医学资料妇科腹腔镜.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科腹腔镜,课程要求,掌握妇科腹腔镜检查与治疗的适应症、禁忌症；,熟悉妇科腹腔镜检查与治疗的术前准备、并发症的预防和处理；,了解妇科腹腔镜检查与治疗的操作过程及镜下所见。,腹腔镜发展史,1901年Georg Kelling报告了在狗腹腔注气后,用膀胱镜检查其内脏。,同年，俄国妇科医生在额镜的照明下，切开阴道后穹窿，用膀胱镜诊视了一位妇女的腹腔。,20世纪70年代腹腔镜在欧洲、北美发展很快，主要是冷光源、玻璃纤维内镜的发明。,德国Semm发明人工气腹监护装置-自动气腹机的问世。,1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会。,1984年在美国已先后开了13次腹腔镜会议，51个国家参加共有会员4000多人。,20世纪80年代Semm创造了许多更新的手术器械、设备及新的技术。,1988年Reich作了第一例腹腔镜下全子宫切除术，这是妇科腹腔镜手术的重要里程碑。,20世纪80年代末，妇科手术范围已扩大。,目前欧美一些内镜技术先进的医院70%的妇科剖腹手术已被腹腔镜手术所替代。,国内妇科腹腔镜手术的发展和现状,20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜。,1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展。,20世纪90年代前以诊断为主。,20世纪90年代后进入镜下手术阶段。,近年来我国开展腹腔镜手术的医院多数达到2级水平，能娴熟地完成3级手术的不多，鲜有完成4级手术的报道。目前还有越来越多的医院在准备开展或处于刚刚起步的阶段。,腹腔镜手术的局限性和潜在的风险,腹腔镜手术应用范围较开放性手术窄,腹腔镜手术有一定比例的中转开腹手术率,经验不足时并发症发生率较高,腹腔镜技术推广的关健问题,规范腹腔镜操作,腹腔镜手术医生必须有剖腹手术的经验，是本专业的主治医生，至少有3年主治医生的资格要熟练掌握诊断性腹腔镜手术的技术后，才进行腹腔镜治疗手术的操作。镜下手术的第一步是明确诊断，这就要有丰富的临床经验。第二步要充分估计能否镜下完成手术，尽量避免因手术难度太大而中转开腹手术。,腹腔镜技术推广的关健问题,设立建全的手术医生培训制度,即使是本专业有经验的医生，也要经过系统的培训。对腹腔镜的设备、器材、各种配件要了解并学会使用熟悉腹腔镜手术的操作常规，在做腹腔镜下缝合、打结等手术操作之前，做足术前的训练工作，首先在训练器上练习。操作准确、熟练，要具备双手灵巧操作的技术后，再上台手术，由易到难。,腹腔镜手术的特点,1、手术创作小，腹腔不被打开，脏器不暴露在空气中，借助摄像系统，手术也暴露更加清楚，手术操作对正常器官的损伤极小。,2、病人痛苦小、恢复快，术后切口疼痛轻微，24-48小时病人即可下床活动和进食，切口感染等并发症很少，切口不需拆线，一般术后5-7天就可以正常生活或工作。,腹腔镜手术的特点,3、住院时间短，2-4天即可出院。,4、节省费用，因住院时间短，用药量少，医疗费用明显降低。,5、腹壁上的切口疤痕不明显，不影响美观。,6、由于对腹腔内脏器干扰小，术后肠粘连等并发症少。,腹腔镜手术的设备和器械,光源、传导系统及内窥镜,光源,常用冷光源有卤素灯、金属卤素灯、金属弧光灯和氙灯，目前亮度最大的是氙灯冷光源。其色温度接近自然光，灯泡寿命长（500小时）以上,光源、传导系统及内窥镜,传导系统,多用导光纤维束。光源发出的光线通过极细的石英玻璃纤维束传导，外包折射率极低的石英光学隔离层，组成软的纤维光缆，进入光缆的光线很强，照明度极高。由于有清晰度非常高的隔热玻璃在光源和这束无须调节的光缆之间，光线就不会含“热”的成份，因光吸收损失量是最少的，所以光线不影响内部组织颜色的正确反射。,充气装置,充气机,充气导管,气腹针,电手术器械,单极电凝,高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。,电手术器械,双极电凝,高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过2个电极之间很小的面积循环,电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减小.,电手术器械,内凝器,人与电流无直接接触.通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到90120范围之内,再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全。但作用浅，凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较差。,冲洗器,是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功能。,各种手术器械,气腹针,穿剌针,转换器,举宫器,各种剪刀,分离钳,抓钳,持针器,碎块器,打结器,1 气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。2 摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。3 冷光源系统：4 高频电刀：5 腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。,充气机,附件,腹腔镜的术前准备及术后处理,术前准备,心理准备,必须向患者及家属交待：,1,.手术治疗的目的,2.腹腔镜与开腹手术相比的优越性,3.可能发生的并发症,4.有中转开腹手术的可能性,如病人心理状态不佳,对腹腔镜手术顾虑重重,千万不要勉强安排手术.,术前准备,术前检验项目,1.血尿常规,2.血糖,肝、肾功能,3.胸透及心电图,4.肝炎系列,5.艾滋病相关检测,6.超声检查及CT乃至MRI检查,术前准备,术前准备,1.,备皮的范围,2.饮食,3.肠道准备,4.阴道准备,5.术前排空膀胱,6.术前有失血贫血者,应有配血准备,术后处理饮食,大小便,注意生命体征变化 血压 脉搏 呼吸 体温等,术后伤口处理,术后抗感染治疗,病检结果,术后身体恢复,腹腔镜的适应证和禁忌证,腹腔镜检查的适应证,各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断,开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断,原因不明的少量腹腔内出血的检查,原因不明的少量腹水的检查,原发不孕、继发不孕或不育的检查,异位妊娠的鉴别和确诊,内生殖器畸形的诊断,子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效,内分泌疾病的诊断,盆腔恶性肿瘤2次探查的疗效估价,子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,寻找或取出异位的宫内节育器或其他异物,绝育后复孕手术前的评估,腹腔镜手术的适应证,类：,1囊肿的细针穿剌,2.活组织检查,3.局部注药,4.轻度盆腔粘连分离,5.期子宫内膜异位症的治疗,6.黄体破裂的局部止血及腹腔清理,腹腔镜手术的适应证,类:,1.,输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚胎术,2.卵巢囊肿剔出术,3.输卵管或卵巢良性肿瘤切除术,4.附件切除术,5.腹腔镜的输卵管绝育术,6.中重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离,7.子宫穿孔的创口修补术,8.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术,9.子宫复位手术,10.辅助生殖技术如配子输卵管内移植,11.子宫内膜异位症期的治疗,腹腔镜手术的适应证,类:,1.,较大壁间肌瘤或腺肌瘤的挖出术(肌瘤直径5cm),2.子宫次全切除术及子宫全切除术。腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术,腹腔镜手术的适应证,类：,盆腔淋巴清扫术。盆腔恶性肿瘤是否腹腔镜下手术目前仍有争议,腹腔镜检查的禁忌证,有严重的心血管疾病、肺功能不全。各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。,脐疝、隔疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。,腹部肿块大于4个月妊娠或中晚期妊娠者。,凝血功能障碍、血液病等。,既往有腹部手术史，有广泛腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。,局限性腹膜炎。,年龄大于70岁妇女。,后三项为相对禁忌证。,腹腔镜手术的禁忌证,同腹腔镜检查的禁忌证,无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重，子宫增大为腺肌瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。,异位妊娠有休克，且包块大于5cm。间质或阔韧带内妊娠，粘连严重者。,肌瘤数多于3个，单个直径大于8cm，作为子宫肌瘤剔除术禁忌证。,腹腔镜的基本操作步骤,腹腔镜的基本操作步骤,体位,开始为平卧位，气腹形成后转为头低臀高截石位，病人臀部须移至手术床缘，使用子宫操纵器时才可以最大限度地摆动子宫，充分暴露盆底。2个肩托起固定作用。,腹腔镜的基本操作步骤,外生殖器的准备和腹部的准备,外阴准备完毕后，手术医生应按腹部手术常规准备整个腹部,腹腔镜的基本操作步骤,腹壁穿剌,脐下横行切开皮肤约7-8mm，气腹针垂直进入，有两次突破感说明进入腹腔，再进行水试验，液体能顺利进入，说明已进入腹腔，再形成气腹。-套管针穿剌腹壁。,腹腔镜的基本操作步骤,腹腔探查,垂直放入腹腔镜后，慢慢旋转360度，可将腹腔内全景历历在目,。,腹腔镜的基本操作步骤,电凝电切,1.,单极电凝电切:,用于出血的凝固和组织的切割,对小的出血和渗血效果较好,但不宜使用过长时间,操作中尽量远离正常的脏器,尤其是肠管、输尿管和膀胱。,腹腔镜的基本操作步骤,电凝电切,2.,双极电凝:,优点是安全性大,电流只是在电凝钳的双极流动,电凝的范围只是需要破坏的组织,对其他正常脏器的损伤大大减少,且止血效果也会增加.,腹腔镜的基本操作步骤,施夹法,钛夹,可吸收血管夹,腹腔镜的基本操作步骤,内凝,点状内凝器,锷鱼嘴状内凝钳,内凝刀,腹腔镜的基本操作步骤,套扎,用常用的手术缝线在腔外打好滑结再送入腹腔内套扎.,腹腔镜手术的操作步骤,镜下缝合,1.,腹腔内打结:把转换器插入套管鞘,通过转换套管将带线的针送入腹腔,与开腹手术一样缝合打结。,2.腹腔外打结:将针送入腹腔的方法同腹腔内打结,但是线尾留在腹腔外,在腹腔外将结打好后再用推进器将线结推入腹腔。,腹腔镜手术的操作步骤,激光,超声刀,腹腔镜手术的操作步骤,组织的取出,1,.卵巢囊肿、巧克力囊肿可将液体吸出，囊壁从10mm套管中取出。,2.较硬的组织如子宫,肌瘤等,可用专门的组织切割器将其取出。,3.易污染腹腔的组织,如畸胎瘤,可将其装于塑料袋中再取出。,腹腔镜的并发症,腹腔镜并发症发生的有关因素,易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜血管、腹膜后大血管,易引起损伤的器械：,气针、Trocar、分离钳、剪刀、金属夹以及电手术器械,手术技术,腹腔镜并发症的种类以及有关因素-穿刺气腹并发症,发生率：占总并发症50%（文献）,与气针及第一Trocar,“,盲穿,”有关,损伤类型：机械损伤,主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管,腹部手术史者，损伤的机会增加,气腹皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓,与穿刺有关的并发症,损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、腹壁血管,气针及第一Trocar盲插引起的并发症占所有并发症的1/2,过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，增加损伤的机会,血管损伤,占腹腔镜损伤的1/3,主要由气针及Trocar穿刺引起,易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器血管,大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡,腹壁血管损伤,包括腹壁浅动脉，腹壁上下血管,髂外动脉通过股管腹壁，腹壁下动脉,预防：第二、三Trocar 穿刺时避开血管，应,用特殊Trocar,治疗：,缝合,气囊压迫,电凝,腹膜后血管损伤,腹主动脉、腔静脉、髂血管,平卧：腹主动脉下段可位于脐上下2-3cm，头低脚高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离缩短,预防,：脐部切口应提起皮肤，气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部,其他血管的损伤,包括大网膜、肠系膜、卵管系膜等,处理：电凝或缝合，严重时开腹止血,预防：掌握穿刺技术,分离粘连前应注意电凝血管,手术结束前检查腹腔内有无腹膜,后血管损伤出血,气腹并发症（1）,皮下气肿,、气胸及气栓，气栓少见但危险,血管内直接充气气栓PCO2,PO2 冠脉、内脏及脑血管栓塞,抢救措施：停止充气、输液、吸氧，中心静脉插管抽气,预防：气针进入腹腔才充气，形成气腹时充气速度不宜过快,气腹并发症（2）,腹膜外充气，Trocar切口大，进出腹壁次数多皮下气肿纵隔气肿,横膈裂孔气胸,表现：呼酸，PCO2,O2饱和度，气道内压力升高；严重呼吸循环障碍,处理：停止手术，局部排气，加强机械性通气,腹腔镜并发症的种类以及有关因素-术中并发症,与手术的复杂程度有关,并发症种类主要为出血及器官损伤,出血部位：子宫及附件血管,器官损伤：主要为膀胱、输尿管，其次为肠道,损伤类型：机械损伤、电损伤,胃肠道并发症（1）,发生率：0.1-0.3%,损伤类型：机械损伤，热损伤,高危因素：腹部手术史、胃肠胀气、腹腔粘连、穿刺技术差,机械损伤多于术中发现，而热损伤多于术后数天内发现,胃肠道并发症（2）,表现：术中：见胃肠液；术后：腹膜炎表现,胃：损伤小，保守治疗；损伤大：手术,小肠：通常无菌。非贯通伤，可保守治疗；贯通伤或肠系膜内活跃出血、大血肿，手术,大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。有菌，腹腔内污染较重。小损伤，可一期缝合；损伤较大，肠切除或肠造瘘,泌尿系统损伤-膀胱损伤,泌尿系统损伤发生率：0.1-0.2%,膀胱损伤高危因素,：术中膀胱未排空，膀胱正常解剖发生变化如C.S，身材矮小或儿童,诊断：术中：直视、美兰实验。术后：尿少、血尿、耻骨上涨痛/发热应怀疑，必要时行膀胱造影,治疗：浆膜或小损伤，可保守治疗；损伤较大，腹腔镜或开腹修补,预防：保持尿管通畅，掌握穿刺技术，分离膀胱腹膜反折紧贴宫颈进行,泌尿系统损伤-输尿管损伤,多于术后1周出现症状,表现：发热、腹膜炎、腰痛,易损伤的部位,：骨盆入口，侧盆壁、子宫动脉下方，进入宫骶韧带处、膀胱入口,损伤的有关因素：处理漏斗骨盆韧带及子宫血管，电烧EM病灶，宫骶韧带止血/分离盆腔粘连时,治疗原则：根据部位及范围，采取输尿管内置Double-J，输尿管膀胱吻合术，输尿管-输尿管吻合术,预防：熟悉输尿管解剖，使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时，应注意输尿管的走行,腹腔镜并发症的种类以及有关因素-术后并发症,与手术范围及手术时间有关,腹腔内出血，与术中血管处理的方式有关,肠道并发症：电损伤为主要原因，通常于术后数天出现,上肢神经麻痹，与手术时间长，上肢受压或过度外展有关,术后发热，与创面大有关，应除外感染,神经损伤-臂丛神经,臂丛神经损伤主要由于头低足高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起,预防措施,：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，尽量缩短手术时间,多为自限性,切口疝,较少见，由腹壁筋膜缺损引起,预防：脐部穿刺,Z,进入，10mm的腹壁切口应缝合筋膜,并发症的预防-体位,使用有柔软衬垫的肩托,上肢不能过度外展,避免肢体受压,保持尿管通畅,并发症的预防-气腹形成,掌握穿刺技术,形成气腹时充气速度不宜过快,腹腔内压力不宜过高，以不超过15mmHg为宜,并发症的预防-Trocar 插入,掌握Trocar插入的方向及深度,辅助Trocar 插入时应在腹腔镜的监视下进行，并避开腹壁血管,耻骨上Trocar 应在耻上3cm,并注意膀胱底位置,并发症的预防-手术中,使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官,手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作,以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管,以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开,侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输尿管的走行,并发症的预防-手术后,困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血,术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能,术后发热要除外感染的可能,预防和减少并发症,加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术组,掌握手术的适应症及禁忌症,术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好,手术者应目不离镜，操作应细致准确,作好处理各种并发症及随时开腹的准备,