急性有机磷农药(敌敌畏)中毒.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性有机磷农药,（敌敌畏）中毒,目录：,（一）,农药概述,（二）,病史简介,（三）,病情评估,（四）,诊断与治疗,（五）,总结,（一）农药概述：,敌敌畏,（,dichlorvos,简称,DDVP,）。学名,O,O-,二甲基,-O-,（,2,2-,二氯乙烯基磷酸酯），属于有机磷杀虫剂的一种，分子式,C4H7Cl2O4P,。原药为无色透明液体，挥发性强，微溶于水、易溶于多种有机溶剂。在碱性溶液中迅速分解为硫酸二甲酯与二氯乙醛，前者经尿排出。本品为胆碱酯酶直接抑制剂，毒性大，急性毒性,LD50,值：对大白鼠经口为,56,80mg/kg,，经皮为,75,210mg/kg,。,结构式：,（二）病史简介：,患者金某、女性、,37,岁。因“自服农药（敌敌畏）,80ml,约,2,小时到我院就诊”。,现病史：,患者家属诉今晨,10:30,分左右因夫妻吵架饮酒后自服农药敌敌畏约,80ml,后感恶心、呕吐,10,余次,呕吐物为为内容物，有刺激性农药味，无咖啡渣样物。伴出汗、流涎、大小便失禁，无黑便、剧烈腹痛、呼吸困难、抽搐、昏迷等症状，被家属发现后遂送我院就诊。,既往史：,“慢性胃炎”病史多年。“剖腹产”手术史。,个人史,无特殊。,入科阳性体征：,T,：,36.2C,P:65,次,/,分,R:25,次,/,分,BP:99/65mmHg SPO,2,88%,一般情况欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上闻及刺激性农药味，双侧瞳孔等大等圆，直径约,1.5mm,，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少许湿罗音,。心率,65,次,/,分，律齐，无杂音。腹部外形正常，脐下可见一长约,10cm,陈旧手术瘢痕，腹软、中上腹压痛,，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃。,辅助检查：,血常规：,WBC 11.8x109/L HGB 135g/L PLT180 x109/L,12,导联心电图示：窦性心律。,胆碱酯酶：,523U/L,肝功能：,ALT:21U/L AST:27U/L GGT:12U/L,肾功能：,CREA:47.5mmol/L UA:280umol/L GFR:117.38g/L,心肌酶谱：,LDH:224U/L HBDH:180.6U/L CK-MB:79U/L CK:108U/L,电解质：,K+4.0mmol/L,、,Na+140mmol/L,、,CL-106.4mmol/L,血气分析,:,PH:7.35 PO2,：,124mmHg PCO2,：,30mmHg SPO2,：,99%,AB:15.8mmol/L SB,：,18mmol/L BE,：,-8.9mmol/L,凝血功能：凝血酶原时间：,11.0sec,活化部分凝血活酶：,25.8sec,纤维蛋白原：,2.1g/L,国际标准比值：,0.96,凝血酶时间：,17sec,血淀粉酶：,575U/L,尿淀粉酶：,3018U/L,中毒途径：,经口进入,：,误服或主动口服（见于轻生者），多在10分钟至2小时内发病。,农药种类：,敌敌畏（有机磷杀虫剂的一种，属于高毒类：,LD5010-100mg/kg,）,服毒剂量：,80ml,自杀,中毒机制：,A,中毒机制,抑制人体内胆碱酯酶活性,B,解毒机制,与乙酰胆碱（,Ach,）竞争,胆碱能受体,中毒机理,：,有机磷酸酯类,+,胆碱酯酶磷原子）（酯解部位,-Ser,的羟基）,共价结合,磷酰化胆碱,酯酶,（,不易水解,）,乙酰胆碱,（,Ach,）,大量堆积，引起一系列中毒症状,中毒症状：,M,样症状、,N,样症状,（三）病情评估,：,1.,毒蕈碱样症状,(M,样症状,)-,出现最早,主要是,副交感神经末梢兴奋,所致，类似毒蕈碱作用，表现为,平滑肌痉挛和腺体分泌增加,。,烟碱样症状,(N,样症状,),面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。,2.,临床表现：,该患者先有恶心、呕吐、腹痛、出汗、流涎、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、全身肌肉颤抖等症状及体征。,（三）病情评估：,3.,中枢神经系统症状,中枢神经系统,受乙酰胆碱刺激后有,头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。,4.,其他症状,中毒后“反跳”,病情在症状,好转后数日至一周,突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。,迟发型多发性神经病,重度中毒症状消失后,23,周,出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩。,中间型综合征,发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在,中毒后,14d,突然死亡。,（三）病情评估：,辅助检查：,血液检查,：,全血胆碱酯酶活（,CHE,）测定,特异性指标,病情判断：,轻度中毒：,M,样症状为主，,CHE 70%-50%,中度中毒：,M,样症状和,N,样症状，,CHE 50%-30%,重度中毒：出现中枢神经系统症状、呼吸衰竭及脑水肿表现，,CHE 30%,（四）诊断：,诊断依据：,1.,中年女性，因“自服农药（敌敌畏）,80ml,约,2,小时到我院就诊”。,2.,T,：,36.2C,P:65,次,/,分,R:25,次,/,分,BP:99/65mmHg SPO,2,88%,一般情况欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上闻及刺激性农药味，双侧瞳孔等大等圆，直径约,1.5mm,，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及少许湿罗音,。心率,65,次,/,分，律齐，无杂音。,3.,胆碱酯酶：,523U/L,初步诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）中毒（中度）。,（四治疗：,1,、迅速清除毒物：,清洗皮肤、毛发、指甲、更换衣物；,洗胃：,入院时患者清醒，取左侧卧位，洗胃液为：,20000ml,清水，用电动洗胃机反复清洗至无为胃内容物、无异味及洗胃液清澈为止。,导泻,：,25%,甘露醇注射液,250ml+25%,硫酸镁注射液,100ml,口服，若,4,小时内大便未解立即给予开塞露,60ml,灌肠。,血液灌流：,入院后在局麻下行右侧股静脉穿刺置入单针双腔管，选用,HA230,一次性使用灌流器，灌流,2,次，间隔时间,12h,。,2.,解毒药的应用：,(1)抗胆碱药 阿托品：对抗M样症状，表现为松弛多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，加速心率，扩大瞳孔等，而对抗N样症状无效，即惊厥效果差。用药原则：早期、足量、反复用药、达到快速阿托品化、避免阿托品中毒。,（四）治疗：,阿托品化指标：,1.心率一般在90-130次/分,超过130次/分提示过量,超过140次/分提示中毒。,2.体温多波动在37-38度范围内,超过38度提示过量,超过39度提示中毒。,3.瞳孔多在0.4-0.5厘米,不再缩小,超过0.5厘米提示过量与中毒,4.皮肤干燥,颜面潮红,肺部罗音减少或消失。,5.血压稳定。,（四）治疗：,阿托品化,：,瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率加快。,阿托品中毒,：,瞳孔扩大、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。,患者入院时门诊医师立即予“硫酸阿托品注射液,5mg,”静脉应用、同时给予“盐酸戊乙奎醚注射液,1mg,”肌肉注射。入院后患者出现阿托品化临床表现后维持（阿托品注射液,1mg iv sos,或盐酸戊乙奎醚注射液,1mg im q8h,）。,外周性抗胆碱药：硫酸阿托品注射液（轻度中毒：,2.0-4.0mg,，中度中毒：,5.0-10.0mg,，重度中毒：,10.0-20.0mg,）,中枢性抗胆碱药：东莨菪碱注射液（轻度中毒：,0.3-0.5mg,，中度中毒：,0.5-1.0mg,，重度中毒：,2.0-4.0mg,）,盐酸戊乙奎醚（长托宁）轻度中毒：,1.0-2.0mg,，中度中毒：,2.0-4.0mg,，重度中毒：,4.0-6.0mg,四）治疗：,3.,特效解毒剂的应用：,（2）胆碱酯酶复能剂 碘解磷定、氯解磷定：改善烟碱症状(N)如肌肉震颤，促使昏迷的病人苏醒。用药期间注意观察不良反应：眩晕、视力模糊。静脉注射时需注意：推注速度过快会引起暂时性的呼吸抑制,。,患者入院后,48,小时内给予“碘解磷定注射液,1g,ivgtt q8h,”,CHE,复能药：氯解磷定注射液（轻度中毒：,0.5-1.0g,中度中毒：,1.0-2.0g,重度中毒：,2.0-3.0g,）,碘解磷定注射液（轻度中毒：,0.4-0.8g,中度中毒：,0.8-1.2g,重度中毒：,1.2-1.6g,）,（四）治疗：,4.,其它治疗：,（,1,）保持呼吸道通畅；,（,2,）给氧或应用人工呼吸器，必要时机械通气；,（,3,）对于休克患者可应用升压药；,（,4,）对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；,（,5,）对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；,（,6,）对于呼吸衰竭患者除使用呼吸机外可应用纳洛酮；,（,7,）对于危重患者可采用输血和换血疗法。,各项异常指标演变,特异性指标：胆碱酯酶,CHE:523U/L 779U/L 1180U/L 1678U/L 2350U/L,其它异常指标：,LDH:224U/L 260U/L 241U/L,HBDH:180.6U/L 232U/L 216U/L,凝血酶原时间：,11.0sec 14.1sce 10.2sce,纤维蛋白原：,2.1g/L 1.7g/L 4.0g/L,凝血酶时间：,17sec,不凝,16sce,AMY,（血淀粉酶）：,575U/L 83U/L,AMYL(,尿淀粉酶,),：,3018U/L 718U/L 680U/L,总结,急性有机磷农药中毒是我们基层医院常见的危急重症，其病势凶猛，发展迅速，且在较短的时间内便可致死。其临床过程及临床表现与患者接触的农药种类、中毒方式、服毒剂量、就诊时间、个体差异、救治过程中毒物的清除程度、复能药及抗胆碱药的应用情况都有密切关系。抢救有机磷农药中毒必须迅速、及时、足量、重复给药，给药愈早、病程愈短、抢救成功率将有所提高。,谢谢聆听,