、生命体征、尿量等变化，有无发热等。,2.,术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。,3.,遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。,4.,注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗血情况。保持引流通畅。,护理措施,患者无并发症发生或及时发现并发症,目标,5,月,21,日患者生命体征平稳，血结果无明显异常，无下肢水肿,评价,潜在并发症,现患者神志清，精神佳，呼吸平稳，腹软，创口愈合佳,主诉 。,胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠良好。,托马斯跌倒评分：,Barden,评分：,ADL,评分：,目前情况,患者现存的护理问题,患者现存的护理问题,疼痛,01,有感染的危险,02,知识缺乏,03,讨论与分析,提问环节,查 房 小 结,通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识，知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程。,谢 谢 聆 听,thank for your listen,