神经源性肺水肿的机械通气治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,神经源性肺水肿的机械通气治疗,安徽省立医院,2,神经源性肺水肿,概述,临床表现,机械通气治疗,注意点,3,概述,肺水肿：肺间质,/,肺泡腔有过量液体积聚,神经源性肺水肿,(NPE),是在,无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。,临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。,4,概述,血流动力学说、,肺毛细血管渗透性学说,、冲击伤学说,主要由于交感神经兴奋所致血管收缩,，,肺循环压力显著增大,，,引起肺血管内皮细胞损伤和渗出,，,造成,肺水肿,5,概述,NPE,时肺泡水肿,，,肺泡萎陷并有不同程度肺不张,，,造成通气血流比例失调,，,肺通气量下降,，,出现严重低氧血症,脑缺氧与肺水肿之间形成,恶性循环,、最终导致多脏器衰竭而死亡,6,临床表现,不明原因的,突发呼吸增快或呼吸困难,用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症,(PaO,2,60mmHg,或,SpO,2,90%),双肺可闻及干、湿性罗音，,多伴有,血压增高和心率增快，末梢循环差,X,线检查未见异常表现或有渗出,排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按,NPE,积极处理,7,治疗,机械通气,是治疗,NPE,的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环,，,纠正低氧血症、控制肺水肿,，,为进一步的积极治疗创造条件。,对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾,肺水肿、颅脑损伤和循环系统。,机械通气时除注意对肺的保护,，,还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。,8,治疗,插管建议指征,出现呼吸急促,气道出现分泌物多,胸片提示肺渗出,GCS8,分,持续循环障碍,9,机械通气,通气策略,低潮气量,低气道压,高通气频率,高吸呼比,高,PEEP,的,10,机械通气,通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。,11,通气模式,上机之初，病人多病情危重,，,呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重,，,应给予控制性通气。,A/C+PEEP,，,A/C,模式下,，,呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气,，,又可保证通气量。,12,PEEP,PEEP,机械性扩张小气道和肺泡,增加肺泡内压和间质静水压,，,有利于肺泡和间质液回流入血管内,促进水分由肺,泡,内向间质区分布,，,改善氧合,扩张陷闭肺泡,，,消除分流,增加功能残气量和肺组织顺应性,13,PEEP,过高的,PEEP,可能导致,静脉回心血量减少 心排血量,血压,增加肺血管阻力影响,右心功能,并进一步危及,左心,增加,颅内压,14,PEEP,对,PEEP,的调节以求得最佳,PEEP,为目标，即最低吸入氧浓度下的最高,PaO,2,。,NPE,时如何设定？,15,PEEP,V,P,P,1P,2,FRC,ARDS,Cp,16,通气参数,Vt 6,8ml/kg,（,PIP 20,25 cmH,2,O,）,35 cmH,2,O,RR 30,40,次,/,分,PEEP,（,4,8,）,12cmH,2,O,I,:,E 1:1,1.5,PaO,2,在,8,12kPa,，保持轻度的过度通气,，,使,PCO,2,维持在,25,35mmHg,，,以减轻脑血管扩张,，,降低脑血流量,，,从而降低颅内压。,17,通气参数调整,排除下列因素,气道阻塞、气漏、脱管、肺不张,心衰、休克、高热、疼痛,低氧血症,提高,:,平均气道压，,FiO,2,高碳酸血症,增加潮气量，增加每分通气量，,I:E,18,通气参数调整,呼吸机参数设定的,原则：,应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持,PaO,2,在,8,12kPa,（,60,90mmHg,）之间。,血气分析,是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。,每次调节参数后,10,20,分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。,19,通气参数调整,上呼吸机后，,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,仍,未恢复,到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,恢复到正常范围。,20,通气参数调整,如果要,提高,PaO,2,，可以选择：,a,升高,FiO,2,；,b,升高,PIP,；,c,升高,RRd,升高,PEEP,；,e,升高,I/E,（,PCV,时）,如果要,降低,PaCO,2,和升高,PH,，可以选择：,a,升高,PIP,（或,VT,）；,b,升高,RR,；,c,降低,I/E,；,d,降低,PEEP,21,通气参数调整,一般每次只调一个参数，必要时也可调动,2,个或,3,个参数。,先调安全系数高的参数。,22,通气参数调整,如,单纯低氧血症，,轻者首先升高,I/E,（,PCV,时）和,/,或升高,PEEP,，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高,FiO,2,、,PIP,、,RR,如,单纯高碳酸血症，,轻症首先选择降低,I/E,，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高,PIP,RR,如,低氧血症合并高碳酸血症，,则以提高,RR,和,/,或,PIP,为宜，必要时可同时提高,FiO,2,23,通气参数调整,上呼吸机后，,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果,24,通气参数调整,先降低,PIP,，每次降低,2cmH,2,O,，直到降至,30cmH,2,O,再降低,FiO,2,，每次降低,0.05,，直到低至,0.6,PEEP,？,25,通气参数调整,每次降级,10,分钟后，须作血气分析,如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停,如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值,26,机械通气,病情初步,改善（？）,后，可采用,SIMV+PSV+PEEP,模式,，,此模式是此类疾病的最常用模式,27,机械通气,SIMV+PSV,优点,具有同步性,，,又能保证足够通气量,可在患者的自主呼吸相提供压力支持,，,降低呼吸功,，,缓解呼吸肌疲劳,利于呼吸肌功能的维持和锻炼,改善呼吸形式,，,降低内源性,PEEP,，,从而可减小,PEEP,的实施水平,，,减少气压伤,28,机械通气,当呼吸频率减至,4,6,次,/min,，,PSV 10 cm H,2,O,以下，,FiO,2,40%,以下，,PEEP 4 cm H,2,O,以下可予撤机，也可应用,CPAP+PSV+PEEP,模式撤机。,29,机械通气,HFO,的采用,FiO,2,：,0.8,1.0,，频率,10Hz,，,MAP14,20cmH,2,O,，振幅初调为,50 cmH,2,O,胸廓有较明显振动，膈肌位于第,8,、,9,后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调,MAP,。,30,机械通气,撤机指征,脑水肿减轻，,GCS,好转,循环稳定,自主节律恢复、自主呼吸有力,胸片好转（有效,1,2,天，维持,1,2,天）、血气恢复,能耐受吸痰或自己咳痰,31,注意点,镇静,体位,吸痰,32,镇静镇痛,机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗,稳定,PEEP,持续静脉注射,vs,间断推注,对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时,33,镇静镇痛,治疗有效的保证,咪唑安定：,0.10.2mg/kg,，,.030.3mg/kg.h,芬太尼：,12g/kg,，,14g/kg.h,丙泊酚：,0.30.4mg/kg.h,万可松（维）：,0.080.1mg/kg,34,体位,抬高体位,15,30,度,头后仰,15,度,俯卧位,35,吸痰,应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生,Valsava,动作和咳嗽反射,，,增高颅内压,吸痰时带负压,，,血性泡沫痰有越吸越多趋势,，,而使用一定水平的,PEEP,值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出,，,减少吸痰机会,36,吸痰,采用,PEEP,治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后,，,呼气末气道压力骤降至零,，,使用,PEEP,压力较高时可使胸腔压突然降低,，,静脉回心血量增加,，,加重肺水肿,，,应使用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。,37,治疗前,治疗前,38,治疗后,治疗后,39,治疗后,40,Thanks,41,机械通气,目前在机械通气时强调低跨肺压和避免肺泡过度扩张,，,以防气压伤、生物伤。,研究结果表明，限制气道峰压和减少潮气量，可以显著降低,NPE,的病死率。,42,有效滤过压,有效滤过压（,毛细血管血压组织液胶体渗透压,）（,血浆胶体渗透压,组织静水压,）,43,呼吸运动的调节,呼吸的反射性调节,肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射、,血压对呼吸的影响,、,穴位刺激的呼吸效应,肺毛细血管旁（,J-,）感受器引起的呼吸反射,J-,感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质积液时受到刺激，引起反射性呼吸暂停，继以,浅快呼吸,，血压降低，心率减慢。,J-,感受器在呼吸调节中的作用尚不清楚，可能与运动时呼吸加快作肺充血、肺水肿时的,急促呼吸,有关。,化学因素对呼吸的调节（缺氧,、,酸中毒）,44,对循环系统影响,机械通气时，静脉回心血量减少，心输出量下降，,血压降低。,如加用,PEEP,，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为右心室前负荷降低；右心室后负荷增加；左心室前负荷降低：,PEEP,治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。,45,对循环系统的影响,机械通气的方式也影响静脉回流及心输出量的降低程度。控制通气（,MV,）,+PEEP,，对心输出量影响较大。因在整个通气周期内气道中压力始终为正压；而间歇强制通气（,IMV,）,+PEEP,时，患者可间断自主呼吸，平均气道压力较低，故对心输出量的影响小于控制通气；如以连续气道正压（,CPAP,）,+PEEP,治疗，其平均气道压力最低，所以对心输出量的影响比（,IMV,）,+PEEP,还要小些。,