脑梗死的护理查房-PPT.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑梗死的护理查房,脑梗死疾病护理教学查房,时间：,2017.5.22,地点：急诊科会议室,参加人员：急诊科全体护理人员,【,目的要求,】,能叙述脑梗死的病因与诱因,能正确描述,脑梗死,常见症状及体征,掌握,脑梗死,护理措施及健康教育,掌握功能锻炼的目的和护理要点,【,学习内容,】,1,、病例介绍,2,、,脑梗死,的概念、生理及病理,3,、,脑梗死,的临床表现及处理原则,4,、常见护理诊断及护理措施,5,、相关知识的介绍,护士长：各位同事，下午好。,现在我们要对,23,床患者侯广云,所患疾病的护理进行教学查房，护理教学查房是临床护理教,学很重要的一环，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，,深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的,理论知识，检查临床教学水平和学士临床护理综合能力的掌握,情况；指导责任护士、护士对病人现存健康问题及护理措施的,落实情况，使侯广云早日康复，使我们护士通过查房复习,脑梗死疾病的相关知识，在提高大家对脑梗死病人的认识同时,对本病的护理有一个整体的了解，以便更好的应用于临床服务,患者。,【,病例介绍,】,患者于,5,月,6,日入院,3h,前务农时突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力，伴恶心不适，无呕吐。无视物旋转，无耳鸣，休息后无缓解为求进一步诊治，急诊入我院就诊，门诊予以脑,CT,检查示：,1,、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。,2,、脑退行性改变。测,BP,：,171/116mmhg,，,P,：,92,次,/,分。遂以“,1,、多发性脑梗死,2,、高血压,2,级 很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。,【,既往史,】,既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。,【,治疗过程,】,2017-05-06,患者主诉头晕、恶心不适，给予盐酸异丙嗪,25mg,肌肉注射，给予阿司匹林抗血小板聚集,;,辛伐他丁稳定斑块；营养脑细胞、改善微循环等支持对症治疗。,5,月,6,号 第一天,患者：侯广云，女，7,6,岁。,1.主诉：突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力,3h,余,2.现病史:门诊予以脑,CT,检查示：,1,、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。,2,、脑退行性改变。测,BP,：,171/116mmhg,，,P,：,92,次,/,分。遂以“,1,、多发性脑梗死,2,、高血压,2,级 很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。,3.既往史:既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。,4.入院查体：体温 3,6.3,脉搏,92,次/分 呼吸 19次/分 血压 1,71/116,mmHg，神志清楚，言语不利，急性面容，口角左偏，扶入病房。右侧肢体活动欠佳，被动体位。,5.辅助检查:2017-0,5,-0,6,本院门诊予以脑,CT,检查示：,1,、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。,2,、脑退行性改变。,【诊疗计划】:1、完善相关血常规、凝血象、心电图等检查，知告患者及家属病情；,2、,抗血小板聚集,;,稳定斑块，活血化瘀，清除自由基，营养神经细胞、补液维持水电解质平衡，改善微循环等支持对症治疗。,3,进一步完善相关检查。,5,月,7,号第二天,患者夜间睡眠一般，晨测,8:00,血压：,142/102mmHg.,体温,37.2,摄氏度。心率,90,次每分。呼吸,20,次每分。,20:00,血压：,155/91mmHg.,体温：,36.5,。心率：,82,次,/,分 呼吸：,22,次,/,分。,5,月,8,号 第三天,患者夜间睡眠一般，晨测,8:00,血压：,157/104mmHg.,体温,37,。心率：,90,次,/,分。呼吸：,18,次,/,分。,20:00,血压：,155/91mmHg.,体温：,36.5,。心率：,82,次,/,分 呼吸：,22,次,/,分。,神清，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,左右，右侧上下肢肌力四级，肌张力减弱痛温觉正常。,颅脑,MRI,平扫：,1,、左侧额顶叶腔隙性脑梗死（急性期,-,亚急性期）；双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死（稳定期,-,慢性期）；,2,、脑退行性改变，蛋白质疏松。,3,、副鼻窦炎。,5,月,9,号 第四天,患者夜间睡眠一般，晨测,8:00,血压：,1172/124mmHg.,体温,37,。心率：,89,次,/,分。呼吸：,18,次,/,分。给于患者甘露醇,125ml q12h,应用，降低颅内压，预防脑水肿。,20:00,血压：,157/114mmHg.,体温：,36.5,。心率：,84,次,/,分 呼吸：,22,次,/,分。患者症状较前略好转，继续予以抗血小板聚集，稳定血管内斑块，活血化瘀，营养神经细胞。,【,脑梗死,的定义,】,定义：是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。,脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病。,【,病因病理,】,1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 最常见的病因是动脉硬化，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等。,2.分水岭脑梗死 常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死,。,3.腔隙性脑梗死 腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血管多为直径100400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0.215mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高，约占脑梗死的20%30%。,【,临床表现,】,脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：,【,临床表现,】,(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉,性失语，甚至昏迷。,(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻,痹如饮水呛咳和吞咽困难。,(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无,力、大小便失禁等。,【,临床表现,】,（二）体征,:,脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至13天病情达到高峰。,脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，一般生命体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。,【,处理原则,】,1,、非手术治疗,（一）适应证：,空腹穿孔，污染轻；全身情况好、病情轻；,无出血、幽门梗阻及恶变等。,（二）措施：,禁食、持续胃肠减压；,输液：维持水、电平衡、给予营养支持；,抗生素,制酸药物（,H,受体阻断剂,/,质子拮抗剂）。,治疗,68,小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。,【,处理原则,】,2,、,手术治疗（主要）,单纯穿孔缝合,胃大部切除术：毕罗,式,/,毕罗,式,穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断,选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,【,主要护理诊断,】,疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后,切口疼痛有关。,体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食,水有关。,焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后,有关。,潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎,有关。,低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关,有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有,关,【,护理目标,】,1、病人恐惧减轻或缓解,2、疼痛减轻或缓解,3、营养状况得到改善,4、体液维持平衡,5、并发症得到预防、及时发现与处理,6,、,病人住院期间皮肤完整,【,护理措施,】,（一）缓解疼痛,1,、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。,2,、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。,3对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。,4,、采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。,5,、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠,【,护理措施,】,（二）维持体液平衡,1.,观察病情变化：,严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。,2.,静脉输液：,根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。,3,.,饮食：,暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，第,10-14,天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。,【,护理措施,】,（三）心理护理,1,.,理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识,2,.,鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法,3,.,和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与,支持使其积极配合治疗,【,护理措施,】,（四）预防腹腔内残余脓肿,1.,体位：,全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。,2.,按医嘱应用抗生素，控制感染。,3.,保持腹腔引流管通畅：,妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。,【,护理措施,】,（五）保持呼吸道通畅,1.,遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。,2.,注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。,3.,指导有效咳嗽,鼓励患者进行咳嗽咳痰。,【,护理措施,】,（六）病人住院期间皮肤完整,1,.,协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤,2,.,使用保护措施，如气垫床。,3,.,及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。,4.,遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力,【,护理措施,】,（七）并发症的观察及护理：,1.,术后出血,：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后,仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、,应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大,时，应行手术止血,2.,感染,：术后可能出现腹腔或切口感染。,患者一般术后,3,5,天体温逐渐恢复正常,，,切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。,3.,吻合口梗阻,：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食,后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液,等保守治疗后水肿消失自行缓解。,并发症的观察及护理,4,吻合口瘘或残端破裂：,多发生于,术后,3,天，,出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性,弥漫性腹膜炎症状,5,顷倒综合症：,进甜食,20,秒，出现剑突下不适，,心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，,出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止,发生,【,护理评价,】,1.,病人疼痛症状缓解至消失。,2.,病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。,3.,病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。,4.,潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。,5.,病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。,6.,病人住院期间皮肤完整。,【,健康教育,】1.,告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。,2.,消化道疾病的预防：,少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。,规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化,;,定时定量：要做到每餐食量适度，每日,3,餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。,温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。,【,健康教育,】,细嚼慢咽：,以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。,饮水择时：,最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前,1,小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。,避免刺激：,不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。,3.,定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。,【,胃肠减压护理,】,（,1,）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物,（,2,）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出,，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠,吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医,生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引,起吻合口瘘。,（,3,）保持胃管通畅：维持有效负压。,【,胃肠减压护理,】,（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。,（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。,（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,小 结,胃十二指肠溃疡并穿孔，多发生于胃十二指肠的前壁，穿孔后出现,弥漫性腹膜炎和膈下游离气体,，而合并出血多发生在后壁，表现为,呕血及黑便,，,处理：均需禁食或进流质，补充血容量，应用抗生素，镇静、止血药等，无效时采用手术治疗。,思考题,1,、胃穿孔手术前术后如何护理？,2,、胃十二指肠溃疡疼痛有何特点？,3,、急性胃穿孔常见的并发症有哪些？,4,、半卧位的作用？,5,、胃肠减压的目的及护理要点？,护士长总结,通过此次护理查房，复习了胃穿孔疾病的护理要点。统一了胃穿孔及相关并发症的护理认识及解释了病人所存在的问题。为了防止并发症的发生，责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化做出相应的调整，以促进病人的早日康复。,希望大家都能掌握此次学习的内容，以后更好的应用于临床。,谢谢！,