规范病历质量-提升病历内涵.ppt

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点,重点病历项目,医患沟通制度,1、患者入院时签订病员告知书、授权委托书，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式,2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知,3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据,4、病程记录中体现医患沟通内容及效果,5、手术者亲自沟通,6、出院医嘱、随诊事项告知明确,7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分,8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等）,病员告知书,授权委托书,手术同意书,麻醉同意书,特殊检查治疗同意书,输血同意书,昂贵诊疗告知书,病程记录,医患沟通记录单,出院记录,首诊负责制度,1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊断,2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平,3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时,4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等）,5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平,6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映,7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点,8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准,9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论,入院记录,病程记录,医嘱单,医患沟通记录单,病例讨论记录,会诊制度,1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位）,2、请会诊前上级医师查房或科内讨论,3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任）,4、病情简介条理清楚，会诊目的明确,5、会诊意见体现专家水准,6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签,7、会诊结果与患方的沟通,8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录,9、处置后效果与会诊医师的再沟通,会诊单,病程记录,病例讨论记录,医嘱单,检查内容,质 控 要 点,重点病历项目,处方管理办法,1、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师24小时内审签,2、医嘱格式内容符合处方管理办法要求,3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象,4、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、“三合理”、抗感染药物管理、单病种质量管理等规定，体现“安全、有效、价廉”的主体思想,5、医嘱的开立与更改有病程记录说明,6、药物不良反应的处置与报告,7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知,8、出院医嘱翔实,医嘱单,病程记录,特殊检查治疗同意书,输血同意书,昂贵诊疗告知书,病程记录,医患沟通记录单,出院记录,病例讨论制度,1、病例讨论的原因和时限（病危24小时内、病重72小时内，病情突变立即组织）,2、记录格式符合病历书写规范,3、主持人资质符合规范,4、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平,5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论,6主持人24小时内审签,7、讨论结果与患方沟通,8、讨论结果的实施在病历中的体现,病例讨论记录,病程记录,医患沟通记录单,相关知情同意书,技术准入制度,1、入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写,2、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审签,3、手术（操作）者具备相应级别和能力,4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签,5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限,6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊除外,入院记录,病程记录,术前小结,手术记录,各类知情同意书,医嘱单,检查内容,质 控 要 点,重点病历项目,三级医师查房制度,1、查房时限：住院医师一天两次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次,2、入院24小时内主治医师查房，确立入院诊断，审签首程,3、紧急情况下书写二线（住院总）查房记录,4、病程记录反应查房时限，上级医师查房记录能体现三甲医院水平,5、危重病人增加上级医师查房频次,6、上级医师查房记录反映医患沟通情况,入院记录,病程记录,临床用血制度,1、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性,2、输血前检查全面、告知到位,3、有输血史、妊娠史、短期须多次输血者进行抗体筛查试验,4、输血申请单、输血知情同意书填写完全，无漏项,5、对输血过程中和输血后患者情况进行记录,6、输血不良反应的处理、报告、记录符合相关规定,7、输血后复查相关化验指标，出院前复查血液传播性疾病,病程记录,检查化验报告单,医嘱单,输血知情同意书,危重患者抢救制度,1、下/停病危/病重医嘱理由在病程记录中予以体现,2、及时签署病危通知书或使用医患沟通记录单进行书面病重告知,3、及时记录病情，增加上级医师查房频次，紧急情况下二线（住院总）查房,4、及时进行危重病例讨论,5、抢救时有上级医师在场主持,6、抢救记录翔实，反映出抢救时的紧张有序,7、抢救过程符合诊疗规范,8、体现抢救中与患者家属的沟通,医嘱单,病程记录,病危通知书,医患沟通记录单,病程记录,抢救记录,查对制度,1、病历记录中注意左、右区别,2病历记录中患者姓名、性别、年龄、住院号前后一致,3、病历记录中患者诊断名称前后一致,4、手术操作记录中反映实施者在手术操作前确认患者的身份、诊断、手术操作部位等重要信息,5、输血/药物不良反映的处理记录中反映对患者及相应血制品/药品相关信息的核对,6、检查化验报告单与医嘱项一致,入院记录,病程记录,手术/操作记录,出院记录,检查化验报告单,医嘱单,二、病历书写都错在哪儿？,共性问题,住院病案首页执行情况不理想,病案内涵质量有待进一步提高,依法执业意识需要进一步加强,电子病历有待进一步规范,病历质量问题,（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名,（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误,（3）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录,（4）手术病人几乎没有术前讨论，没有护理参与,（5）三级医师查房记录千篇一律,（6）输血记录不完善,（7）手术安全核查：没有手术医师签字,（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录,（9）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误,（10）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名,（11）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名,（12）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件,（13）缺出院（死亡）记录,（14）诊断不确切，依据不充分；,（15）病历书写未能在规定时限内完成,（16）各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；,（17）上级医师未及时审签病历；,（18）病历医嘱不规范等等。,（19）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签,（20）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签,病历记录流于形式，记流水账现象,首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍,上级医师查房分析不到位,病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述,重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由,重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改等无记录或不及时记录,病历内涵问题,三、病历质量与医疗纠纷,病历书写引起纠纷的常见原因,1.现病史乱写不真实,A.问病史不认真，不详细,B.同时采问病史多人，将病史张冠李戴,C.或根本不问病史，自己乱编,体格检查记录不确切,A.没有全面的检查,B.重要内容遗漏,C.部位写错,左右不分,上下颠倒,D.内容与实际脱节,不真实通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现.,3.手术和麻醉同意书涂改,A.告知不全面；,B.同意书的条款有涂改。,特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。,4.病历中时间记录错误,A.病程记录时间早于门诊入院的时间,B.病人死亡的时间记录不一致,C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。,电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。,5.核心制度未落实,三级医师查房制度的落实情况,术前小结和术前讨论,病情与护理等级不符,会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。,目前医生都比较能够认真执行核心制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉.,6.病历记录存在重大瑕疵：有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：,1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。,2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。,3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。,4.不注意病历书写的时限。病历书写基本规范对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。,7.其他问题,医疗资料保管不利发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。,违规修改病历,四、如何提高病历质量与内涵,病历质量不高的原因？,医师,工作量大？规范没有掌握？,意识？-法律，观念，责任心,技能？-三基,管理,病案质量管理队伍不健全,管理手段和方法落后,思考与对策,医务科,病历质量控制人员,科室,医师,书写病历是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况；也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神。,要求医师：,时限意识,责任意识,法律意识,质量意识,具体措施（医师）,具体措施（院级）,1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量；,（2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的环节质量；,（3）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制。,建立组织 提高水平,病历质控三级网络,院,级,抓重度缺陷,科,级,抓内涵质量,个 人,抓内涵质量,病案质量管理委员会,质控中心、医务科,科室病案质控小组：,科室正副主任、病案质控员、护士长等组成,每一位医师（质控员）,多角度质控病历,时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签,行为监控：病历书写规范、合理,沟通监控：进行必要和有效的书面沟通,一致性监控：病历内容前后一致,有效性监控：书写者资质合法,运用质量管理工具PDCA,1.各尽其责责,各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。,具体措施（科级）,2.层层把关权,层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的病历出科。,明确科主任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。,3.严格要求利,按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。,对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。,与医师定期考核、职称晋升相挂钩。,总结：,了解病历的作用用处多多，重要无比,病案质量的判别把握重点，提高内涵,病历质量的管理健全组织，更新理念,谢谢大家！,