脓胸2010-3-8.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓胸,胸外科 韩勇,教学重点,1.,脓胸的病因、病理生理和脓胸的分类,2.,脓胸的感染途径和临床表现,3.,慢性脓胸的病因，临床表现,和外科治疗原则,难点,慢性脓胸的病因，临床表现,几种疾病的外科治疗原则,脓胸的定义,不同致病菌引起胸膜腔感染后产生的,脓液在胸膜腔内的积聚,病程的长短 急性脓胸,(,6,周,),、慢性脓胸,病原致病菌 化脓性、结核性、其他,胸膜腔受累 局限性脓胸、全脓胸,1).,叶间脓胸,;2).,膈上脓胸,;,3).,纵隔脓胸；,4).,包裹性脓胸,脓胸的分类,1,1,2,3,4,5,脓胸的多发部位,病因,Etiology:,金黄色葡萄球菌,小儿,90%,肺炎双球菌、链球菌,大肠杆菌,变形杆菌,结核杆菌,少见,放线菌,阿米巴原虫感染少见,急性脓胸,Acute,Thoracic Empyema,病 因,肺部感染,：约,60,的急性脓胸继发于肺部炎性病变，肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸,邻近组织化脓性病灶,：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸,胸部手术,胸部创伤,败血症或脓毒血症,其他,感染途径,Infective Pathway,（,1,）,直接扩散,：,肺脓肿破入胸腔、外伤、手术,污染,（,2,）,淋巴途径,：经,淋巴管通路侵犯胸膜腔。,（,3,）,血源播散,：,败血症或脓毒血症,病理过程,渗出期（急性期）,：,胸膜充血，渗出，白细胞及纤维素增多，成为脓液,纤维素期（过度期）,：,脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜,机化期（慢性期）,：,纤维素机化形成纤维板，钙化。,脓液的特点,肺炎双球菌,稠厚,易广泛粘连,溶血性链球菌,稀薄，不易局限,葡萄球菌,稠如糊状，易形成多房性脓腔,大肠杆菌,稀薄，粪臭，不易局限,厌氧菌,组织坏死重，恶臭味,结核：,稀薄、有干酪样物质,阿米巴：,巧克力色糊状,临床表现,Clinical Feature,症状,(symptom),：,急性化脓性炎症反应,呼吸功能障碍,伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰,体征,(signs),：,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽叩浊,呼吸音减弱或消失,纵隔向健侧移,临床表现,Clinical Feature,病史：,体格检查,X,线,:,a.,全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。,B.,包裹性脓胸,c.,脓气胸：可见液平面。,超声波：,穿刺：,a.,抽出脓液,即可确诊。,b.,脓液送检：常规，培养，药敏实验。,诊 断,Diagnosis,CT,表现,治疗,急性脓胸的治疗原则：,Therapeutic Principal,排出脓液促使肺早日复张。,控制原发感染,排除脓液,一岁以下的婴幼儿穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗,年龄大者，尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。,引流方式；肋间引流、肋床引流,胸腔闭式引流,Closed Drainage,：,指征,:,a.,症状无改善，感染无控制,.,b.,大量积脓抽后有增。,c.,脓液稠厚不易抽出。,d.,大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。,e.,脓液恶臭，即腐败性脓胸。,早，粗，低，晚,部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第,7,肋间，如为包裹性，引流前应在,X,线或超声下定好位。,保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。,慢性脓胸,Chronic Thoracic Empyema,概念,急性脓胸治疗不彻底，病程超过,6,周,脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。,病因,Etiology,1.,急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。,2.,急性脓胸处理不当,3.,脓腔内有异物存留,4.,原发病变未控制,5.,特异性感染,病理改变,慢性脓胸，大量纤维素沉积并逐渐机化，厚纤维板。,支气管胸膜瘘,穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型脓肿,穿透皮肤,-,胸膜皮肤瘘。,临床表现,Clinical Feature,症状：,体征：,胸廓塌陷,，,肋间隙变窄，叩实，,纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。,有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位有关。,合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。,诊断,Diagnosis,X,线：,胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄，,纵隔患移，膈肌抬高。,穿刺：,抽出脓液即可确诊。,脓液送检：常规培养，药敏实验。,细菌培养和药物敏感试验,慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。,治疗,原则：清除异物，消灭脓腔，尽可能多保存肺功能。,慢性脓胸腔的脓引流要求,位置要合适,引流管的口径要足够大,肋床切开法行胸腔闭式引流,慢性脓胸脓液极少时，改为开放引流。,慢性脓胸外科方法,VATS,Decortication,Muscle/tissue transposition,thoracoplasty,胸膜纤维板剥脱术,Decortication,剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板,消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。,脓胸纤维板剥脱术,胸廓成形术,Thoracoplasty,胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。,“In the last analysis,a thoracoplasty is used to close a pulmonary cavity that no other operation can close.”,John Alexander,1937,胸廓成形术,带蒂大网膜填充术,带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。,结核性脓胸,(tuberculous empyema),病因,:,多数经肺内结核病灶而来,病理,:,胸膜感染结核菌,浆液性渗出,脓性,纤维板增厚、钙化。,自溃性脓胸、冷脓肿、窦道,临床表现及诊断,:,结核毒性症状,+,脓胸表现,治疗,:,抗结核,+,脓胸治疗,小结,1,、脓胸的分类,2,、急、慢性脓胸的病因,3,、临床表现,4,、治疗原则,5,、慢性脓胸的治疗,谢谢,!,