中国成人失眠诊断及治疗指南解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/16,#,立足循证，优化实践,2012年中国成人失眠诊断与治疗指南解读,*,内 容,失眠的治疗,失眠的定义及分类,失眠的临床评估和诊断,失眠的定义及表现,失眠,患者对睡眠时间和,/,或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验,入睡困难,(,入睡时间,30,分钟,),睡眠维持障碍,(,整夜觉醒次数,2,次,),早醒,睡眠质量下降和总睡眠时间减少,(6,小时,),同时伴有,日间功能障碍,(,核心要素,),病因,失眠的分类,急性失眠：,病程,1,月,亚急性失眠：,病程,1,月，,7.5mg,疗效不增加而不良反应明显,扎来普隆,无资料,0,5,周产生,无资料,午夜服用,10mg,，,5.0-6.5h,后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响,右佐匹克隆,0,0,0,0,长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加,0,：无影响；,+,：轻度后果；,+,：中度后果；,+,：严重后果,常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证,药物,半衰期,成年人用法用量,适应证,地西泮,20-50h,5-10mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,三唑仑,1.5-5.5h,0.25-0.50mg,，睡前口服,入睡困难,咪达唑仑,1.5-2.5h,7.5-15.0mg,，睡前口服,入睡困难,艾司唑仑,10-24h,1-2mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,阿普唑仑,12-15h,0.4-0.8mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,劳拉西泮,10-20h,1-4mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,氯硝西泮,26-49h,2-4mg,，睡前口服,睡眠维持障碍,氟西泮,30-100h,15-30mg,，睡前口服,睡眠维持障碍,硝西泮,8-36h,5-10mg,，睡前口服,睡眠维持障碍,唑吡坦,0.7-3.5h,10mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,佐匹克隆,约,5h,7.5mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,右佐匹克隆,4-6h,1-3mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,扎来普隆,约,1h,5-10mg,，睡前口服,入睡困难,雷美尔通,1-2.6h,4-32mg,，睡前口服,入睡困难或睡眠维持障碍,阿戈美拉汀,1-2h,25-50mg,，睡前口服,合并抑郁症状的失眠,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素受体激动剂,褪黑素,调节睡眠,-,觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍,临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物,雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀,缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间,以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍,不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗,抗抑郁药物,三环类抗抑郁药物,阿,米替林不作为失眠的首选药物,缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒,减少慢波睡眠，不同程度减少,REM,睡眠,不良反应多,小,剂量的多塞,平,(,3-6mg/d),专一性抗组胺机制,临床耐受性良好，无戒断效应的特点,改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(,SSRIs,),通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状,部分,SSRIs,延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和,NREM,睡眠期的眼活动,一般建议,SSRIs,在白天服用,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,文拉法新、度洛西汀,不良反应同,SSRIs,其它抗抑郁药物,小剂量米氮平,(,15mg/d),小剂量曲唑酮,(,25-100mg/d),治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹,抗抑郁药物与,BZRAs,联合应用,慢性失眠常与抑郁症状同时存在,有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性,唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状,药物治疗的具体建议,给药方,式,疗程,变更药物,终止治疗,治疗无效时的处理,给药方式,药物,间歇,治疗慢性失眠,每,周,3-5,次,由,患者根据睡眠需求“按需”,服用,(II,级推荐,),夜间睡前给药,每晚,1,次,(,药物连续治疗,),睡前服用,BZRAs,non-BZDs,褪黑素受体,激动剂,03,睡前服用,不采用间歇给药或按需用药方式,抗抑郁剂,1,2,3,4,给药疗程,根据,患者情况,调整,剂量,和,维持时间,小于,4,周的药物干预,可选择连续治疗,必要时变更干预,方案或根据睡眠改善,状况适时采用间歇治疗,(II,级推荐,),超过,4,周的药物干预需重新评估,变更,药物指征,推荐的治疗剂量无效,产生耐受性,不良反应严重,与治疗其他疾病的药物有相互作用,使用超过,6,个月,高危人群,(,有成瘾史的患者,),终止,治疗的时机与原则,当患者感觉能够自我控制睡眠,时，如其,他疾病或,生活,事件,去除,后,停药原则,避免突然终止药物治疗，减少失眠,反弹,(II,级推荐,),如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行,重新评估,(II,级推荐,),逐步,减少夜间用药量和,/,或变更连续治疗为间歇,治疗,(III,级推荐,),药物治疗无效时的处理,部分,失眠患者对药物治疗反应,有限，或,仅能获得一过,性睡眠改善,同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗,效果,推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段,(I,级推荐,),推荐的药物治疗策略,治疗原发或伴发疾病,建立健康的睡眠习惯,监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药,如具备条件，同时进行认知行为治疗,(I,级推荐,),原发性失眠首选短效,BZRAs,(II,级推荐,),首选药物无效或无法依从，更换为另一种短,-,中效,BZRAs,或褪黑素受体激动剂,(II,级推荐,),推荐的药物治疗策略,添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑,/,抑郁,症状者,(,II,级,推荐,),长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,-,不提倡药物连续治疗,-,建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式,-,建议每,4,周评估一次,(III,级推荐,),BZRAs/,褪黑素受体激动剂,+,抗抑郁剂,(II,级推荐,),老年患者：推荐应用,non-BZDs,药物或褪黑素受体激动剂,(II,级推荐,),抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠,特殊类型失眠患者的药物治疗老年患者,妊娠期,/,哺乳期患者,(,围,),绝经期患者,伴呼吸系统疾病患者,共病精神障碍患者,老年失眠,患者的药物治疗,1,2,3,5,4,首选,非药物,治疗，尤其强调接受,CBT-I,(I,级推荐,),药物治疗：推荐非,BZDs,或褪黑素受体激动,剂,(II,级推荐,),必需使用,BZDs,时需谨慎，注意不良反应及,意外伤害,治疗,剂量应从最小有效剂量开始,短期,应用或采用间歇疗法,唑吡坦可有效改善老年人失眠问题,王雪,芹等,.,中华,精神科,杂志,.2010:43(2):106-110,.,36,一项中国纳入,115,名,65,岁的老年原发性失眠患者的多中心自身对照试验。每晚睡前服用,5mg,唑吡坦，治疗,3,周。分别记录基线及治疗后第一周周末和第三周周末的总睡眠时长和睡眠潜伏期，并使用,PSQI,评价睡眠质量。,使用唑吡坦，显著增加睡眠时长，减少睡眠潜伏期，改善日间功能。,总睡眠时间,(h),睡眠,潜伏期,(min),*与基线比较,p0.01,使用唑吡坦不显著增加跌倒风险,Obayashi K et al.,Drugs R D.2013 Jun;13(2):159-64.,37,变量,样本量,跌倒数,未跌倒数,OR,95%CI,p,年龄,1.02,1.01-1.04,0.002,镇静安眠药,1306,92,1214,2.17,1.44-3.28,0.001,唑吡坦,38211,371,0.698,0.35-1.41,0.315,溴替唑仑,696,52,644,2.436,1.61-3.68,0.001,佐匹克隆,40,8,32,3.773,1.36-10.4,0.011,三唑仑,82,7,75,1.466,0.58-3.68,0.416,艾司唑仑,31,5,26,4.027,1.35-12.1,0.013,一项回顾性分析，旨在评价住院病人服用镇静安眠药后的跌倒风险。样本来自于,2007,年,10,月至,12,月三个月间的,3683,名患者，其中跌倒病人共计,92,例，平均年龄为,64.7,岁,(SD=19.5),，人群平均年龄,56.5(SD=18.6),。针对安眠药单药，矫正利尿剂及抗凝剂等可能增加跌倒风险的因素。,年龄的增加及镇静安眠药的使用均显著增加跌倒风险,(OR=1.02/2.17),。其中，溴替唑仑、佐匹克隆、艾司唑仑的使用均可能显著增加跌倒风险；唑吡坦及三唑仑的使用不显著增加跌倒风险,(p=NS),。,妊娠期及哺乳期,失眠,患者的药物治疗,缺乏,资料,动物,实验中没有致畸作用，必要时,可短期服用,(IV,级推荐,),推荐非,药物干预,手段,(I,级推荐,),安全性,唑吡坦,哺乳期,(,围,),绝经期失眠,患者的药物治疗,首先鉴别和处理,此年龄组中影响,睡眠的常见疾病,依据,症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,伴呼吸系统疾病,失眠,患者的药物治疗,睡眠,呼吸障碍合并,失眠,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征,慎用,BZDs,轻,-,中度,COPD,稳定期,non-BZDs,唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道,老年睡眠呼吸暂停,单用唑吡坦等短效促眠药物可获益,高碳酸血症明显的,COPD,急性加重期、限制性,通气功能障碍失代偿期,禁用,BZDs,褪黑素受体激动剂雷美尔通,共病精神障碍失眠,患者的药物治疗,精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状,精神分裂症合并失眠：,抗精神病药物治疗为主,必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠,抑郁障碍合并失眠：,CBT-I,治疗失眠同时应用,具有催眠作用的抗抑郁剂,抗抑郁剂,(,单药或组合,)+,镇静催眠药物,(III,级推荐,),焦虑障碍合并失眠：,以抗焦虑药物为主,必要时睡前加用镇静催眠药物,唑吡坦,+,艾司西酞普兰：,显著改善重性抑郁患者的睡眠质量,Fava M et al.,J Clin Psychiatry.2011 Jul;72,(,7,),:914-28.,一项纳入,385,例,MDD,合并失眠患者的随机对照试验，分为唑吡坦,(12.5mg/d)+,艾司西酞普兰,(10mg/d),组,(n=193),和艾司西酞普兰组,(n=192),治疗,8,周。采用,HAMD,评价抑郁症状，减少值,50%,的患者判定为有效，并继续进行,16,周的试验。,第,8,周时联合使用唑吡坦,+,艾司西酞普兰较单用艾司西酞普兰显著改善睡眠状况。有改善抑郁症状的趋势，但不显著。,a,：,p0.001,42,唑吡坦,+,艾司西酞普兰：,显著改善广泛性焦虑患者的睡眠质量,Fava M et al.J Clin Psychopharmacol.2009 Jun;29(3):222-30.,一项纳入,381,例,GAD,合并失眠患者的随机对照试验，分为唑吡坦,(12.5mg/d)+,艾司西酞普兰,(10mg/d),组,(n=191),和艾司西酞普兰组,(n=190),治疗,8,周。采用,HAMA,、,BAI(,贝克焦虑问卷,),和,CGI(,临床总体印象量表,),评价焦虑症状。,第,8,周时联合使用唑吡坦,+,艾司西酞普兰较单用艾司西酞普兰显著改善睡眠状况和日间行为。针对,GAD,症状，不同评价指标结果不同。,CGI,显示，,1-6,周间，联合用药对焦虑症状改善显著优于单用艾司西酞普兰。,*：,p0.001,43,唑吡坦,+,帕罗西汀：,抗抑郁药联用镇静催眠药更有效,地,改善,抑郁,/,焦虑症状,刘文娟,.2009.,第三届中国睡眠医学论坛论文汇编,.,一项纳入,260,例情感性精神障碍抑郁发作合并失眠患者的随机对照试验，分为唑吡坦,(10mg/d)+,帕罗西汀,(10-20mg/d),组和帕罗西汀组。采用,HAMD,评价抑郁症状，,HAMA,评价焦虑症状，定义,HAMD,和,HAMA,减少,50%,为有效。第四周为研究终点。,第,4,周时，联合使用唑吡坦,+,帕罗西汀较单用帕罗西汀显著改善抑郁和焦虑症状。,症状有效改善率,p=0.03,p=0.02,44,失眠的心理行为治疗,本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状,对成人原发和继发性失眠效果良好,睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗,失眠的综合干预,CBT-I,联合应用,non-BZDs,药物治疗可获得更多优势,推荐的组合治疗方式,(II,级推荐,),治疗全程保持,CBT-I,干预,首选,CBT-I,和,non-BZDAs,或褪黑素受体激动剂组合治疗,如果短期控制症状，则逐步减停,non-BZDAs,否则将,non-BZDAs,改为间断用药,失眠的传统中医学治疗,其他治疗：,针灸,推拿,中药外治,指导思想：,整体观念,辨证论治,病理机制：,邪扰心神,心神失养,辨证分型：,肝郁化火、痰热内扰,阴虚火旺、心脾两虚,心胆气虚、心肾不交,常用药物：,酸枣仁、柏子仁,茯苓、远志、五味子,首乌藤、郁金、栀子,半夏、百合等,中国成人失眠诊断与治疗指南,是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。,临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。,感谢您的关注！,